Chronische Hypertonie in der Schwangerschaft

Chronische Hypertonie in der Schwangerschaft

Klinische Merkmale und Inzidenz

Chronische Hypertonie ist definiert als erhöhter Blutdruck (BP), der vor der Schwangerschaft vorliegt und dokumentiert ist. Bei Frauen, deren Blutdruck vor der Schwangerschaft unbekannt ist, basiert die Diagnose auf dem Vorliegen einer anhaltenden Hypertonie vor der 20. Schwangerschaftswoche, definiert als systolischer Blutdruck von mindestens 140 mm Hg oder diastolischer Blutdruck von mindestens 90 mm Hg bei mindestens zwei Gelegenheiten im Abstand von mindestens 4 Stunden gemessen.

Die Prävalenz der chronischen Hypertonie in der Schwangerschaft liegt zwischen 1-3%. Die Rate hängt von der Rasse und ethnischen Zugehörigkeit der Mutter, dem Alter und dem Body-Mass-Index (BMI) ab. Risikofaktoren für chronische Hypertonie sind fortgeschrittenes mütterliches Alter (> 40 Jahre), Fettleibigkeit (BMI ≥30 kg / m2), Typ-2-Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen und Schwangerschaftsdiabetes mellitus im Index Schwangerschaft.

Chronische Hypertonie kann primär (essentiell) oder sekundär zu einer anderen Ätiologie sein. Primäre Hypertonie ist die häufigste Ursache für chronische Hypertonie bei jungen Schwangeren (90%). Sekundäre Hypertonie kann auf eine oder mehrere der in Tabelle I aufgeführten Grunderkrankungen zurückzuführen sein.

Tabelle 1.n

Chronische Hypertonie wird in Abhängigkeit von den systolischen und diastolischen Blutdruckwerten entweder als leicht oder schwer eingestuft. Schwere Hypertonie ist definiert als ein systolischer Blutdruck von mindestens 160 mm Hg oder ein diastolischer Blutdruck von mindestens 110 mm Hg. Diese Erhöhungen sollten mindestens zweimal erfolgen.

Zu Beratungs- und Managementzwecken wird chronische Hypertonie in der Schwangerschaft auch als risikoarm oder risikoreich eingestuft. Die Patientin hat ein geringes Risiko, wenn sie an einer leichten essentiellen Hypertonie ohne Organbeteiligung leidet, die nur ein blutdrucksenkendes Medikament zur Kontrolle des Blutdrucks vor der Schwangerschaft und ohne Nebenwirkungen in früheren Schwangerschaften in der Vorgeschichte erfordert.

Blutdruckkriterien zur Feststellung des Schweregrads der Hypertonie basieren auf Blutdruckmessungen vor der Schwangerschaft oder beim ersten Besuch, unabhängig davon, ob Patienten blutdrucksenkende Medikamente einnehmen. Es ist wichtig zu beachten, dass einige Patienten, die zu Beginn der Schwangerschaft als risikoarm eingestuft wurden, später in der Schwangerschaft zu einem Risiko mit hohem Risiko werden können, wenn sie eine schlechte Compliance haben oder wenn sie trotz maximaler Dosen blutdrucksenkender Medikamente eine schwere Hypertonie entwickeln.

Tabelle 2.n

Diagnose und Differentialdiagnose

Primäre essentielle Hypertonie

Die essentielle Hypertonie ist gekennzeichnet durch den Befund einer etablierten chronischen Hypertonie vor der Schwangerschaft (Anamnese, Nachweise in Krankenakten, Patienten, die blutdrucksenkende Medikamente erhalten) oder den Befund einer Hypertonie vor der 20.

Worauf Sie in der Anamnese achten sollten

Eine eingehende Anamnese sollte insbesondere die Dauer des Bluthochdrucks, die Verwendung von blutdrucksenkenden Arzneimitteln, deren Art und die Reaktion auf diese Arzneimittel beschreiben. Frauen mit essentieller Hypertonie sind in der Regel < 30 Jahre alt mit kurzer Dauer der Hypertonie (< 5 Jahre) und haben keine Hinweise auf eine Schädigung des Zielorgans (Niere, Herz oder Gehirn)

Es sollte auf die Vorgeschichte von Herz- oder Nierenerkrankungen, Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen und eine Vorgeschichte von zerebrovaskulären Unfällen oder Herzinsuffizienz geachtet werden. Dies ist wichtig, um das Vorhandensein von Zielorganschäden und / oder mögliche sekundäre Hypertonie zu identifizieren.

