CAVH in der Kampfumgebung: Ein Fallbericht und Lehren aus Südafghanistan

Zusammenfassung

EINLEITUNG

Akute Nierenschädigung ist eine genau definierte Komorbidität nach traumatischen Verletzungen sowohl im zivilen als auch im militärischen Umfeld. Die zusätzliche Mortalität im Zusammenhang mit Nierenversagen wurde auf 84% ohne moderne Behandlung geschätzt.1 Obwohl die Nierenersatztherapie seit dem Koreakonflikt in der US-Militärmedizin verfügbar ist,2 sind die jüngsten militärischen Erfahrungen mit der Kampfnierenersatztherapie rückläufig.3 Nierenversagen durch kampfbedingte Traumata bleibt relativ selten, aber immer noch potenziell tödlich.

Moderne Konflikte im Irak und in Afghanistan haben sich in erster Linie auf die Stabilisierung vor Ort und die schnelle medizinische Evakuierung von Opfern konzentriert, anstatt dedizierte militärische Vermögenswerte in die Vorwärtsumgebung zu bringen.1,4 Funktionell gibt es vier Versorgungsebenen im gesamten medizinischen Evakuierungskontinuum für Opfer, beginnend mit der kampfmedizinischen / Ersthelfer-Hilfe auf der Ebene der Rolle 1. Das Hauptziel auf dieser Ebene sind lebensrettende Interventionen: Kontrolle der Blutung, Atemwegs- und Atemschutz sowie grundlegende Wiederbelebung vor dem beschleunigten Transfer. Die Rolle 2 Ebene besteht aus chirurgischen Vermögenswerten auf Schadensbegrenzung Chirurgie konzentriert, ohne die Fähigkeit, Patienten zu halten. Die sofortige Übertragung auf die Rolle 3-Ebene ermöglicht weitere chirurgische und subspezielle Eingriffe sowie eine kurzfristige Intensivpflege. Die Patientenbewegung von dieser Ebene erfolgt über den Lufttransport auf der Intensivstation, typischerweise zur Pflegestufe 4 in Landstuhl, Deutschland, oder den kontinentalen USA, wo eine umfassende Bewertung, definitive und Langzeitpflege durchgeführt werden kann. Die Dialyse ist in erster Linie nur in den Einrichtungen der Stufe 4 verfügbar, obwohl eine Einrichtung der Stufe 3, das Craig Joint Theater Hospital in Bagram, Afghanistan, derzeit über die Fähigkeit zur kurzfristigen kontinuierlichen Nierenersatztherapie verfügt.

Dieses Versorgungssystem hat die niedrigste Kampfsterblichkeit in der Geschichte für US- und Koalitionsopfer zur Verfügung gestellt. Dieses System steht jedoch nicht für lokale Zivilisten oder Partner des Gastlandes zur Verfügung, die ebenfalls Opfer erleiden können. Mit rückläufigen Opfern von US- und Koalitionsmitgliedern hat sich eine fortschreitende Verlagerung in Richtung medizinischer Behandlung von Opfern der Gastnation vollzogen. Da die Opfer des Gastlandes das oben beschriebene medizinische Evakuierungssystem nicht nutzen können, müssen sich die medizinischen Vermögenswerte der USA häufig auf die Ressourcen des Gastlandes verlassen, um Patienten zur Verfügung zu stellen. Obwohl es in Afghanistan einige Möglichkeiten für Nierenversagen und Dialyse gibt, einschließlich der neuen Möglichkeit der Nierentransplantation, sind diese Vermögenswerte selten und stehen der Mehrheit der Bevölkerung nicht zur Verfügung.5

In der Literatur gibt es mehrere Berichte darüber, dass sowohl die Peritoneal- als auch die Hämodialyse in der Vorwärtseinstellung für Partner des Gastlandes sowie für Zivilisten für eine Vielzahl von Indikationen eingesetzt werden.6,7 Hier berichten wir über einen Fall eines Kampfpolytraumas, das durch eine akute Nierenschädigung kompliziert ist, mit der Verwendung einer kontinuierlichen arteriovenösen Hämofiltration (CAVH) in der Rolle 3, um die Urämie erfolgreich zu beseitigen und das Volumen zu entfernen, ohne die Verwendung einer Dialysemaschine. Dies ist der erste Dialysefall im NATO-3-Kampfkrankenhaus im Süden Afghanistans und stellt eine mögliche kostengünstige und platzsparende Lösung für traumatische Nierenverletzungen bei Einsätzen und humanitären medizinischen Bemühungen dar.

