Collagen plug application in extraction sockets

Drs. Jon B. Suzuki und Diana Bronstein untersuchen die Wirksamkeit eines Collagen Plug-in

Einleitung

Die Heilung nach der Extraktion ist gekennzeichnet durch Knochenresorption und signifikante Konturveränderungen in der bukkal-lingualen und apikokoronalen Breite des verbleibenden Alveolarkamms.1 Die Forschung legt nahe, dass eine zum Zeitpunkt der Zahnentfernung durchgeführte Extraktionsockelvergrößerung eine zuverlässige und vorhersehbare Methode ist, um die krestale Knochenresorption und -atrophie signifikant zu reduzieren, die Sockelfüllung zu unterstützen und den Verlust der horizontalen Firsthöhe zu minimieren.

Letztendlich hilft es Patient und Arzt, die Notwendigkeit einer weiteren kostspieligen und traumatischen Firstdefekt-Augmentation zum Zeitpunkt der ästhetischen Rehabilitation oder Implantatinsertion zu reduzieren oder zu eliminieren.1 Kliniker sind sich heute bewusst, dass ein ausreichendes Alveolarknochenvolumen und eine günstige Architektur des Alveolarkamms für eine ideale funktionelle und ästhetische prothetische Rekonstruktion unerlässlich sind.

Kammkonservierungsverfahren, die unmittelbar nach der Extraktion durchgeführt werden, reduzieren signifikant den dreidimensionalen Alveolarknochenverlust, der unvermeidlich auf die Zahnextraktion allein folgt..2 Patienten, die sich diesem Verfahren unterziehen, profitieren von einer Kammform, die eine bessere Ästhetik, Kontur der festen oder herausnehmbaren Prothese und Implantatinsertion ermöglicht.1

In diesem Artikel wird die Wirksamkeit eines Kollagen-Plug-Ins zur Erhaltung der Alveolarkammdimensionen an unmittelbaren Extraktionsstellen erörtert und die Daten aus der Literatur vorgestellt, die klappenlose Kammkonservierungsverfahren unter Verwendung von speziell wärmebehandelten Kollagenstopfen zur Okklusion des Extraktionsstutzens umfassen.3

Traditionelle Methoden der Zahnextraktion führen oft zumindest zum Verlust der Labialplatte des Alveolarknochens. Die atraumatische Extraktion konzentriert sich auf die schonende Durchtrennung des Parodontalbandes mittels Mikroinstrumentierung, z., Periotome, die beabsichtigen, die Höhe des Alveolarkrestals in allen drei Dimensionen zu erhalten.1 Bereits vor 1970 hatte der erste Versuch zur sinnvollen Untersuchung und Verhinderung des Firstresorptionsphänomens begonnen.4 Das untergetauchte Wurzelkonzept wurde als Gratkonservierungstechnik eingeführt.7,13

Das Trauma der Extraktion bringt eine Kaskade zellulärer Ereignisse mit sich, um die Pfanne mit Knochen zu füllen. Das Pfropfen nutzt gleichzeitig dieses Phänomen aus. Moderne Sockelkonservierungstechniken beinhalten die Platzierung verschiedener Biomaterialien in der Steckdose.5,8 Dr. B.K. Bartee schlug eine Klassifizierung der Anwendungstechniken in Abhängigkeit vom Zweck der Firstkonservierung vor. Diese Klassifizierung basiert auf dem Resorbierbarkeitsmuster des Knochentransplantats, und drei Kategorien wurden wie folgt identifiziert.37

Was den primären Wundverschluss betrifft, so wurden die Weichgewebsabdeckung des Transplantats mit oder ohne Membran, die Versiegelung der Pfanne mit einem freien Gingivatransplantat oder einem Bindegewebstransplantat und die Platzierung eines Kollagenpfropfens für den Verschluss der Pfanne vorgeschlagen.Es wurden 14,15,36,38 Barrieremembranen, wie sie für GBR verwendet werden, eingesetzt, die gute Ergebnisse bei der Firstkonservierung zeigen.17,18,19 Die Notwendigkeit eines primären Weichteilverschlusses stellt den Hauptnachteil dieser Technik dar.3 Es erfordert einen signifikanten koronalen Lappenfortschritt, der eine koronale Verschiebung des mukogingivalen Übergangs und der keratinisierten Gingiva in Richtung des Kamms verursacht, und erhöht die postoperative Schwellung und das Unbehagen aufgrund von Periost-Scoring und / oder Zahninzisionen.20 Darüber hinaus erhöht sich bei Auftreten einer Membranexposition das Risiko einer Infektion des Transplantats, und das Ergebnis des Konservierungsverfahrens wird weniger vorhersehbar,21 obwohl eine Studie von Nam und Park im Jahr 200911 zeigte, dass die Membranexposition während der Heilungsphase die Wirksamkeit der Konservierungsverfahren nicht beeinflusste.