Bei Frauen mit früheren Schwangerschaften sollte eine detaillierte geburtshilfliche Anamnese sowohl das mütterliche als auch das perinatale Ergebnis früherer Schwangerschaften umfassen, wobei der Schwerpunkt auf der Entwicklungsgeschichte von überlagerter Präeklampsie, Frühgeburt, fetaler Wachstumsbeschränkung (FGR), Abruptio placentae und perinatalem Tod liegt.

Charakteristische Befunde bei körperlicher Untersuchung

Der Blutdruck ist normalerweise erhöht (leichte oder schwere Werte), kann jedoch bei Frauen, die blutdrucksenkende Medikamente erhalten, normal sein, und die Herzfrequenz ist normal. Die Untersuchung von Augen, Hals, Lunge und Herz zeigt normale Befunde. Es gibt keine Hinweise auf Hautödeme und Impulse sind in den oberen und unteren Extremitäten ausreichend zu spüren.

Erwartete Ergebnisse diagnostischer Tests

Im Allgemeinen wird die Diagnose einer essentiellen Hypertonie auf der Grundlage der Anamnese und der klinischen Untersuchung gestellt. Die Laborbewertung wird durchgeführt, um die Funktion verschiedener Organsysteme zu beurteilen, die wahrscheinlich von chronischer Hypertonie betroffen sind, und als Grundlage für die zukünftige Bewertung. Dazu gehören Urinanalyse, Urinkultur und -empfindlichkeit, 24-Stunden-Urinuntersuchung auf Protein, Elektrolyte, vollständiges Blutbild und Glukosetoleranztest. Diese Tests sind normalerweise normal; Einige Patienten können jedoch asymptomatische Proteinurie oder Schwangerschaftsdiabetes haben.

Frauen mit langjähriger Hypertonie, insbesondere solche mit schlechter Compliance oder schlechter Blutdruckkontrolle in der Vorgeschichte, sollten auf linksventrikuläre Hypertrophie oder Retinopathie untersucht werden. Diese Frauen sollten EKG und Echokardiographie sowie eine ophthalmologische Untersuchung in Absprache mit einem Kardiologen und / oder Augenarzt erhalten.

Diagnosebestätigung und Differentialdiagnose

Die Diagnose wird gestellt, wenn vor der Schwangerschaft oder vor der 20. Die Diagnose kann bei Frauen mit zuvor nicht diagnostizierter chronischer Hypertonie übersehen werden, die nach 20 Schwangerschaftswochen mit der Schwangerschaftsvorsorge beginnen. In solchen Fällen überschneidet sich die Differentialdiagnose mit der Schwangerschaftshypertonie.

Sekundäre Hypertonie

Sekundäre Hypertonie ist gekennzeichnet durch die Feststellung bereits bestehender medizinischer Störungen, die mit Bluthochdruck verbunden sind. Die Art der Störung ist normalerweise vor der Schwangerschaft bekannt; Die Anzeichen und Symptome können sich jedoch zum ersten Mal während der Schwangerschaft oder nach der Geburt entwickeln.

Worauf Sie in der Anamnese achten sollten

Eine detaillierte Anamnese mit bestimmten Anzeichen und Symptomen weist auf die Ätiologie der Hypertonie hin. Hyperthyreose sollte bei Herzklopfen, Schwitzen, Tachykardie, trockener Haut oder Herzinsuffizienz in Betracht gezogen werden. Eine Nierenarterienstenose wird in Betracht gezogen, wenn eine Hypertonie vorliegt, die auf eine Behandlung nicht anspricht. Bei paroxysmaler schwerer Hypertonie, Angstzuständen, Kopfschmerzen, Herzklopfen oder Brustschmerzen sollte ein Phäochromozytom vermutet werden. Eine Vorgeschichte von malarem Hautausschlag, Gelenkschmerzen und Fieber ist verdächtig für Bindegewebserkrankungen.

Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Bei Frauen mit Bluthochdruck infolge einer Hyperthyreose hat die Patientin normalerweise einen Exophthalmus, und die Halsuntersuchung kann eine Vergrößerung der Schilddrüse aufdecken. Der Puls ist schnell und es gibt einen breiten Pulsdruck und Zittern in den Händen. Bei Frauen mit Nierenarterienstenose zeigt die Auskultation des Abdomens das Vorhandensein einer systolisch-diastolischen Niereneinheit. Das Vorhandensein von zentripetaler Adipositas, tief pigmentierten Bauchstreifen und Mondfazies deutet auf Morbus Cushing hin.