FALL

Bei diesem Patienten handelte es sich um einen etwa 35 Jahre alten Mann der afghanischen Nationalarmee, der durch einen improvisierten Sprengsatz verletzt wurde. Er erlitt eine traumatische Amputation direkt unter dem Knie, eine verstümmelte, nicht heilbare linke untere Extremität, und hatte durchdringende Bauch- und Perinealwunden. Er wurde vor Ort versorgt und unterzog sich ersten Wiederbelebungsmaßnahmen in einer Rolle 2 Einrichtung. Aufzeichnungen über seine präklinische Versorgung sind begrenzt, aber es wurde berichtet, dass er auf diesem Gebiet eine tiefgreifende Hypotonie hatte. In der Role 2-Einrichtung erhielt er eine explorative Laparotomie und Proktoskopie, um eine perineale / rektale Verletzung zu untersuchen. Seine rechte untere Extremität war angezogen, und aktive Blutungen in seiner linken unteren Extremität erforderten eine Ligatur seiner Poplitealvene und Arterie zur Blutungskontrolle. Er hatte eine Bluttransfusion in der Rolle erhalten 2 Anlage und wurde von seinem Behandlungsteam berichtet, dass es einen Ausschlag für eine Transfusionsreaktion gab.

Infolge laufender Kampfhandlungen stellte er sich 24 h nach seiner ersten Verletzung der Rolle 30. Bei der Ankunft in der Role 3-Einrichtung war der Patient hämodynamisch labil, sprach jedoch auf eine weitere Blutprodukttransfusion an. Er kam intubiert an. Sein Kreatinin bei der Ankunft betrug 0, 9 mg / dl und sein Blutharnstoffstickstoff (BUN) 16 mg / dl. Angesichts des Sprengmechanismus seiner Verletzung wurde er zur axialen Bildgebung geschickt. Dieser “Pan-Scan” besteht aus einer kontrastfreien Kopf- und Halsbildgebung, gefolgt von einer Kontrastbildgebung vom Kopf bis zu den Oberschenkeln. Seine Gesamtkontrastbelastung aus diesem Scan betrug 150 ml Omnipaque. Er wurde dann in den Operationssaal gebracht, wo er sich einer wiederholten Bauchuntersuchung und einer umleitenden Kolostomie unterzog, Resektion einer Dünndarmverletzung, und sein Bauch blieb offen und mit Darmdiskontinuität. Es wurde festgestellt, dass er in beiden Beinen massiven Weichgewebe- und Muskelverlust hatte, und dies wurde zunächst mit einer durchgehenden Knieamputation links und einer Revision der traumatischen Amputation unterhalb des Knies rechts behandelt. Er unterzog sich auch Damm- und Oberschenkelwundenauswaschungen.

Innerhalb von 24 Stunden nach seiner Ankunft war sein Kreatininspiegel auf 2 gestiegen.2 mg / dl und sein Kaliumspiegel war auf 5,4 mmol / l gestiegen. Es wurde vermutet, dass dies sekundär zu einer Kombination aus hämorrhagischem Schock, Rhabdomyolyse und kontrastmittelinduzierter Nephropathie war. Seine Urinqualität war bräunlichrot gefärbt, und Hämpigment-induzierte akute tubuläre Nekrose infolge Rhabdomyolyse wurde zur Differentialdiagnose hinzugefügt. Sein Nierenversagen wurde zunächst mit aggressiver kristalloider Reanimation, Alkalisierung seines Urins und einem Versuch mit Mannitol und Bicarbonat (gemäß dem Protokoll der Renal Disaster Relief Task Force / European Renal Best Practice)8 am 2. Tag im Krankenhaus behandelt. Im Laufe der nächsten 5 Tage stieg sein Kreatininspiegel weiter an, ebenso wie sein BRÖTCHEN, während sein Urinausstoß signifikant abnahm (Abb. 1 und 2).

