Cervical Invasive – Primäre Behandlung mit Chemoradiation

Was jeder Kliniker wissen sollte Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine Krankheit hat? Was sollten Sie erwarten zu finden?

Patienten mit Gebärmutterhalskrebs weisen normalerweise abnormale Blutungen oder bräunlichen Ausfluss auf, die häufig nach dem Geschlechtsverkehr oder spontan zwischen den Menstruationszyklen auftreten. Andere Symptome sind Beckenschmerzen, Dyspareunie, bilaterale Harnleiterobstruktionen mit drohendem Nierenversagen ohne Harnsymptome in der Vorgeschichte, Harnhäufigkeit und -dringlichkeit, die auf eine frühe Invasion der Blase hindeuten, und Rückenschmerzen. Der Dreiklang aus Rückenschmerzen, Beinödem und einer nicht funktionierenden Niere weist auf ein fortgeschrittenes Karzinom mit ausgedehnter Beckenwandbeteiligung hin. Die meisten Patienten, bei denen invasiver Gebärmutterhalskrebs diagnostiziert wurde, haben das empfohlene Screening nicht eingehalten.

Diagnose und Differentialdiagnose

Eine erfolgreiche Therapie bei Gebärmutterhalskrebs erfordert eine detaillierte Beurteilung des Allgemeinzustands des Patienten sowie der Größe und des Ausmaßes der Erkrankung. Frühere chirurgische Vorgeschichte, Beckeninfektionen, medizinische Erkrankungen (insbesondere Vorgeschichte einer systemischen Autoimmunerkrankung, Colitis ulcerosa und Diabetes), Gewohnheiten (einschließlich Raucheranamnese) und andere Zustände, die die Verträglichkeit der Behandlung und das Komplikationsrisiko des Patienten beeinflussen können, sollten sorgfältig dokumentiert werden. Eine frühzeitige Einschätzung der sozialen Lebensumstände der Patientin ist besonders wichtig, da Frauen mit Gebärmutterhalskrebs häufig aus schwierigen sozialen Verhältnissen stammen und nur über begrenzte familiäre Unterstützung verfügen.

Die körperliche Untersuchung ist der wichtigste Teil der Diagnose und Behandlung von Gebärmutterhalskrebs. Das Stadium von Gebärmutterhalskrebs ist klinisch und basiert in erster Linie auf der körperlichen Untersuchung, die eine sorgfältige Untersuchung der äußeren Genitalien, der Vagina und des Gebärmutterhalses umfassen sollte. Biopsie der Läsion ist erforderlich, um die Diagnose des Krebses zu bestätigen. Die Untersuchung sollte eine sehr gründliche digitale Vaginaluntersuchung zur Bestimmung von Vaginalanomalien sowie eine erste Beurteilung der Größe und Morphologie des Gebärmutterhalstumors umfassen. Eine rektovaginale Untersuchung sollte durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Krankheit die Marametrien einschließlich der breiten und uterosakralen Bänder betrifft. Die Größe des Gebärmutterhalstumors wird während dieses Teils der Untersuchung bestimmt.

Zystoskopie und Proktoskopie werden normalerweise durchgeführt, wenn der Patient Symptome hat, die auf eine Beteiligung der Blase oder des Rektums hindeuten, oder wenn ein Hinweis auf eine Beteiligung durch die Bildgebung vorliegt. Alle Patienten sollten ein vollständiges Blutbild haben, um zum Zeitpunkt der Diagnose nach Anämie, Messung der Serumelektrolyte, des Blutharnstoffstickstoffs und des Kreatininspiegels zu suchen.