Frauen mit Lupus haben einen Malarausschlag und eine Empfindlichkeit der Gelenke. Das Vorhandensein eines verzögerten oder fehlenden Femurimpulses deutet auf eine Aortenisthmusstenose hin. Frauen mit vaskulärem Diabetes mellitus können bei ophthalmologischer Untersuchung eine proliferative Retinopathie haben.

Erwartete Ergebnisse diagnostischer Tests

Bei Frauen mit Nierenerkrankungen zeigt die Urinanalyse das Vorhandensein von Proteinurie, Hämaturie und Nierenabgüssen. Serumkreatinin kann erhöht sein (≥ 1,0 mg/ dl) und die Kreatinin-Clearance kann verringert sein (< 100 ml/ min). Frauen mit IgA-Nephropathie und solche mit diabetischer Nephropathie haben eine signifikante Proteinurie.

Frauen mit Hyperthyreose haben erhöhte Schilddrüsen-stimulierende Immunglobuline und Schilddrüsenrezeptor-Antikörper, reduzierte TSH-Spiegel (< 0,3 mEq / l) und erhöhte freie Thyroxin (T4) -Spiegel. Das Vorhandensein von Hypokaliämie (Serum K + < 3,0 mEq/l) und metabolischer Alkalose deutet auf einen möglichen primären Hyperaldosteronismus hin. Wenn dies vorhanden ist, zeigt die Computertomographie (CT) des Abdomens das Vorhandensein eines Nebennierentumors. Frauen mit Verdacht auf Phäochromozytom sollten Messungen der 24-Stunden-Urinausscheidung von Adrenalin, Noradrenalin und ihren Metaboliten (Metanephrin und Normetanephrin) durchführen lassen. Wenn diese erhöht sind, zeigt ein CT-Scan oder eine MRT des Abdomens das Vorhandensein eines Nebennierentumors.

Bei Frauen mit Verdacht auf Nierenarterienstenose kann die Diagnose durch CT-Angiographie der Nieren bestätigt werden. Frauen mit Lupus haben positive antinukleäre Antikörper, reduzierte Komplementspiegel und positive antimitochondriale Antikörper. Darüber hinaus haben 30-40% positive Anticardiolipin-Antikörper (IgG ≥ 40 GPL oder IgM ≥ 40 MPL) oder positives Lupus-Antikoagulans. Einige Patienten haben auch Thrombozytopenie.

Diagnosebestätigung und Differentialdiagnose

Die Diagnose einer dieser Erkrankungen hängt von ihrer Krankengeschichte, den verwendeten Medikamenten sowie den Ergebnissen der selektiven Labor- und Diagnosetests ab. Um die Diagnose zu bestätigen, ist es ratsam, bestimmte Spezialisten wie einen Nephrologen, Endokrinologen oder Rheumatologen zu konsultieren.

Management

Die Behandlung von Patienten mit chronischer Hypertonie hängt von der Ätiologie (essentiell oder sekundär), dem Schweregrad der Hypertonie (leicht oder schwer) und dem Vorhandensein oder Fehlen von Zielorganschäden ab. Darüber hinaus hängt das Management von der vorherigen geburtshilflichen Vorgeschichte sowie von der Einhaltung durch die Mutter ab. Das primäre Ziel ist es, die mütterlichen Risiken zu reduzieren und ein optimales perinatales Ergebnis zu erzielen.

Dieses Ziel wird durch die Formulierung eines rationalen Ansatzes erreicht, der eine vorkonzeptionelle Bewertung und Beratung, eine frühzeitige Schwangerschaftsvorsorge, häufige antepartale Besuche zur Überwachung des mütterlichen und fetalen Wohlbefindens (Früherkennung von schwerer Hypertonie, fetale Wachstumsbeschränkung, Präeklampsie), rechtzeitige Entbindung mit intensiver intrapartaler Überwachung und angemessenes postpartales Management.