Bei bukkalen und palatinalen / lingualen Mukoperiostlappen voller Dicke, die angehoben sind, um die Platzierung der Barrieremembran über dem Alveolarknochen zu erleichtern, ist die vaskuläre Innervation über die Knochen-Periost-Kontinuität gestört, und es ist mit einer marginalen Knochenresorption von etwa 1 mm zu rechnen.6

Auf dieser Grundlage sollten für eine vorhersehbare Gratkonservierung nach der Extraktion Flapless-Techniken bevorzugt werden. Ein solcher Lappen kann aufgrund einer Störung der Blutversorgung des kortikalen Knochens unter dem Periost eine weitere Knochenresorption auslösen. Eine weitere Kammatrophie würde zusätzlich zur natürlichen Bündelknochenresorption der alveolären Heilpfanne nach der Extraktion auftreten.1

Die “Socket Seal Surgery” -Technik, eine Ridge Preservation-Technik, die keinen Lappenfortschritt erfordert, wurde eingeführt, um diesen verfahrensbedingten Nachteilen entgegenzuwirken.22 Dieses minimalinvasive Kammkonservierungsverfahren umfasst Knochen- und Weichteiltransplantationen. Die Extraktionspfanne wird mit Knochentransplantat gefüllt, und dann wird ein autogenes Weichteiltransplantat ausreichender Größe vom Gaumen geerntet und über das Knochentransplantat gelegt, um die Pfanne abzudichten.23 Obwohl die “Socket Seal Surgery” -Technik bei der Einführung eines Kammkonservierungsverfahrens innovativ war, bei dem kein Vorrücken der Mukoperiostlappen für den primären Wundverschluss erforderlich war, wurden die postoperativen Beschwerden aufgrund der Transplantatentnahme an der Spenderstelle nicht minimiert.3 Neuere Arbeiten von Araujo und Lindhe37 in einem Hundemodell zeigten, dass die Verwendung eines subepithelialen Bindegewebstransplantats, das durch ein Fenster- oder Hüllverfahren vom Gaumen entnommen wurde, die Weichteilabdeckung erhöhen kann, dies führte jedoch nicht zu einer erhöhten Knochenfüllung.3

Dann wurde kurz darauf die Bio-Col-Technik eingeführt, die die gleichen Prinzipien wie die “Socket Seal Surgery” verwendete, jedoch speziell anorganische langsam resorbierende Rinderknochenpartikel als Socket-Transplantat verwendete und das Weichteiltransplantat durch die Verwendung eines Kollagenpfropfens ersetzte, um die Wunde zu verschließen.24 Diese neue Technik reduzierte die postoperative Morbidität, da keine Lappenerhöhung oder Transplantaternte erforderlich war.3 Nach der Einführung dieses Konzepts wurden in der Literatur viele Modifikationen vorgeschlagen, die sich entweder in dem verwendeten Transplantat (Alloplug-Technik, Nu-Mem-Technik) oder in der Platzierung des Kollagenpfropfens (modifizierte Bio-Col-Technik) unterschieden.25-27

Aufgrund der Konfiguration der Extraktionspfanne kann der Großteil des Knochentransplantats verloren gehen, wenn kein Schutz vorgesehen ist.1 Daher wurde die Verwendung von Kollagen-Wundverbandmaterial vorgeschlagen, um nicht nur das Transplantatmaterial zu schützen, sondern auch die Bildung von Blutgerinnseln zu induzieren und die Wunde zu stabilisieren.8 Ein Kollagenverbandmaterial ist aufgrund seiner hohen Biokompatibilität und hämostatischen Fähigkeit vorzuziehen, die die Thrombozytenaggregation verbessern und somit die Gerinnselbildung und Wundstabilisierung erleichtern kann.9 Kollagen hat auch eine hohe chemotaktische Funktion für Fibroblasten. Dies könnte die Zellmigration fördern und die primäre Wundabdeckung beschleunigen.10