Thoraxröntgen und intravenöse Pyelographie sind die einzigen Röntgenuntersuchungen, mit denen das FIGO-Staging des Patienten bestimmt werden kann. Andere bildgebende Untersuchungen sind jedoch wichtig, um die Behandlung und Prognose von Patienten mit lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs zu bestimmen. Sowohl MRT- als auch CT-Scans sind bei der Diagnose positiver Knoten gleichermaßen wirksam; Die MRT ist jedoch CT-Scans bei der Beurteilung der Tumorlokalisation, der Tumorgröße, der Tiefe der Stroma-Invasion, der vaginalen Extension und der parametrischen Extension von Gebärmutterhalskrebs überlegen. Kürzlich Studien haben ergeben, dass die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) empfindlicher und spezifischer für die Knotenbeteiligung ist dann entweder CT oder MRT und ist die bevorzugte Studie zur Bestimmung der Knotenbeteiligung sowie zur Bestimmung der Fernmetastasierung. Das chirurgische Staging bleibt der Goldstandard zur Bestimmung der Knotenbeteiligung.

A. Welche Therapien sollten Sie sofort einleiten, dh emergent?

Wenn ein Patient aktiv blutet und anämisch ist, sollte der Patient vaginal gepackt, ins Krankenhaus eingeliefert und transfundiert werden. Wenn die Blutung nicht aufhört, kann eine emergente Strahlentherapie eingeleitet werden, um die Blutung zu kontrollieren. Wenn der Patient eine schwere Hydronephrose hat, sollte die betroffene Niere über einen Stent oder eine Nephrostomie komprimiert werden.

B. Was sollte die anfängliche definitive Therapie für den Krebs sein?

Patienten mit Tumoren im Frühstadium werden am häufigsten operativ entfernt, aber die Bestrahlung bleibt bei allen Patienten eine praktikable Alternative. Altersbegleiterkrankungen und Leistungsstatus des Patienten sollten bei der Entscheidung über die optimale Therapie berücksichtigt werden. Patienten mit mikroinvasivem Krebs können eine extrafasziale Hysterektomie oder sogar eine Konisation haben. Die Tiefe der Invasion, die Tumorgröße und die Beteiligung des lymphvaskulären Raums (LVSI) bestimmen, ob eine Lymphadenektomie erforderlich ist. Sobald ein Tumor IA2 und jenseits des Lymphknotens ist, ist eine Resektion erforderlich, wenn die Wahl der endgültigen Therapie chirurgisch ist.

Patienten mit Stadium IB2 und minimalem Stadium IIA gelten als technisch resezierbar und das ideale Management dieser Tumoren ist Gegenstand erheblicher Kontroversen. Der Ansatz dieser Tumoren variiert von Zentrum zu Zentrum. In einer randomisierten Studie fanden Landoni und Kollegen ein gleiches Überleben bei Patienten mit Stadium IB2, die entweder mit einer definitiven Strahlentherapie oder einer radikalen Operation behandelt wurden. 84% der operierten Patienten erhielten jedoch eine postoperative Strahlentherapie und hatten eine höhere Komplikationsrate. Die meisten Kliniker entscheiden sich für eine Radiochemotherapie mit Tumoren von 5 cm oder mehr, da die Rate signifikanter Komplikationen durch radikale Hysterektomie, gefolgt von der Notwendigkeit einer adjuvanten Radiochemotherapie, 10% übersteigt.

Obwohl die Strahlentherapie bei Patienten mit einer IB2-Erkrankung im Stadium wirksam ist, kam es bei bis zu 8-10% der Patienten mit dieser Erkrankung zu einem Rezidiv der zentralen Erkrankung. Dies führte dazu, dass die Forscher die Verwendung einer extrafaszialen Hysterektomie bewerteten. Eine große randomisierte Studie, die von Key und Kollegen berichtet wurde, ergab jedoch keinen Unterschied im Gesamtüberleben bei Patienten, die mit einer extrafaszialen Hysterektomie behandelt wurden, im Vergleich zu Patienten, die bei gleichzeitiger Chemotherapie keine extrafasziale Hysterektomie erhielten. Tatsächlich zeigen neuere Studien, dass die Strahlentherapie als Standardbehandlung für die Mehrheit der Patienten mit Erkrankungen im Stadium IB2 und IIA angesehen werden sollte. Die Rolle der chirurgischen Debulking von vergrößerten Lymphknoten ist nicht klar, aber wenn Knoten größer als mehrere Zentimeter sind, sollte es in Betracht gezogen werden und sollte extra-peritoneal durchgeführt werden, um Komoplikationen mit Strahlentherapie zu reduzieren.