Risikoarme Hypertonie

Im Allgemeinen haben Frauen mit leichter essentieller Hypertonie, die später in der Schwangerschaft keine schwere Hypertonie oder überlagerte Präeklampsie entwickeln, bei richtiger Behandlung in der Regel ein günstiges geburtshilfliches Ergebnis. Frauen in der Vorkonzeptionsphase, die potenziell teratogene Mittel wie Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEI) oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ACR) erhalten, sollten angewiesen werden, diese Medikamente abzusetzen. Bei Bedarf können sie entweder mit oralem Labetalol oder Nifedipin behandelt werden.

Zum Zeitpunkt der ersten und nachfolgenden Besuche sollte der Patient über den Ernährungsbedarf, die zu meldenden Anzeichen und Symptome und die Überwachung auf mögliche mütterliche und fetale Komplikationen aufgeklärt werden (Tabelle III). Die Häufigkeit der pränatalen Besuche ist ähnlich wie bei normotensiven Schwangerschaften, wird jedoch basierend auf dem klinischen Fortschritt, dem Bedarf an blutdrucksenkenden Medikamenten zur Kontrolle des Blutdrucks und der Entwicklung von Komplikationen angepasst.

Tabelle 3.n

Antihypertensive Medikamente werden eingeleitet, wenn der systolische Blutdruck anhaltend ≥ 155 mm Hg oder der diastolische Blutdruck ≥ 105 mm Hg ist. Patienten, die vor der Schwangerschaft Thiaziddiuretika erhalten, können mit diesen Medikamenten fortfahren. Wenn neue Medikamente benötigt werden, ist meine Politik, mit oralem Labetalol 200 mg alle 12 Stunden für maximal 2400 mg / Tag zu beginnen. Wenn der mütterliche Zielblutdruck mit der maximalen Dosis von Labetalol nicht erreicht wird, besteht meine Richtlinie darin, orales langwirksames Nifedipin ab 30-60 mg / Tag hinzuzufügen und dann auf eine maximale Dosis von 120 mg / Tag zu erhöhen. Das Ziel der Therapie ist es, den systolischen Blutdruck zwischen 140-150 mm Hg und den diastolischen Blutdruck zwischen 90-100 mm Hg zu halten.

Die Entwicklung von persistierender schwerer Hypertonie, überlagerter Präeklampsie (neu auftretende Proteinurie oder Symptome) oder Anzeichen von abnormalem fetalem Wachstum oder Oligohydramnion durch Ultraschall erfordert fetale Tests mit NST oder biophysikalischem Profil. Frauen, die keine blutdrucksenkenden Medikamente erhalten und bei ≥ 37 Schwangerschaftswochen eine schwere Hypertonie, Präeklampsie oder fetale Wachstumsbeschränkung (FGR) entwickeln, werden ins Krankenhaus eingeliefert und entbunden. Frauen, die blutdrucksenkende Medikamente erhalten, die schwere Hypertonie, Präeklampsie oder schwere FGR (geschätztes fötales Gewicht < 5. Perzentil) entwickeln oder Oligohydramnion (größte vertikale Tasche ≤ 2 cm) entwickeln, benötigen einen sofortigen Krankenhausaufenthalt und eine Entbindung bis zur 34. In Ermangelung dieser Komplikationen erfolgt die Entbindung nach 39 Schwangerschaftswochen.

Hypertonie mit hohem Risiko

Frauen mit Zielorganschäden und / oder Frauen mit sekundärer Hypertonie haben ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende unerwünschte mütterliche und perinatale Komplikationen. Die Häufigkeit dieser Komplikationen hängt von der Ätiologie der Hypertonie sowie vom Grad der Schädigung des Zielorgans ab. Zum Zeitpunkt des ersten pränatalen Besuchs werden die Frauen darauf hingewiesen, dass eine Schwangerschaft ihren Zustand mit dem Potenzial für Herzinsuffizienz, Nierenversagen, Schlaganfall oder sogar Tod verschlimmern kann. Alle diese Frauen sollten von oder in Absprache mit einem Subspezialisten für mütterlich-fetale Medizin sowie bei Bedarf in Zusammenarbeit mit anderen Fachärzten behandelt werden. Darüber hinaus müssen sie beobachtet und dann in einem Tertiärzentrum mit geeigneten Einrichtungen für die Betreuung von Müttern und Neugeborenen abgegeben werden.

