Behandeln wir zu viel Bluthochdruck?
In diesem Monat veröffentlichte die medizinische Zeitschrift JAMA Internal Medicine einen Meinungsartikel, der sicher einige Kämpfe auslösen wird. Darin argumentiert Iona Heath, eine pensionierte, angesehene Allgemeinärztin in Großbritannien, dass wir leichten Bluthochdruck übermäßig behandeln. Um ihre Argumente zu verstehen, müssen wir uns ein wenig mit dem befassen, was wir wissen.
Hypertonie (Bluthochdruck) betrifft etwa ein Drittel der amerikanischen Erwachsenen. Die meisten Amerikaner, die Herzinfarkte, Schlaganfälle oder Herzinsuffizienz haben, haben Bluthochdruck. Es wird geschätzt, dass Bluthochdruck trägt zu mehr als einem Drittel einer Million Todesfälle jährlich in den USA ist es auch unter-behandelt, mit weniger als die Hälfte der hypertensiven Patienten, die Ihren Zustand unter Kontrolle.
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Aber es ist komplexer als das. Wir unterteilen die Behandlung des Blutdrucks in Primärprävention und Sekundärprävention. Sekundärprävention ist einfach: Sobald Sie ein Problem mit Bluthochdruck wie Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten, zeigen die Statistiken deutlich, dass eine strenge Kontrolle des Blutdrucks ein anderes Ereignis verhindert. Jeder, der anders argumentiert, ist meiner Meinung nach verrückt.
Primärprävention ist etwas trüber und das Thema von Dr. Heaths Artikel. Die Idee ist, dass durch die Behandlung von Bluthochdruck vor dem Herzinfarkt (oder Schlaganfall oder Nierenversagen, etc.) wir können verhindern, dass dies überhaupt geschieht. Es gibt wenig Debatte darüber, aber im Laufe der Jahre gab es heftige Diskussionen darüber, welche Blutdruckwerte zu behandeln sind. In den USA verlassen wir uns oft auf die Joint National Commission, ein Expertengremium, das die Daten alle paar Jahre überprüft und Empfehlungen abgibt.
Die aktuellen Empfehlungen basieren auf jahrzehntelangen Erkenntnissen, die zeigen, dass sich das Risiko für Herzerkrankungen mit jedem Anstieg des systolischen Blutdrucks um 20 mmHg verdoppelt (die oberste Zahl). Bei Menschen, die keine anderen Risikofaktoren für Herzerkrankungen haben, ist es das Ziel, den Blutdruck unter 140/90 zu halten.
Heath argumentiert, dass dies zu aggressiv ist und dass wir Menschen, deren BPs im Bereich von 140-160 / 90s liegen, überbehandeln. Sie stützt ihre Meinung auf eine kürzlich von der Cochrane Collaboration veröffentlichte Übersicht, eine evidenzbasierte Medizingruppe, die solche Dinge im Auge behält. Die Überprüfung umfasste Daten aus vier Studien (sie verwenden ziemlich strenge Auswahlkriterien).
Die Schlussfolgerungen von Cochrane waren ziemlich klar: Wenn Daten aus den vier Studien analysiert wurden, verhinderte die Behandlung von leichter Hypertonie wichtige Ergebnisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall nicht, verursachte jedoch Nebenwirkungen.
Auf welcher Ebene Bluthochdruck zu behandeln ist, ist eine äußerst wichtige Frage, da sie Auswirkungen auf die Gesundheit der Nation hat. Wie ich oben sagte, sprechen wir über Menschen, die noch keine anderen Herzrisiken haben, und wir sprechen darüber, ob sie sich einer Langzeitbehandlung unterziehen sollen oder nicht. Wir sprechen auch über Patienten, die nicht in der Lage waren, ihren Druck durch richtige Ernährung und Bewegung zu senken (was leider eine ganze Menge Leute sind).
Welche Beweise gibt es also für die Behandlung sogenannter Menschen mit geringem Risiko und leichtem Bluthochdruck?
Die Weltgesundheitsorganisation und das JNC empfehlen beide einen aggressiven Ansatz zur Behandlung von Bluthochdruck, auch bei sogenannten Patienten mit geringem Risiko. Sie tun dies aus einer Vielzahl von Gründen, einschließlich einiger ziemlich überzeugender Daten. Herz- und Nierenrisiko steigt mit dem Blutdruck: Es gibt kein “sicheres” Niveau von Bluthochdruck. Bei Patienten mit anderen Risiken ist der Nutzen klar, aber was ist mit Patienten mit geringem Risiko? Angesichts der Tatsache, dass viele, wenn nicht alle von ihnen mit dem Alter fortschreiten und dass Herz- und Nierenschäden kumulativ sind, scheint es unklug zu warten, bis sie entweder sehr hoch werden oder eine Komplikation ihrer Hypertonie entwickeln.
Es ist nicht so, dass die Beweise schlüssig sind; Der Cochrane—Bericht erinnert uns daran, dass es Gefahren und Kosten geben kann, diejenigen mit dem geringsten Risiko zu behandeln – was statistisch gesehen fast eine Tautologie ist. Natürlich zeigen diejenigen mit weniger Risiko weniger unmittelbaren Nutzen. Die eigentliche Frage, die aus ethischen Gründen schwer zu untersuchen ist, ist, wie sehr wir unseren leicht hypertensiven Patienten helfen, indem wir ihre Zahl senken.
Ein Cochrane-Bericht, der vier Studien kombiniert, wird die Art und Weise, wie die meisten von uns Medizin praktizieren, nicht ändern. Angesichts der durch Bluthochdruck verursachten Krankheitslast sollte sich keiner von uns beeilen, seine Behandlungsschwellen anzuheben. Während Dr. Heath einige interessante Punkte aufwirft, sollte ihre Forderung nach einer signifikanten Anhebung der Behandlungsschwelle (auf 160/100) verworfen werden, bis stärkere Beweise ihre Ideen unterstützen.