Die Strahlenchemotherapie ist die primäre Behandlung für Patienten mit Stadium IIB-IVA-Krankheit. Der Behandlungserfolg hängt von einem sorgfältigen Gleichgewicht zwischen externem Strahl (EBRT) und Brachytherapie ab, das die Dosis für den Tumor und das normale Gewebe sowie die Gesamtdauer der Behandlung optimiert. Studien haben gezeigt, dass eine Verlängerung der Behandlung über 7-8 Wochen hinaus die Wahrscheinlichkeit einer Kontrolle der Beckenerkrankung verringert.

Die Strahlentherapie wird in zwei Teilen durchgeführt, einschließlich EBRT und Brachytherapie. Externe Strahlenbeckenfelder umfassen den Gebärmutterhals und das parazervikale Gewebe, einschließlich der breiten Bänder und uterosakralen Bänder sowie der gefährdeten Knoten, einschließlich der Obturatoren, des äußeren Beckens, des inneren Beckens, des gemeinsamen Beckens und der präsakralen Knoten. Dosen von 45-50 Gy werden normalerweise in 5 Wochen abgegeben, um die Krankheit zu behandeln und den Primärtumor zu verkleinern.

Hochenergetische Photonenstrahlen werden verwendet, um oberflächliches Gewebe zu schonen, und die meisten Patienten werden mit einer Vier-Feld-Technik (anterior, posterior und zwei laterale Felder) behandelt. Beckenfelder haben eine obere Grenze bei L4 / L5, um Primär-Echelon-Lymphknoten mit einem Rand abzudecken; Wenn der Patient jedoch positive gemeinsame Beckenknoten hat, sollte die obere Grenze die Oberseite von L2 sein, und wenn der Patient positive Para-Aortenknoten hat, sollte die Oberseite des Feldes T12 sein. Patienten mit positiven Knoten sollten nach 45 Gy einen Schub erhalten haben, um die positiven Knoten auf 60-66 Gy zu bringen.

Die Brachytherapie wird normalerweise mit Nachladeapplikatoren durchgeführt, die in der Gebärmutterhöhle und in der Vagina platziert werden. Die Brachytherapie kann entweder mit einer niedrigen Dosisrate (LDR) (40-60 cGy / h) oder einer hohen Dosisrate (HDR) (weniger als 100 cGy / h) durchgeführt werden. Der Vorteil der HDR-Brachytherapie ist, dass sie vollständig ambulant durchgeführt werden kann. Faktoren wie die Optimierung der Applikatorposition, der ausgewogene Einsatz von externer Strahltherapie und Brachytherapie, die kompakte Gesamtbehandlungsdauer und die Abgabe einer angemessenen Dosis an den Tumor unter Einhaltung der normalen Gewebetoleranzgrenzen sind entscheidend für den Erfolg bei der LDR- oder HDR-Brachytherapie.

Um eine optimale Wiederherstellung des normalen Gewebes zu erreichen, wird die HDR-Brachytherapie in den USA in 4-6 Fraktionen durchgeführt. Die Patienten sollten regelmäßig untersucht werden, um festzustellen, wann mit der Brachytherapie begonnen werden soll. Eine Brachytherapie sollte in Betracht gezogen werden, sobald der Tumordurchmesser 4 cm oder weniger beträgt, insbesondere bei Verwendung einer HDR-Brachytherapie, um die Gesamtbehandlung auf 8 Wochen oder weniger zu beschränken.