Meine Politik ist es, diese Frauen zum Zeitpunkt des ersten Besuchs zur Beurteilung des Herz-Kreislauf-, Nierenstatus und ihrer medizinischen Störungen sowie zur Regulierung von blutdrucksenkenden Medikamenten und anderen verschriebenen Medikamenten (Insulin, Herzmedikamente, Schilddrüsenmedikamente oder Immunsuppressiva) ins Krankenhaus zu bringen, falls erforderlich. Bei Frauen, die ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker oder Atenolol erhalten, werden diese Medikamente unter genauer Beobachtung abgesetzt. Während des Krankenhausaufenthalts treffen sich die Patientin und ihre Familie mit allen zukünftigen medizinischen Dienstleistern, um einen multidisziplinären Managementplan zu besprechen, der die Notwendigkeit häufiger vorgeburtlicher Besuche, die Bedeutung der Einhaltung von Besuchen, die Notwendigkeit häufiger und längerer Krankenhausaufenthalte für erwartete Komplikationen und das Potenzial für nachteilige Schwangerschaftsergebnisse.

Frauen mit essentieller Hypertonie plus Zielorganschaden

Frauen mit Zielorganschaden haben ein erhöhtes Risiko für nachteilige mütterliche Folgen einer leichten Hypertonie infolge weiterer Verletzungen betroffener Organe. Diese Frauen benötigen häufigere vorgeburtliche Besuche. Bei solchen Frauen werden blutdrucksenkende Medikamente eingeleitet, wenn der mütterliche Blutdruck ≥ 140 mm Hg systolisch oder der diastolische Blutdruck ≥ 90 mm Hg ist. Der Ziel-BP während der Behandlung wird zwischen 130-140 mm Hg systolisch und 80-90 mm Hg diastolisch gehalten. Bei Frauen mit Diabetes und Gefäßbeteiligung beträgt mein Ziel-BLUTDRUCK während der Behandlung < 130/80 mm Hg. Meine Droge der Wahl für solche Frauen ist orales Nifedipin oder Diltiazem plus Labetalol, wenn nötig. (Tabelle IV).

Tabelle 4.n

Frauen mit linksventrikulärer Hypertrophie und / oder linksventrikulärer Dysfunktion durch Echokardiographie haben ein erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz aufgrund von Natrium- und Wassereinlagerungen während der Schwangerschaft. Diese Frauen benötigen eine chronische Anwendung eines oralen Thiaziddiuretikums (12,5-25 mg / Tag) mit Kaliumergänzung während der Schwangerschaft. Frauen mit peripartaler Kardiomyopathie in der Vorgeschichte benötigen eine chronische Anwendung eines Vasodilatators wie orales Hydralazin (10-25 mg alle 6 Stunden) für maximal 200 mg / Tag und eines Diuretikums wie orales Furosemid (20-40 mg / Tag). Es ist wichtig, dass diese Frauen in Zusammenarbeit mit einem Kardiologen behandelt werden.

Die fetale Bewertung bei solchen Frauen ähnelt der bei Frauen mit risikoarmem Bluthochdruck, ist jedoch bei Frauen mit insulinabhängigem Diabetes modifiziert.

Frauen mit sekundärer Hypertonie

Frühe und häufige pränatale Besuche sind wichtig für ein erfolgreiches Schwangerschaftsergebnis bei solchen Frauen. Diese Frauen müssen während der gesamten Schwangerschaft genau beobachtet und je nach Ätiologie mindestens einmal pro Trimester im Labor untersucht werden. Darüber hinaus erfordern sie einen vorgeburtlichen Krankenhausaufenthalt zur Anpassung verschriebener Medikamente und zur Behandlung damit verbundener medizinischer Störungen.

Bei einigen Frauen kann es anfangs schwierig sein, den Blutdruck zu kontrollieren, was die Anwendung einer intravenösen Therapie mit Hydralazin, Labetalol oder oralem kurzwirksamem Nifedipin erfordert. Für die Erhaltungstherapie hängt die Wahl des blutdrucksenkenden Arzneimittels von der Ätiologie ab. Einige Frauen benötigen möglicherweise mindestens 2 oder 3 verschiedene Medikamente, um den Blutdruck im gewünschten Ziel zu halten (z. B. Frauen mit Nierenerkrankungen, diabetischer Nephropathie, Phäochromozytom oder schwerer Hypertonie vor oder zu Beginn der Schwangerschaft). Bei anderen Frauen kann die Behandlung blutdrucksenkende Medikamente und eine chirurgische Entfernung der Ursache erfordern (Tabelle IV.

