Axillärer Ansatz zur Schulter

– Indikationen:
– am häufigsten für anteriore Schulterrekonstruktionen verwendet

– Positionierung:
– Strandkorb mit vollem Zugang zum hinteren Aspekt der Schulter;
– Halten der Schulter in Beugung, entspannt die Schulter & Erleichterung der Exposition;
– Betrachten Sie den Mconnel-Schulterpositionierer;
– Referenzen:
– Vorbeugung von Verletzungen des Plexus brachialis infolge einer Fehlstellung des Patienten während der Operation.
– Einschnitt:
– Die Inzision ist mit einer Nadel in der hauptaxillären Hautfalte markiert, wobei der Arm adduziert ist;
– abhängig von der Größe des Patienten verläuft die Inzision in Richtung Coracoid process;
– Die Hautinzision beginnt in der Achselhöhle und ist zentriert über Pectoralis major Sehne;

– wenn ein größerer Einschnitt erforderlich ist, verlängern Sie ihn in Richtung Coracoid;
– Die Haut muss mobilisiert werden, indem eine Schicht SubQ-Gewebe mit voller Dicke über der Faszie untergraben wird;
– Identifizieren Sie das Coracoid, das als Orientierungspunkt für den Plexus brachialis (medial liegend) und die Vena cephalica
(minderwertig liegend) dient);

– Delto-pectorales Intervall:
– Haut und Unterhautgewebe werden bis zur Höhe des Processus coracoideus untergraben;
– Vena cephalica: markiert die Stelle des deltopectoralen Intervalls;
– Die Vena cephalica verläuft auf dem Weg zur Vena subclavia überlegen über dem Coracoid;
– Wenn die Vena cephalica nicht sichtbar ist, suchen Sie nach einem Fettstreifen, der die Vene überlagern kann;
– in den meisten Fällen wird die Vene seitlich (entlang des Deltamuskels) zurückgezogen, da sie normalerweise stärker am Deltamuskel haftet (wobei die venöse Drainage des Deltamuskels erhalten bleibt) und weil der Deltamuskelast der Thorakoakromialarterie
parallel und lateral zur Vena cephalica liegt und den Deltamuskel mit Blut versorgt;
– Der einfachste Weg, das deltopektorale Intervall zu entwickeln, besteht darin, nur medial zur Vena cephalica nach unten zu sezieren;
– Vermeiden Sie die Versuchung, das Intervall zwischen den oberflächlichen Muskelfasern zu definieren;
– Oft liegt das wahre Intervall lateraler als erwartet;
– deltopektorales Intervall kann bis zum Schlüsselbein entwickelt werden, aber in den meisten Fällen ist es nicht erforderlich, den Deltamuskel vom Schlüsselbein zu lösen;
– im oberen 1/3 des deltopektoralen Intervalls, Ast der Thorakoakromialarterie & lateraler Brustnerv Dieses Bündel ist kauterisiert und durchtrennt;
– Subdeltoid- und Subpektoralräume:
– Diese Räume müssen durch stumpfe Schläge entwickelt werden; – manchmal ist der mediale Rand des Deltamuskels von Clavi-Pectoral-Faszie bedeckt, in diesem Fall sollte es scharf durchtrennt werden, um den Eintritt in den Subdeltamuskelraum zu ermöglichen;
– im oberen 1/3 des deltopektoralen Intervalls, Zweig der Thorakoakromialarterie & lateraler Brustnerv Dieses Bündel ist kauterisiert und durchtrennt;
– An dieser Stelle kann unter jedem Muskel eine Selbstretraktion durchgeführt werden;
– >- extensile Maßnahmen:
– Im Allgemeinen wird die deltopektorale Rille distal geöffnet, bis das Einsetzen der Pectoralis erreicht ist;
– Deltamuskel:
– anterior 1/3 des Deltamuskels kann für eine weitere posterolaterale Exposition erhöht werden;
– gelegentlich kann ein kleiner Teil des Deltamuskels von der Klavikula seziert werden, so dass der Muskellappen lateraler reflektiert werden kann;
– Pectoralis-Muskel:
– Schneiden Sie den Cephalad 1-3 cm der Pectoralis major-Sehne ein, um eine bessere Belichtung des unteren Teils der Subscapularis-Sehne zu erreichen
(und besserer Schutz des Nervus axillaris);
– Durch Lösen der oberen 1-2 cm des Pectoralis wird auch die untere Kapsel besser sichtbar & Nervus axillaris, der knapp unterhalb der Kapsel verläuft;
– Wenn die Schulter eine schwere Innenrotationskontraktur aufweist, sollten Sie die Freisetzung der gesamten Sehne in Betracht ziehen;
– Beachten Sie, dass die verbleibenden Innenrotatoren intakt sind (Latissimus, Teres major und subscapularis);
– Verwenden Sie den langen Kopf des Bizeps, um das Einführen der pectoralis (Platzierung des Arms in Abduktion und Innenrotation kann auch bei der Exposition helfen);
– Der lange Kopf des Bizeps tritt an einer Stelle direkt über der Insertion des Pectoralis aus der Bizipitalrille aus und kann verletzt werden, wenn die
Pectoralis-Insertion teilweise eingeschnitten ist;