Die derzeit in den Vereinigten Staaten verwendete Dosisvorschrift für die Brachytherapie basiert immer noch auf den Referenzpunkten des ICRU-Berichts 38 (International Commission on Radiation Units and Measurements, 1985), einschließlich Punkt A, der die parazentrale Dosis darstellt und ungefähr an der Kreuzung von Ureter und Uterusarterie liegt. Das ultimative Ziel ist es, eine 80-85 Gy niedrige Dosis zu erhalten, die Punkt A entspricht und Dosen aus externem Strahl und Brachytherapie kombiniert.

In den letzten zehn Jahren wurde die bildgesteuerte adaptive Brachytherapie eingesetzt, um die Behandlung anzupassen und hoffentlich die lokale Kontrolle zu erhöhen und langfristige Nebenwirkungen zu verringern. Eine Studie aus Wien zeigte bessere Ergebnisse mit dem Einsatz von bildbasierter Brachytherapie mit weniger Nebenwirkungen im Vergleich zu früheren Patienten, die nicht mit bildbasierter Anleitung behandelt wurden. Es sind jedoch größere Studien erforderlich, um einen klaren Nutzen für die bildbasierte Brachytherapie zu zeigen.

1999 gab das NCI eine Warnung heraus, wonach alle Patienten mit lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs nach Möglichkeit mit gleichzeitiger Chemotherapie und Strahlentherapie behandelt werden sollten. Dies wurde veröffentlicht, nachdem 5 Zulassungsstudien gezeigt hatten, dass gleichzeitige (platinbasierte) Chemotherapie und Strahlentherapie bei der Behandlung von lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs besser waren als die Strahlentherapie allein. Seitdem hat eine Metaanalyse von 18 randomisierten Studien bestätigt, dass die Radiochemotherapie bei der Behandlung von lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs besser ist als die Strahlentherapie allein; die gleichzeitige Chemotherapie muss jedoch nicht platinbasiert sein, und es kann auch ein Vorteil für die Verwendung einer adjuvanten Chemotherapie bestehen.

In den Vereinigten Staaten ist die Standardbehandlung für lokal fortgeschrittenes Zervixkarzinom wöchentliches Cisplatin bei 40 mg / m2 mit Strahlentherapie. Eine derzeit laufende große randomisierte Studie untersucht jedoch die Verwendung einer adjuvanten Chemotherapie zusätzlich zur gleichzeitigen Chemotherapie und Strahlentherapie bei dieser Patientengruppe.

A. Welche Komplikationen könnten als Folge der Erkrankung auftreten? Gibt es Strategien, um das Risiko von Komplikationen zu senken?

Anämie ist wahrscheinlich die häufigste Folge von Gebärmutterhalskrebs und sollte mit Transfusionen behandelt werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Patienten mit Hämoglobin unter 10 höhere lokale Rückfälle haben als Patienten mit Hämoglobin über 10. Auch vaginale Verpackung und emergent Beginn der Strahlentherapie kann zunächst aktive Blutungen reduzieren. Wenn es nur geringfügige Blutungen gibt, kann Eisen (III) -Subsulfat-Lösung (Monsel-Lösung) zum Zeitpunkt der Untersuchung helfen, die Blutung zu reduzieren.

Die krankheitsbedingte Verstopfung der Harnleiter (Hydronephrose) ist eine weitere häufige Folge lokal fortgeschrittener Erkrankungen. Dies sollte entweder mit Stents oder Nephrostomietuben behandelt werden, insbesondere wenn die Nierenfunktion beeinträchtigt ist. Eine schlechte Nierenfunktion kann die Anwendung einer platinbasierten Chemotherapie während der Behandlung einschränken und sollte daher im Voraus angegangen werden.