Fetale Überwachung bei Bluthochdruck mit hohem Risiko

Schwangere Frauen mit Bluthochdruck mit hohem Risiko haben ein erhöhtes Risiko für ein schlechtes perinatales Ergebnis. Zusätzlich zum Screening auf fetale Aneuploidie und Anomalien ist es meine Richtlinie, die serielle Ultraschalluntersuchung des fetalen Wachstums nach 28 Wochen und anschließend alle 3 Wochen bis zur Entbindung zu beginnen. Auch Nicht-Stresstests (NST) und biophysikalische Profiltests werden nach 28 Wochen begonnen und dann wöchentlich wiederholt.

Die Entwicklung einer unkontrollierten schweren Hypertonie, Präeklampsie, einer signifikanten Verschlechterung der Nierenfunktion, einer Herzinsuffizienz oder eines Nachweises einer Einschränkung des fetalen Wachstums erfordert einen Krankenhausaufenthalt zur häufigeren Überwachung des mütterlichen und fetalen Zustands. Das Auftreten dieser Komplikationen in oder nach der 34. Schwangerschaftswoche gilt als Indikation für die Entbindung. Bei allen anderen Frauen erfolgt die Entbindung in der 36-37.

Diagnose von Präeklampsie bei chronischer Hypertonie

Überlagerte Präeklampsie ist die häufigste geburtshilfliche Komplikation bei Frauen mit chronischer Hypertonie. Die Diagnose kann bei diesen Frauen schwierig sein, da bei diesen Frauen bereits ein oder mehrere der zur Diagnose einer Präeklampsie verwendeten Faktoren vorhanden sind.

Bei Frauen mit Hypertonie mit geringem Risiko ist Präeklampsie definiert als neu auftretende Proteinurie (≥ 300 mg / 24-Stunden-Entnahme) nach 20 Schwangerschaftswochen. Die Diagnose wird sicherer, wenn es auch eine Exazerbation des BP gibt, die eine Therapie erfordert, oder wenn der Patient Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen oder epigastrische Schmerzen entwickelt.

Bei Frauen mit chronischer Hypertonie und vorbestehender Proteinurie vor der 20. Schwangerschaftswoche wird die Diagnose vermutet, wenn trotz adäquater antihypertensiver Therapie ein verstärkter Blutdruckanstieg vorliegt, und bestätigt, wenn er mit Symptomen, erhöhten Leberenzymen (unabhängig von verschriebenen Medikamenten) oder einer Thrombozytenzahl von weniger als 100.000 / mm einhergeht3 oder wenn Anzeichen einer Herzinsuffizienz vorliegen.

Intrapartales Management

Das intrapartale Management hängt von der Schwere der Hypertonie ab, davon, ob der Patient als risikoreich eingestuft wird und ob damit verbundene medizinische Störungen vorliegen oder nicht. Im Allgemeinen ist das Ziel der Überwachung und des Managements während der Wehen und der Entbindung die Früherkennung von Anomalien der fetalen Herzfrequenz, das Fortschreiten zu schwerer Hypertonie und die Vorbeugung von Komplikationen bei der Mutter.

• Es wird auf Veränderungen des Blutdrucks und die Notwendigkeit einer blutdrucksenkenden Therapie geachtet, um das gewünschte Ziel zu erreichen. Meine Politik ist es, intravenöse Medikamente während der aktiven Phase der Arbeit zu verwenden; Andernfalls können orale Medikamente fortgesetzt werden.

• Aufmerksamkeit auf Flüssigkeitsaufnahme-Ausgabe, respiratorische Symptome und Pulsoximetrie bei Frauen mit Zielorganverletzung.

• Überwachung des Serumglukosespiegels bei Frauen mit Diabetes und auf Anzeichen und Symptome einer Thyreotoxikose bei Frauen mit Hyperthyreose.

• Prophylaktisches intravenöses Magnesiumsulfat wird bei überlagerter Präeklampsie wie folgt angewendet:

• Frauen mit zerebralen Symptomen oder HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Thrombozytenzahl)

• Frauen mit anhaltender schwerer Hypertonie

• Frauen, die Präeklampsie entwickeln, während sie blutdrucksenkende Medikamente einnehmen

• Frauen mit Lungenödem.

Die Art der Entbindung hängt vom Zustand des Fötus, dem Gestationsalter, der Präsentation und Form des Fötus sowie dem Zustand der Mutter ab.