Variationen der “Socket-Plug” -Technik werden auch seit mehr als einem Jahrzehnt verwendet, um den Knochenverlust zu minimieren und die Ästhetik der zukünftigen Restauration sicherzustellen.24 Eine Kontraindikation für die Anwendung dieser Technik ist eine starke Dehiszenz der bukkalen Platte.3 In solchen Fällen sollte eine Barrieremembran verwendet werden, um das Transplantat einzuschließen und das Eindringen des Weichgewebes in den Bukkalraum auszuschließen.39

Die vorgestellten Fälle veranschaulichen die grundlegenden Schritte dieser Technik:3

• Atraumatische Zahnextraktion
• Erhaltung der Weichteilarchitektur mit der Flapless-Technik
• Platzierung der geeigneten Biomaterialien an der Extraktionsstelle
• Kollagenpfropfenstabilisierung

Fall 1

Dr. Yueh Hsiao, Temple University
Fractured No. 19 wurde extrahiert atraumatisch und Firstkonservierung mit Foundation® Knochenfüllungsaugmentationsmaterial wurde für die zukünftige Implantatinsertion durchgeführt.

Abbildung 1 zeigt konservierte Fassung nach sorgfältiger Extraktion von Zahn Nr.19 mit intakter Bukkalplatte und Interdentalseptum.

Die Abbildungen 2 und 3 zeigen J. Moritas Foundation®.31 Es ist ein knochenfüllendes Augmentationsmaterial, das zur Verwendung nach Extraktionen bestimmt ist und Implantate, Brücken und Zahnersatz unterstützt. Nach Angaben des Herstellers ist das Material auf Rinderkollagenbasis so formuliert, dass es das Wachstum des eigenen Knochens des Patienten beschleunigt stimuliert und gleichzeitig die Antigenität minimiert. Foundation® ist in zwei Größen von massiven kugelförmigen Steckern erhältlich, die für eine einfache Handhabung und Platzierung in der Extraktionsbuchse ausgelegt sind. Falls gewünscht, können die Stopfen für eine bessere Passform zugeschnitten oder geformt werden. Es ist strahlendurchlässig und resorbierbar.

31die Foundation Bullet-Shaped Plugs gibt es in zwei Größen — klein (8 mm x 25 mm) und mittel (15 mm x 25 mm) — und sind einzeln in sterilen Behältern verpackt.

Abbildung 4 zeigt den Fundamentkollagenstecker, der in die Extraktionsbuchse eingesetzt und von nicht resorbierbaren Nähten gehalten wird. Unmittelbar nach der Extraktion und der Kürettage der Steckdose wird der Fundamentstecker mit einer Pinzette auf ein 2 x 2-Mullkissen gelegt, bevor er in die Extraktionsbuchse eingeführt wird. Es ist nicht erforderlich, das Produkt nach dem Platzieren zu entfernen, und es ist keine Membran erforderlich. Die Stecker können geformt werden, um die Wurzelspitze zu imitieren, wenn nötig. Nach der Platzierung wird der Fundamentstecker vorsichtig in die Steckdose eingesteckt.

Abbildung 5 zeigt die 1-wöchige postoperative Heilung nach Nahtentfernung, wobei der Grat Breite und Höhe beibehält.31 Nach Angaben des Herstellers können Implantate bereits 8 bis 12 Wochen nach dem Einsetzen des Fundaments in die Extraktionspfanne eingesetzt werden.

Fall 2

Dr. Masa Suzuki, Suzuki Dental Clinic, Japan
Abbildung 6 zeigt die Firstkonservierung mit Foundation® unmittelbar nach der Extraktion von Zahn Nr. 8 und dem Sockeldebridement. Abbildung 7 zeigt eine ausgezeichnete Heilung nach mehreren Wochen mit keratinisiertem Gewebe bukkal und ohne Verlust des Vestibulums. Höhe und Breite des Alveolarkamms scheinen für die prothetische Versorgung ausreichend zu sein.