– Clavipectorale Faszieninzision:
– Sobald das deltopectorale Intervall vollständig entwickelt ist, wird die clavipectorale Faszie freigelegt (die lateral zu den coracoidalen Muskeln am deutlichsten ist);
– clavipectorale Faszie wird differenziert von den tieferen Geweben, weil es sich nicht mit innerer und äußerer Rotation bewegt;
– Spitze des Coracoids und der verbundenen Sehne (kurzer Kopf des Bizeps und des Coraco-Brachialis) wird identifiziert;
– Die Faszie clavipectoralis wird dann vertikal seitlich der verbundenen Sehne bis zum Ligamentum coracoacromialis geteilt, wodurch die Subscapularis-Sehne freigelegt wird & geringere Tuberositas.
– proximal ist die Faszie an einem Punkt direkt lateral zum Coracoid geteilt;
– Die Inzision wird distal bis zur Höhe des vorderen Zirkumflexes durchgeführt;
– diese Gefäße markieren die Höhe der Subscapularis-Sehne;
– Identifizierung von muskulokutanen:
-musculocutaneous nerven können in der regel palpiert werden auf tiefe oberfläche von coracobrachialis;
-nerven tritt posterior von coracobrachialis über 5 cm distal zu coracoid spitze aber kann so nah wie 1 zu 2 cm;
-rückzug:
-oft eine “Charnley typ” von selbst halte retractor ist eingesetzt unter die deltamuskel medial und die coracobrachialis lateral;
– akromialband:
– Bei Patienten mit traumatischer Arthritis oder DJD können die Schultern angespannt sein und daher kann das Band teilweise eingeschnitten werden, um den oberen Teil des Subscapularis besser freizulegen
;
– bei Patienten mit rheumatoider Arthritis oder Manschettenrissarthropathie kann die Exzision des CA-Bandes die Schulterendoprothetik destabilisieren;

– Pectoralis Sehne:
– In einigen Fällen ist es notwendig, die oberen 1-2 cm der Pectoralis major Sehne zu lösen, um die Kapsel besser sichtbar zu machen;
– Dies ermöglicht eine bessere Visualisierung der unteren Kapsel & Axillarnerv, der knapp unterhalb der Kapsel verläuft;

– Subdeltoidaler Raum:
– tiefe Oberfläche des Deltamuskels anheben (Bursa Subdeltamuskel);
– seitlich tritt dies in die Bursa subakromialis ein;
– die Bizepssehne sollte jetzt freigelegt sein (Arm innen drehen);
– Manchmal ist die mediale Kante des Deltamuskels von Clavi-Pectoral-Faszie bedeckt, in diesem Fall sollte sie scharf durchtrennt werden, um den Eintritt in den Subdeltamuskelraum zu ermöglichen;

– Verbundene Sehne:
– Sobald das deltopektorale Intervall vollständig entwickelt ist, wird die Clavipectoral-Faszie freigelegt (die am stärksten seitlich des Deltamuskels sichtbar ist); – Spitze des Coracoids und der verbundenen Sehne (kurzer Kopf von Bizeps und Coraco-Brachialis) wird identifiziert (die Faszienkante ist oft lateraler als oft angenommen);
– Die laterale Kante der clavipectoralen Faszie wird von den tieferen Geweben unterschieden, da sie sich nicht mit innerer und äußerer Rotation bewegt;
– Die clavipectorale Faszie wird dann vertikal nur lateral zur verbundenen Sehne geteilt, bis zum Ligamentum coracoacromialis, wobei sehne & geringere Tuberositas.