Postpartales Management

Frauen mit komplizierter Hypertonie mit geringem Risiko (überlagerte Präeklampsie, Verschlimmerung schwerer Hypertonie) und Frauen mit chronischer Hypertonie mit hohem Risiko haben ein erhöhtes Risiko für postpartale Komplikationen wie Lungenödem, Eklampsie, Nierenversagen und Schlaganfall. Bei diesen Frauen muss der Blutdruck mindestens 48 Stunden nach der Entbindung engmaschig überwacht und kontrolliert werden.

Intravenöses Labetalol oder Hydralazin oder orales schnell wirkendes Nifedipin können nach Bedarf verwendet werden, um den systolischen und diastolischen BPs im Zielbereich zu halten.

Intravenöses Magnesiumsulfat sollte bei Frauen, die es vor der Entbindung erhalten, mindestens 24 Stunden nach der Entbindung fortgesetzt werden.

Zusätzlich wird orales oder intravenöses Furosemid (20-40 mg) zur Behandlung von Frauen mit Kreislaufverstopfung oder Lungenödem angewendet.

Bei Frauen mit Hochrisiko-Hypertonie und / oder überlagerter Präeklampsie steigen der systolische und diastolische Blutdruck normalerweise 3-6 Tage nach der Geburt wieder an. Bei diesen Frauen können orale Antihypertensiva erforderlich sein, um den Blutdruck auf das gewünschte Ziel zu kontrollieren. Meine Politik ist es, mit dem Medikament, das während der Schwangerschaft verwendet wurde, fortzufahren oder das Medikament, das vor der Schwangerschaft verwendet wurde, zu initiieren. Bei einigen Frauen ist es notwendig, auf einen ACE-Hemmer oder einen Angiotensin-Rezeptor-Blocker umzusteigen, insbesondere bei Patienten mit Diabetes, Nierenerkrankungen oder Kardiomyopathie. Im Allgemeinen sind die meisten blutdrucksenkenden Medikamente mit dem Stillen kompatibel.

Komplikationen

Mütterliche Komplikationen bei Frauen mit chronischer Hypertonie hängen von der Ätiologie und dem Schweregrad der Hypertonie ab. Bei Frauen mit risikoarmer Hypertonie sind die häufigsten Komplikationen überlagerte Präeklampsie (15-25%) und Abruptio placentae (1-2%). Es gibt keine aktuellen Strategien, um die Rate dieser Komplikationen zu reduzieren; Jedoch können nachteilige Auswirkungen dieser Komplikationen durch enge Überwachung und rechtzeitige Lieferung reduziert werden.

Bei Frauen mit schwerer Hypertonie umfassen mögliche Komplikationen überlagerte Präeklampsie (40-50%), Abruptio placentae (2-5%), Lungenödem (3% -5%) und Schlaganfall (~ 1%). Es gibt keine Strategien, um die Präeklampsieraten zu senken, aber die anderen Komplikationen können durch richtiges Management der mütterlichen Hypertonie, genaue Beobachtung und rechtzeitige Krankenhauseinweisung und Entbindung reduziert werden.

Bei Frauen mit signifikanter Nierenfunktionsstörung (Serumkreatinin > 1, 4 mg / dl) besteht das Potenzial für eine Verschlechterung der Nierenfunktion und die Notwendigkeit einer Frühgeburt. Diese Komplikationen können durch eine aggressive Kontrolle der mütterlichen Hypertonie, einen längeren vorgeburtlichen Krankenhausaufenthalt und eine rechtzeitige Entbindung verringert werden. Frauen mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Serumkreatinin > 2.5 mg / dl) sollte von einer Schwangerschaft abgeraten und ein Abbruch in Betracht gezogen werden, wenn sie früh in der Schwangerschaft auftreten.

Prognose und Ergebnis

Bei Frauen mit Hypertonie mit geringem Risiko ist das Schwangerschaftsergebnis normalerweise gut. Das Risiko für eine Frühgeburt beträgt < 15%, die Wahrscheinlichkeit für den Säugling, der auf die Intensivstation für Neugeborene aufgenommen werden muss, beträgt < 5% und das perinatale Überleben beträgt fast 100%. Bei Frauen mit schwerer chronischer Hypertonie im ersten Trimester beträgt die Frühgeburtsrate etwa 60%, die FGR-Rate 30% und die perinatale Mortalität 3-5%. Es gibt auch erhöhte Risiken für die Mutter infolge von Präeklampsie und Abruptio placentae.