Schmerzen sind eine weitere häufige Folge von lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs, und ihre Behandlung ist entscheidend für die Lebensqualität der Patienten. Strahlentherapie wird mit den Schmerzen helfen, aber es braucht Zeit, um wirksam zu sein. Schmerzmittel sind nützlich, aber ein gutes Symptom-Management-Team zu helfen, verbessert definitiv die Pflege des Patienten. Schmerzmittel erhöhen die Inzidenz von Verstopfung, die bereits ein Problem aufgrund von Krankheiten sein kann, und Stuhlweichmacher sowie milde Abführmittel können helfen, dieses Problem zu bewältigen.

Fortgeschrittener Krebs kann lokal zu Fisteln wie vesico-vaginal und recto-vaginal führen.

B. Welche Komplikationen könnten als Folge des Managements auftreten – Chemo, Bestrahlung und Operation?

Komplikationen können in akute Komplikationen (Komplikationen während der Behandlung) und Spätkomplikationen (Komplikationen nach der Behandlung) unterteilt werden.

Akute Komplikationen können durch externe Strahlbehandlung, Brachytherapie und Chemotherapie auftreten. Häufige Komplikationen einer Chemotherapie sind Übelkeit / Erbrechen, das mit Medikamenten gegen Übelkeit kontrolliert werden kann, Ohrensausen und Hörverlust (kontrolliert durch Absetzen der Chemotherapie). Bei den meisten Patienten tritt während der externen Strahlenbestrahlung zumindest ein gewisser Durchfall auf, der mit oralen Medikamenten und Ernährungsumstellungen kontrolliert werden kann. Seltener können Patienten über Blasen- oder Harnröhrenreizungen klagen, die mit Phenazopyridinhydrochlorid oder Spasmolytika kontrolliert werden können, nachdem Urinanalyse und Urinkultur eine Harnwegskomplikation ausgeschlossen haben. Komplikationen durch Brachytherapie sind seltener, umfassen jedoch Uterusperforationen, Vaginalrisse und thromboembolische Ereignisse.

Spätkomplikationen der Strahlentherapie betreffen das Rektum, die Blase oder den Dünndarm. Gesamtschätzungen des Risikos von Hauptkomplikationen der Strahlentherapie reichen normalerweise zwischen 5-15%. Die meisten schwerwiegenden gastrointestinalen Komplikationen treten in den ersten 3 Jahren auf, während die durchschnittliche Zeit bis zum Auftreten schwerwiegender Harnwegskomplikationen tendenziell etwas länger ist. Die häufigsten schweren Spätkomplikationen sind Blutungen aus der Blase oder dem Rektum. Das Risiko, eine Hämaturie oder Hämatochezie zu entwickeln, die so schwerwiegend war, dass eine Transfusion erforderlich war, betrug 2,6% und 0.7% in 5 Jahren in einer großen Serie von M.D. Anderson Cancer Center. Das Gesamtrisiko für die Entwicklung einer Magen-Darm- oder Harnfistel betrug 1,7% nach 5 Jahren, mit einem erhöhten Risiko für Patienten, die sich einer adjuvanten Hysterektomie oder einer transperitonealen Lymphadenektomie vor der Behandlung unterzogen.

Das Risiko einer Dünndarmobstruktion korreliert stark mit einer Reihe von Patientenmerkmalen, einschließlich der Patientengröße (dünnere Patienten haben ein höheres Komplikationsrisiko), der Vorgeschichte einer Beckeninfektion, der Vorgeschichte des Rauchens sowie der Strahlendosen des Beckens, die höher als 50 Gy sind. Patienten, die wegen Zervixkarzinoms mit Bestrahlung behandelt werden, neigen zu unterschiedlich starker Atrophie, Teleangiektase oder Narbenbildung im oberen Drittel der Vagina. Leichte bis mittelschwere apikale Vaginalulzerationen oder Nekrosen treten bei 5-10% der mit Gebärmutterhalskrebs behandelten Patienten auf. Die wahre Inzidenz einer vaginalen Verkürzung ist unbekannt; Eine schwere Verkürzung tritt jedoch häufiger bei postmenopausalen Patienten, Patienten, die weniger sexuell aktiv sind, und Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung bei der Präsentation auf.