Folglich blieb er in den nächsten 5 Tagen signifikant flüssigkeitsüberladen (geschätzt auf 21 L positives Gleichgewicht), da wir bewusst versuchten, die renale Bergung auf Kosten des Atmungskompromisses zu fördern. Seine Beatmungsunterstützung nahm zu und er wurde auf eine Beatmungsstrategie mit niedrigem Atemzugvolumen (6 cc / kg) umgestellt, wobei der erforderliche positive endexspiratorische Druck von 8-15 mmHg anstieg und ein Bruchteil des eingeatmeten Sauerstoffgehalts von 40% auf 70% an den Krankenhaustagen 3-5 anstieg. Chirurgisch konnte er seinen Bauch geschlossen, seine linke untere Extremität Amputation über dem Knie geschlossen und seine rechte untere Extremität unter dem Knie geschlossen haben. Seine Weichteilwunden wurden mit einer Unterdruckwundentherapie behandelt (Abb. 3).

Am 6. Krankenhaustag war der Patient oligurisch, urämisch (BUN nähert sich 100 mg / dl) und hatte ein mittelschweres akutes Atemnotsyndrom mit einem P: F-Verhältnis von 142. Eine multidisziplinäre Diskussion wurde geführt und wir entschieden uns, mit CAVH fortzufahren, um die Probleme der Flüssigkeitsüberladung und Urämie anzugehen.

Die linke Arteria femoralis communis war die gewählte Stelle für den arteriellen Zuflusskatheter. An 11-Fr. die Hülle wurde ausgewählt und mit Ultraschallführung und Standardtechniken in die Arteria femoralis communis eingebracht. Therapeutische Heparinisierung wurde vor arterieller Kanülierung gegeben. Dieser größere Katheter wurde gewählt, um einen maximalen arteriellen Fluss zu gewährleisten, und da der Patient bereits eine Amputation über dem Knie auf der linken Seite hatte, war man der Meinung, dass mögliche embolische Komplikationen minimal wären. Eine große Bohrung (14 Fr. die Kanüle wurde in die kontralaterale Oberschenkelvene gelegt. Ein NxStage-Filter (NxStage Medical, Lawrence, MA, USA) wurde aus der Standardverpackung entfernt (normalerweise zum Einsetzen des Geräts in den NxStage Medical, Lawrence, MA, USA), wobei alle Schläuche wie hergestellt belassen wurden. Zusätzliche Infusionsanschlüsse wurden alle verschlossen, und der Abwasseranschluss wurde an einem Foley-Drainagebeutel befestigt (Abb. 4–6). Die Anschlüsse wurden mit den arteriellen und venösen Kanülen verbunden, und das Gerät wurde mit einer Kombination aus Ioban- und Bandverbänden gesichert (Abb. 7).

In den nächsten 48 Stunden wurde der Patient auf der Intensivstation behandelt. Die Chemie wurde alle 2 h gezogen. Der Patient wurde mit einer zielpartiellen Thromboplastinzeit (PTT) von 80-100 heparinisiert, um eine Gerinnung des Filters zu verhindern. Der Patient erhielt durchschnittlich 1.200-1.350 cc / h Abwasser (Bereich 825-1.625 cc / h), das durch einen separaten IV-Zugang in einem Verhältnis zwischen 0,5: 1 und 1: 1 ersetzt wurde, abhängig vom hämodynamischen Status des Patienten, mit einem klinischen Flüssigkeitsziel von 3-5 l negativ pro Tag. Die Urinausscheidung lag zwischen 5 und 25 ccm / h. Um die urämische Clearance zu verbessern, wurde ein Gegenstrom von 4 verwendet.0 mmol / l Kalium-multiBic-Dialsylat (Fresenius Medical Care, Nordamerika, Waltham, MA) wurde dem System über einen Belmont Rapid Infuser (Belmont Instrument Corporation, Bellerica, MA, USA) mit einer Geschwindigkeit von 600-1000 cc / h zugesetzt. Wie in den Abbildungen 1 und 2 (BUN-CR-Diagramme) gezeigt, fiel der Kreatininspiegel innerhalb von 48 h von einem Peak von 8,3 mg / dl auf 4,7 mg / dl und der BUN-Spiegel von einem Peak von 101 mg / dl auf 63 mg / dl. Die geschätzte Nettoflüssigkeitsentfernung über die 48 h betrug ungefähr 6 l. Am Beatmungsgerät konnte der Patient mit einem Peep von 5 und einer Druckunterstützung von 20 auf einen FiO2 von 50% entwöhnt werden, mit einem entsprechenden P: F-Verhältnis bei Dekannulation von 210. Nach 48 h CAVH wurde der Patient zur Dekannulation in den Operationssaal zurückgebracht, was eine ereignislose Reparatur seiner linken Arteria femoralis communis erforderte.