Frauen mit chronischem Bluthochdruck mit hohem Risiko haben ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche mütterliche Komplikationen wie Lungenödem, Retinopathie, Nierenfunktionsstörung oder -versagen, hypertensive Enzephalopathie und Hirnblutung. Diese Risiken sind insbesondere bei Frauen mit schlechter Compliance und / oder unkontrollierter schwerer Hypertonie, bei Frauen mit signifikanter Nierenfunktionsstörung zu Beginn der Schwangerschaft und bei Frauen mit linksventrikulärer Dysfunktion vor der Empfängnis oder sehr früh in der Schwangerschaft erhöht. Fetale und neonatale Komplikationen wie perinataler Tod, Frühgeburt, FGR und Aufnahme in die neonatale Intensivstation sind bei solchen Frauen ebenfalls erhöht.

Was ist der Beweis für spezifische Management- und Behandlungsempfehlungen

Powrie, RO. “Eine 30-jährige Frau mit chronischer Hypertonie, die versucht, schwanger zu werden”. JAMA. Vol. 298. 2007. s. 1548-59. (Diese Falldarstellung und Literaturrecherche liefert hervorragende Informationen zur Vorkonzeption, Beratung und Bewertung von Patienten mit chronischer Hypertonie. Der Autor bietet detaillierte Informationen darüber, wie der Patient während der Schwangerschaft und nach der Geburt bewertet, klassifiziert und dann verwaltet werden sollte. Der Autor bietet auch Informationen über Medikamente zu verwenden, einschließlich Dosen und Kosten.)

Sibai, BM. “Chronische Hypertonie in der Schwangerschaft”. Obstet Gynecol. Vol. 100. 2002. s. 369-77. (Dieser Bericht eines Experten auf diesem Gebiet beschreibt die Empfehlungen des Autors zur Bewertung und Behandlung von Frauen mit chronischer Hypertonie in der Schwangerschaft. Der Autor beschreibt, wie wichtig es ist, diese Frauen anhand der Ätiologie und des Schweregrads der Hypertonie sowie des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins von Zielorganschäden zu klassifizieren und dann auf das Management gemäß dieser Klassifikation abzuzielen. Diese Übersicht enthält auch Informationen zum zu behandelnden Zielblutdruck, zu verwendenden Medikamenten sowie zum antepartalen, intrapartalen und postpartalen Management solcher Frauen.)

Podymow, T, August, P. “Blutdrucksenkende Medikamente in der Schwangerschaft”. Seminare in Nephrologie. Vol. 31. 2011. s. 70-85. (Dies ist eine umfassende Übersicht über die blutdrucksenkende Behandlung spezifischer hypertensiver Störungen in der Schwangerschaft. Die Autoren beschreiben die Indikationen, Dosen und Kontraindikationen für verschiedene blutdrucksenkende Medikamente, die während der Schwangerschaft und nach der Geburt angewendet werden, einschließlich der Sicherheit von Arzneimitteln bei stillenden Frauen. Es gibt auch eine Überprüfung der Empfehlungen verschiedener internationaler Arbeitsgruppen bezüglich des Schwellenblutdrucks für den Therapiebeginn sowie des während der Therapie erreichten Zielblutdrucks.)

Abalos, E, Duley, L, Steyn, D, Henderson-Smart, D. “Antihypertensive medikamentöse Therapie bei leichter bis mittelschwerer Hypertonie während der Schwangerschaft”. In: Cochrane Database Syst Review. Vol. 1. 2007. pp. CD002252(In dieser Cochrane-Metaanalyse überprüfen die Autoren Daten aus allen randomisierten Studien zur Bewertung des Nutzens und der Risiken einer blutdrucksenkenden Therapie bei leichter bis mittelschwerer Hypertonie (definiert als Blutdruck 140-160 mm Hg systolischer oder diastolischer Blutdruck 90-109 mm Hg) in der Schwangerschaft. Die Autoren dieses Reviews stellten fest, dass eine antihypertensive Behandlung mit einer 50% igen Verringerung der Entwicklung einer schweren Hypertonie verbunden war (Anzahl zur Behandlung von 10), aber eine solche Verringerung war nicht mit einer Verringerung der Präeklampsieraten verbunden, klein für Säuglinge im Gestationsalter oder andere nachteilige neonatale Ergebnisse.)