Alle Frauen, die mit einer definitiven Strahlentherapie des Beckens behandelt werden, durchlaufen die Menopause, es sei denn, die Eierstöcke wurden transponiert und befinden sich außerhalb des Strahlungsfeldes. Daher werden sie alle Komplikationen der Menopause, einschließlich Hitzewallungen, Stimmungsschwankungen, Abnahme der Libido, vaginale Trockenheit und verminderte Knochendichte unterziehen. Studien haben eine 3-10% ige Inzidenz von spontanen Knochenbrüchen im behandelten Bereich berichtet.

C. Welche anderen Therapien sind hilfreich, um Komplikationen zu reduzieren?

Im Allgemeinen reduzieren höherenergetische Strahlenquellen und die Verwendung von intensitätsmodulierter Strahlentherapie (IMRT) Komplikationen. Auch der Versuch, die Verwendung von Strahlung nach der Laparotomie zu vermeiden, ist hilfreich bei der Vorbeugung von Komplikationen. Die Behandlung von Komplikationen hängt davon ab, wann die Komplikationen auftreten. Während der Behandlung Komplikationen sind in der Regel aufgrund der Chemotherapie oder externe Strahlentherapie. Bei Übelkeit / Erbrechen aufgrund von wöchentlichem Cisplatin sollte routinemäßig ein Antiemetikum angewendet werden, da es besser ist, das Auftreten von Übelkeit zu verhindern und dann zu warten. Ondansetron oder seine Äquivalente sind zunächst gute Antiemetika.

Ernährungsumstellung mit Reduzierung der Ballaststoffe sowie Loperomid oder Diphenoxylat / Atrophin helfen bei der Kontrolle von Durchfall, der normalerweise ab der 3. bis 4. Woche der externen Strahlentherapie auftritt. Phenazopyridhydrochlorid oder irgendwelche Spasmolytika helfen bei Harnfrequenz und Brennen. Patienten, die rauchen, sollten dringend aufgefordert werden, aufzuhören, um das Risiko von Komplikationen und Wiederauftreten der Krankheit zu verringern, und den Patienten sollten Programme zur Raucherentwöhnung empfohlen werden.

Nach der Behandlung sollten Frauen vor der Menopause für Ersatzhormone (eine Kombination aus Östrogen und Gestagen) in Betracht gezogen werden, um bei Wechseljahrssyndromen zu helfen und das Osteoporoserisiko zu verringern. Östrogen-Vaginalcreme hilft bei der Heilung der Vagina nach der Strahlentherapie und hilft auch bei vaginaler Trockenheit. Alle Frauen sollten Multivitamine sowie Kalzium und Vitamin D einnehmen, um Osteoporose vorzubeugen. Vaginale Dilatatoren, die regelmäßig (mindestens zweimal pro Woche) und / oder regelmäßiger Geschlechtsverkehr angewendet werden, tragen dazu bei, das Risiko einer vaginalen Verkürzung sowie einer Dyspareunie zu verringern.

A. Was würden Sie dem Patienten und der Familie über die Prognose sagen?

Das Zervixkarzinom ist eine sehr heilbare Krankheit, wenn es früh erkannt und richtig behandelt wird. Ziel der Behandlung mit einer Kombination aus externer Strahlentherapie, Chemotherapie und Brachytherapie ist es, den Patienten zu heilen. Die Heilungsrate hängt vom FIGO-Stadium, der Tumorgröße, der Knotenbeteiligung, der Histologie, dem Grad und den patientenbezogenen Faktoren sowie der Qualität und Dauer der Behandlung ab.