Postoperativ wurde der Patient auf kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck gesetzt und konnte am nächsten Morgen trotz anhaltend schlechter psychischer Verfassung extubieren. Der Patient konnte seine Atemwege, Atmung und Hämodynamik ohne Unterstützung aufrechterhalten und wurde ohne Schwierigkeiten sicher in das örtliche Krankenhaus des Gastlandes gebracht. Leider wurde, nachdem der Patient in das örtliche Krankenhaus des Gastlandes gebracht worden war, die Entscheidung getroffen, den Patienten nicht in das Dialysezentrum des Gastlandes zu bringen, und wir wurden darüber informiert, dass der Patient 4 Tage nach dem Transfer aus unserer Einrichtung abgelaufen war.

Dieser Fall stellt den ersten Einsatz von Dialyse, in diesem Fall CAVH, im NATO-3-Kampfkrankenhaus in Südafghanistan dar. Mit der Unterstützung lokaler militärischer Einrichtungen konnten wir Standardfilter und Dialysat erhalten und dann mit lokal verfügbaren Vorräten eine temporäre Dialysefähigkeit ohne den Einsatz eines Dialysegeräts oder einer Pumpe schaffen. Unsere klinischen Ziele waren spezifisch und vordefiniert, nämlich die Kontrolle der Urämie und der Flüssigkeitsüberladung für 48 h, sodass der Patient das Beatmungsgerät verlassen konnte. In diesem Fall war die Befreiung des Beatmungsgeräts für die Überführung in die Langzeitdialyseeinrichtung des Gastlandes erforderlich, da der Patient für einen weiteren Militärtransport nicht in Frage kam und die Luftabsaugung des lokalen Gastlandes keine Beatmungsunterstützung hatte. Wir sind der Meinung, dass die vorübergehende Versorgung des Patienten mit CAVH und die Entfernung von über 6 L Flüssigkeit dazu beigetragen haben, den Volumenstatus und das akute Atemnotsyndrom des Patienten zu verbessern und zu einer erfolgreichen Entwöhnung vom Beatmungsgerät beizutragen, obwohl wir anerkennen, dass möglicherweise andere Faktoren dazu beigetragen haben.

Obwohl die Ursache des akuten Nierenversagens bei diesem Patienten zweifellos multifaktoriell ist, spielte die Rhabdomyolyse wahrscheinlich schon früh eine bedeutende Rolle. Traumatische Verletzungen der Muskeln setzen die Häm-Pigment-Moleküle Hämoglobin und Myoglobin in den Blutstrom frei, die, wenn sie von der Niere gefiltert werden, eine akute tubuläre Nekrose durch Vasokonstriktion und tubuläre Obstruktion verursachen können, die zu einer proximalen tubulären Verletzung führt.9-11 In der Einstellung des Traumas ist es vorzuziehen, die Dialyse früh für Häm-Pigment akute tubuläre Nekrose zu beginnen. Klinische Prädiktoren für schlechte Ergebnisse sind Alter > 50 Jahre, weibliches Geschlecht, Kreatinin > 2,2 mg / dl, Calcium < 7,5 mg / dl, Kreatininkinase > 40.000 U / L, Phosphat > 5,4 mg / dl und Serumbicarbonat < 19 meq / L.12 Die Salvage-Nierentherapie bei akuter tubulärer Nekrose mit Hämpigmenten bei Nichtverfügbarkeit der Dialyse umfasst die Verwendung von bicarbonat zur Alkalisierung des Urins verhindert die Gussbildung,13 Mannitol zur Ursache einer osmotischen Diurese und zur Minimierung der intratubulären Hämpigmentablagerung und Gussbildung sowie intravenöse Flüssigkeitsbolusse zur Aufrechterhaltung einer Harnleistung von > 200 pro Stunde.8 Leider sind diese Bergungsnierentherapien bei traumatischem Nierenversagen selten erfolgreich, und häufig ist eine Dialyse erforderlich.