– Tiefes Zurückziehen:
– Identifizieren Sie die Coraco-Acromial- und Coraco-Humeral-Bänder;
– Das Coraco-Humeral-Band wird am besten mit dem Arm in Außenrotation identifiziert, wenn das Band auf die Tuberositas übergeht;
– Das CA-Band kann gelöst werden, aber viele Chirurgen bewahren das Coracohumeral-Band auf, so dass es als überlegener Anker für die vertikale Kapselverschiebung dienen kann;
– Vor der Platzierung von Retraktoren ist es notwendig, den muskulokutanen welches normalerweise nur medial zur verbundenen Sehne und zum Muskel liegt;
– in dem Bericht von EG McFarland et al. untersuchten die Autoren die Beziehung des Plexus brachialis zum Glenoid und zum Musculus subscapularis und bewerteten die Nähe von Retraktoren, die bei chirurgischen Eingriffen an der vorderen Schulter zum Plexus brachialis verwendet wurden;
– 8 frisch gefrorene Leichenschultern wurden durch einen deltopektoralen Ansatz freigelegt;
– Der Musculus subscapularis wurde in der Mitte gespalten und seziert, um die darunter liegende Kapsel freizulegen;
– Die Kapsel split in der Mittellinie, und ein Steinmann-Stift wurde unter direkter Visualisierung im Äquator des Glenoidrandes platziert;
– Plexus brachialis und Arteria axillaris befanden sich innerhalb von 2 cm vom Glenoidrand, wobei der Plexus brachialis in einigen Fällen bis zu 5 mm betrug;
– Es gab keine statistisch signifikante Änderung des Abstands vom Glenoidrand zum N. musculocutaneus,
Arteria axillaris, medialer Rückenmark oder posteriorer Rückenmark mit dem Arm in verschiedenen Abduktionsgraden;
– Retraktoren, die oberflächlich neben dem M. subscapularis platziert oder entlang des Schulterblatthalses kontakt mit dem Plexus brachialis in allen getesteten Positionen herstellen;
– ref: Die anatomische Beziehung des Plexus Brachialis und der A. Axillaris zum Glenoid Auswirkungen auf die vordere Schulterchirurgie

– als nächstes werden die Balfour Charnley Retraktoren eingesetzt;
– Klingen werden tief in den Deltamuskel und die verbundene Sehne gelegt;
– Die innere Extremität des Balfour sollte nur kaudal zur Korakoidspitze sein;
– überlegene Belichtung, wenn mit einem Chandler-Spaten in den subakromialen Raum erleichtert;
– Alternativ erwägen Sie die Verwendung des Mallon-Retraktors:

– Subscapularis Bursa:
– die Bursa subscapularis wird von der Sehne subscapularis seziert, um eine Beschädigung des darunter liegenden vorderen Humeruszirkumflexes zu vermeiden
Arterioder seine Äste;

– Identifizierung des N. musculocutaneus
– Identifizierung des N. axillaris
– Durchtrennung des N. Subscapularis

– Caspsuläre Durchtrennung:
-externe rotation der humerus bietet besser kapsel exposition und entspannt die nerven;
– Einen stumpfen Retraktor minderwertig einsetzen, um den N. axillaris zu schützen, zwei einpolige Hauthaken einsetzen, um die Kapsel nach oben zu heben, und
unter Spannung setzen;
– die Kapsel an einem Punkt in der Mitte zwischen dem Trochanter minor und dem Rand des Glenoids vertikal durchtrennen;
– Tragen Sie diesen vertikalen Kapselschnitt nach oben in das Rotatorenintervall, wodurch der Kapselschnitt in einen T
(da das Rotatorintervall in horizontaler Richtung liegt);
– am Ende des Falles werden die Kapsellappen der oberen und unteren Kapsel geschlossen (und verkürzt), um
die untere Kapsel in eine überlegene Richtung zu verschieben;
– Der vertikale Teil der Inzision ist anatomisch geschlossen (so dass kein Verlust der Außenrotation auftritt)