Patienten mit FIGO Stadium IB2 haben 5-Jahres-Überlebensraten im Bereich von 70-90%, abhängig von der Größe der Krankheit. Eifel und Kollegen berichteten über 5-Jahres-krankheitsspezifische Überlebensraten von 90%, 86% und 67% bei Patienten mit Stadium-IB-Tumoren mit zervikalen Durchmessern von weniger als 4 cm, 4-4,9 cm und 5 cm oder mehr. Die 5-Jahres-Überlebensraten von Patienten mit Stadium IIA liegen zwischen 70 und 85%, und wie die Überlebensraten von Patienten mit Stadium IB2 hängen die Überlebensraten stark von der Tumorgröße ab.

Fünf-Jahres-Überlebensraten von 65-75%, 35-50% und 15-20% wurden bei Patienten mit Tumoren im Stadium IIB, IIIB und IV berichtet, die allein mit Strahlentherapie behandelt wurden. Die Zugabe von platinhaltigen Therapien kann die lokale Kontrolle und das Überleben weiter verbessern. Sowohl die lokale Kontrolle als auch das Wiederauftreten von Fernerkrankungen bleiben jedoch häufige Probleme bei Patienten mit Stadium IIIB und IVA Krankheit. Die Überlebensraten für Patienten mit positiven paraaortalen Knoten sind halb so hoch wie bei Patienten mit ähnlichen Krankheitsstadien ohne paraaortale Lymphknotenbeteiligung. Eine erhöhte Anzahl positiver Knoten und die Größe der Knoten beeinflussen ebenfalls das Überleben.

B. “Was wäre wenn” -Szenarien

Die Brachytherapie spielt eine entscheidende Rolle bei der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs. Mehrere Studien haben gezeigt, dass sich die Ergebnisse verschlechtern, wenn die Brachytherapie nicht angewendet wird. Eine kürzlich durchgeführte Patterns of Care-Studie zeigte eine Abnahme des Einsatzes von Brachytherapie bei der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs, insbesondere in nichtakademischen Zentren. Eine weitere aktuelle Studie von Han et al, die einen signifikanten Rückgang der Verwendung von Brachytherapie bei der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs zeigt, zeigte auch, dass Patienten, die mit kombiniertem externen Strahl und Brachytherapie behandelt wurden, ein signifikant besseres Gesamtüberleben hatten als diejenigen, die mit EBRT allein behandelt wurden (65% bzw. 50%).

Es ist sehr wichtig, dass Patienten mit lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs mit einer Kombination aus Chemotherapie / EBRT und Brachytherapie behandelt werden, um die besten Ergebnisse zu erzielen.

Die Erhaltung der Fruchtbarkeit ist ein wichtiger Aspekt bei jungen Patienten. Es sollte eine Onko-Fertilitätsberatung durchgeführt werden, und diesen Patienten sollten Optionen wie eine radikale Trachelektomie bei kleinen Tumoren, die auf den Gebärmutterhals oder das Ei beschränkt sind, oder das Einfrieren von Embryonen oder die Transposition von Eierstöcken bei fortgeschritteneren Tumoren angeboten werden.

Nachbeobachtung und Therapiemanagement von Rezidiven

Patienten sollten alle drei Monate nach der Behandlung mit Pap-Abstrichen für 2 Jahre überwacht werden. Es wird empfohlen, 3-6 Monate nach der Behandlung ein PET / CT zu erhalten. Nach 2 Jahren wird empfohlen, die Patienten alle 6 Monate für weitere 3 Jahre und dann jährlich für den Rest ihres Lebens zu überwachen. Pap-Abstriche und Beckenuntersuchungen werden bei jedem Follow-up-Besuch empfohlen. Abhängig von den Symptomen wird eine zusätzliche Bildgebung empfohlen. Die Therapie bei rezidivierenden Erkrankungen wird im Kapitel zur Behandlung von rezidivierenden Erkrankungen erörtert.

Was ist der Beweis für spezifische Management- und Behandlungsempfehlungen?