CAVH ist eine gut beschriebene Option für die Dialyse14,15, die in mehreren Fallberichten im militärischen Umfeld beschrieben wurde1, obwohl sie im Zeitalter der modernen kontinuierlichen Nierenersatztherapie selten verwendet wird. In der unterversorgten Umgebung ermöglicht es jedoch die Dialyse oder Ultrafiltration ohne die Notwendigkeit einer Maschine oder Pumpe und bleibt wie in unserem Fall ein nützliches Werkzeug. Zu den Einschränkungen dieser Technik gehören arterielle Zugangsrisiken, arbeitsintensive Techniken und mangelnde Vertrautheit des Personals aufgrund mangelnder Erfahrung. Wir würden hinzufügen, dass ein aggressives Elektrolytmanagement und ein Austausch erforderlich sind, was Laborfähigkeiten vor Ort erfordert. Es ist auch ressourcenintensiv und erfordert eine erhebliche Menge an Ersatzflüssigkeiten, die im Kampf nicht allgemein verfügbar sind. Darüber hinaus kann die Notwendigkeit einer systemischen Antikoagulation beim Multitrauma-Patienten problematisch sein. Außerhalb des Patienten mit traumatischer Hirnverletzung sind wir der Meinung, dass die Risiken der Antikoagulation leicht gemindert werden können. Wir setzen ein Ziel PTT 2-3 mal normal. Da wir nur drei Filter hatten, hielten wir es für wichtig, unsere Ziel-PTT zu erhöhen, um die Filterlebensdauer zu verlängern.

Positiv ist, dass dieses CAVH-Setup eine Low-Tech-, Low-Cost- und Low-Space-Lösung für das Problem des traumatischen Nierenversagens darstellt, die kein spezifisches Fachwissen erfordert. Wir hatten den Luxus eines Gefäßchirurgen mit arteriellen Zugang zu unterstützen, sowie mehrere Board-zertifizierten Intensivmediziner vertraut mit der Dialyse, aber nicht das Gefühl, dass dies erforderlich ist. Wir haben uns entschieden, sowohl die Arterie als auch die Vene mit großen Bohrungshüllen zu kanülieren, um einen ausreichenden Fluss zu gewährleisten und aufgrund begrenzter Katheteroptionen. Die 11 -Fr. arterielle Kanüle Mandate eine offene arterielle Reparatur nach Entfernung. Im Nachhinein sind wir angesichts der angemessenen (manchmal übermäßigen) Durchfluss- und Abwasserraten, die wir erhalten haben, der Meinung, dass ein Standard von 8,5 Fr. Ein Cordis-Katheter in jedem Gefäß wäre ausreichend gewesen, so dass keine arterielle Reparatur erforderlich gewesen wäre.

Wir hielten es für wichtig, vor Beginn dieser Therapie genau definierte klinische Ziele und einen Dispositionsplan zu haben. Unter der Annahme, dass der Patient eine Langzeitdialyse benötigen würde, arbeiteten wir daran, einen Dispositionsplan mit dem medizinischen System des Gastlandes zu vereinbaren, der den Transfer in ein Dialysezentrum beinhaltete. Alle Verletzungen des Patienten waren unabhängig voneinander heilbar, und wir glaubten, dass ein vernünftiger Versuch der Entwöhnung und Extubation des Beatmungsgeräts ihm seine einzige Chance auf eine Übertragung durch das lokale System gab. Um dies zu erreichen, benötigte der Patient eine Dialyse, und wir waren der Meinung, dass der potenzielle Nutzen die Risiken dieser gut beschriebenen Therapie bei weitem überwiegte. Obwohl die Lösungen für die medizinische Infrastruktur eines unterversorgten und vom Krieg zerrissenen Landes über diese Diskussion hinausgehen, sind wir der Meinung, dass wir die beste und einzige Therapie angeboten haben, die diesem Patienten eine Chance auf Genesung bietet.

Wenn die zukünftige Doktrin entwickelt wird, kann der Bedarf des Gastlandes an akuter und chronischer Dialyse berücksichtigt werden. Wichtig ist, dass zukünftige Operationen eine längere Pflege vor Ort erfordern können, ohne dass eine sofortige medizinische Evakuierung möglich ist. Das Department of Health Affairs hat verlängerte Feldpflege als eine seiner sechs Top-Forschungsprioritäten gekennzeichnet.16 Die Vorwärtsdialyse sowie andere extrakorporale Lebenserhaltungssysteme wie die extrakorporale Membranoxygenierung werden derzeit für die Rolle 3 in Betracht gezogen (und vielleicht sogar noch weiter).17 CAVH kann eine zusätzliche Option für genau diese Szenarien sein, da eine unabhängige Modalität zusammen mit einem extrakorporalen Membranoxygenierungskreislauf angeordnet werden muss.18 Entscheidend ist, dass dieser CAVH-Kreislauf eine kostengünstige und platzsparende Lösung für traumatisches Nierenversagen bei militärischen und humanitären Traumata darstellt, die zur Durchführung der Dialyse nicht auf Strom oder Wasser angewiesen ist. Dadurch kann CAVH sowohl an Orten eingesetzt werden, an denen normalerweise keine Dialyse durchgeführt wird, wie in unserem Fall, als auch eine Option für die Dialyse bei Massenopfern, bei denen der Bedarf an Dialyse die Dialysefähigkeit des Krankenhauses oder der Militäreinheit überfordert, wie z mehrere Quetschverletzungen, mehrere Brandverletzungen oder chemischer Terrorismus.

SCHLUSSFOLGERUNG

Nierenversagen ist eine sekundäre Komplikation eines akuten Traumas, und die Fähigkeit zur Durchführung einer akuten Dialyse kann lebensrettend sein. Obwohl die Ressourcen begrenzt waren, konnten wir ein temporäres Dialysesystem in der Forward-Umgebung mit einem Filter und universell verfügbaren Geräten erstellen, für die kein Dialysegerät erforderlich war. Obwohl dies zuvor in der Literatur für strenge und humanitäre Szenarien beschrieben wurde, stellt dies den ersten beschriebenen Einsatz von CAVH im NATO-3-Krankenhaus in Afghanistan dar. Da das Militär zukünftige Schlachtfeldszenarien antizipiert und sich darauf vorbereitet, die eine längere Feldpflege erfordern, stellt diese Technik ein weiteres potenzielles Instrument für eingesetzte Traumateams dar, um die Vorwärtsversorgung zu verbessern und militärische Behandlungseinrichtungen für Massenopfer zu erweitern, darunter Quetsch- und Brandverletzungen oder groß angelegter chemischer Terrorismus.

Danksagungen

Wir möchten den Mitarbeitern der Multinationalen medizinischen Einheit NATO-3 in Kandahar, Afghanistan, für ihre Rotation danken. Das Überschreiten der Grenzen, das Vertrauen in die klinische Führung und das Denken über den Tellerrand hinaus ermöglichten die erfolgreiche Versorgung vieler verletzter Patienten.

Interessenkonflikt

Die in diesem Artikel geäußerten Ansichten sind die der Autoren und spiegeln nicht unbedingt die offizielle Politik oder Position des Marineministeriums, des Armeeministeriums, des Verteidigungsministeriums oder der US-Regierung wider. Diese Arbeit war nicht finanziert. Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.