Eifel, PJ, Jhingran, A, Atkinson, HN. “Korrelation der Rauchgeschichte und anderer Patientenmerkmale mit Hauptkomplikationen der Beckenstrahlentherapie bei Gebärmutterhalskrebs”. In: J Clin Oncol. Vol. 20. 2002. s. 3651-7. (Eine der wenigen Studien, die die langfristigen Nebenwirkungen der Strahlentherapie zeigt, einschließlich Raten und Ursachen.)

Eifel, PJ, Winter, K, Morris, M. “Beckenbestrahlung mit gleichzeitiger Chemotherapie versus Becken- und Paraaortenbestrahlung bei Hochrisiko-Gebärmutterhalskrebs: ein Update der radiation therapy oncology group trial (RTOG) 90-01”. In: J Clin Oncol. Vol. 22. 2004. s. 872-80. (Eine der zulassungsrelevanten radiochemischen Studien – dies ist eine Aktualisierung der ursprünglichen Studie.)

Vale, C, Tierney, JF, Stewart, LA. “Verringerung der Unsicherheiten über die Auswirkungen der Radiochemotherapie bei Gebärmutterhalskrebs: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse einzelner Patientendaten aus 18 randomisierten Studien”. In: J Clin Oncol. Vol. 26. 2008. s. 5802-12. Eine Meta-Analyse aller Chemoradiation-Studien zeigt, dass die Chemoradiationstherapie bei der Behandlung von lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs von Vorteil ist; Der Nutzen ist jedoch bei Patienten im Stadium IIIB nicht so hoch wie erwartet.)

Schlüssel, , HM, Bundy, BN, Stehman, FB. “Cisplatin, Bestrahlung und adjuvante Hysterektomie bei Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium IB”. Neu Engl J Med. Vol. 340. 1999. s. 1154-61. (Ein weiterer entscheidender Artikel zu zeigen, chemoRT war besser als Strahlentherapie allein. Auch in diesem Artikel erhöhte das Hinzufügen einer Hysterektomie das Überleben nicht.)

Töpfer, R, Georg, P, Dimopoulos , JC. “Clinical outcome of protocol based image (MRI) guided adaptive Brachytherapie kombiniert mit 3D-konformer Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs”. In: Radiother Oncol. Vol. 100. 2011. s. 116-23. (Einer der ersten Artikel, der den Vorteil der bildbasierten Brachytherapie zeigt.)

Han, K, Milosevic, M, Flyes, A. “Trends in der Nutzung der Brachytherapie bei Gebärmutterhalskrebs in den Vereinigten Staaten”. In: Int J Radiat Oncol Biol Phys. Vol. 87. 2013. s. 111-9. (Jüngste Studie, die einen Rückgang der Anwendung der Brachytherapie bei der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs mit einer Verringerung des Überlebens bei Patienten zeigt, bei denen sie nicht angewendet wurde.)

Landoni, F, Maneo, A, Colombo, A. “Randomisierte Studie über radikale Chirurgie versus Strahlentherapie bei Gebärmutterhalskrebs im Stadium Ib-IIA”. Lancet. Vol. 350. 1997. s. 535-40. (Ein zentrales Papier für die Behandlung von Patienten mit Stadium IB2 Zervixkarzinom.)

Grigsby, PW, Siegel, BA, Dehdashti, F. “Lymphknoten-Staging durch Positronen-Emissions-Tomographie bei Patienten mit Karzinom des Gebärmutterhalses”. In: J Clin Oncol. Vol. 19. 2001. s. 3745-9. (Erste Arbeit, die wirklich den Nutzen für die Verwendung von PET in der Inszenierung und Behandlung von Gebärmutterhalskrebs zeigt.)

Fyles, A, Keane, TJ, Barton, M. “Die Auswirkungen der Behandlungsdauer bei der lokalen Kontrolle von Gebärmutterhalskrebs”. In: Radiother Oncol. Vol. 25. 1992. s. 273-9. (Eine von mehreren Studien, die zeigen, dass die Behandlungszeit bei der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs so wichtig ist.)