Fall 3

Dr. Masa Suzuki, Suzuki Dental Clinic, Japan
Fall 3 betrifft die Zähne Nr. 17, 18, 20 und 21 aufgrund eines sekundären okklusalen Traumas bei einem Bruxing-Patienten mit früherer Parodontitis. Nach der atraumatischen Extraktion wurde granulomatöses Gewebe herausgeschnitten und die Knochenoberfläche freigelegt. Zwei Stücke von S-Größe und zwei Stücke von SS-Größe Fundament wurden in die Steckdosen gelegt und genäht. Unten rechts wurde GBR durchgeführt, um die Firstbreite zu erhöhen, und Implantate wurden 6 Wochen nach den Extraktionen auf der linken Seite platziert. Zehn Wochen nach der Extraktion wurde die mit Fundament gefüllte linke untere Seite mit Implantaten wiederhergestellt, die sofort durch eine provisorische Prothese belastet wurden. Vier Monate später wurde die endgültige Prothese eingesetzt.

Abbildung 8 zeigt das Panorama-Röntgenbild des Patienten 2 Wochen nach den Extraktionen und dem Einsetzen des Fundaments in die Extraktionsschäfte der hinteren unteren linken Zähne.

Die Abbildungen 9 und 10 zeigen eine Panoramaröntgenaufnahme des Patienten 6 und 10 Wochen nach der Kammkonservierung nach der Extraktion im hinteren unteren linken Bereich. Implantate wurden auch unten rechts platziert.

Abbildung 11 zeigt das Panorama-Röntgenbild des Patienten 4 Monate nach der Implantatinsertion mit endgültiger Restauration.

Abbildung 12 zeigt den Patienten 4 Monate nach der Implantatinsertion, und Abbildung 13 zeigt die endgültige Wiederherstellung.

Fall 4

Dr. Arthur Greenspoon, Montreal, Quebec, Kanada
Abbildung 14 zeigt die Vorextraktionsphase von Zahn Nr. 13 nach fehlgeschlagener endodontischer Behandlung und Apikoektomie, Pfosten und Kern an Ort und Stelle mit defekter Restauration.

Abbildung 15 zeigt die sofortige Implantation des Zahns Nr. 13 nach der Extraktion

Abbildung 16 zeigt die Platzierung des Fundaments nach der Extraktion von Nr. 13 und die zukünftige Implantatplanung.

Die Abbildungen 16 und 17 zeigen den transplantierten Extraktionssockel nach 4 Wochen und 8 Wochen

Abbildung 18 zeigt das Implantat etwa 3 Monate nach der Extraktion und Transplantation mit leichter mesialer Angulation des koronalen Teils, um den prothetischen Zugang zu verbessern und mehr nativen Knochen apikal einzugreifen.

Fall 5

Dr. Arthur Greenspoon, Montreal, Quebec, Kanada

Abbildung 19 zeigt Zahn Nr. 19 mit Sinustrakt und strahlendurchlässiger J-förmiger Läsion apikal mit entzündlicher Resorption, möglicherweise mesialer Wurzelfraktur

Abbildung 20 zeigt Zahn Nr.19 nach Wurzelamputation und Einsetzen des Fundaments in die mesiale Wurzelpfanne

Abbildung 21 zeigt Zahn Nr. 19 postoperatives Röntgenbild nach definitiver Restauration und Schiene zum benachbarten Prämolaren mit PFM

Nicht viele Studien haben die Histologie der Extraktion-Socket-Heilung bei Menschen dokumentiert, und die meisten Forschungen mit Extraktion-Socket-Heilung wurden an Tieren durchgeführt, die orale Gewebe viel schneller und vollständiger als Menschen regenerieren.38 Studien zur Extraktionspfannenheilung an Tieren können daher nicht mit der Extraktionspfannenheilung am Menschen gleichgesetzt werden.

Amler, et al.41 fand heraus, dass das Blutgerinnsel, das die Pfanne nach der Extraktion füllte, nach 7 Tagen durch Granulationsgewebe ersetzt wurde. Nach 20 Tagen wurde das Granulationsgewebe durch Kollagen ersetzt, und an der Basis und am Umfang der Extraktionspfanne begann sich Knochen zu bilden, und nach 5 Wochen hatten sich zwei Drittel der Extraktionspfanne mit Knochen gefüllt.Es wurde festgestellt, dass 38 Epithel mindestens 24 Tage benötigt, um den Extraktionssockel vollständig abzudecken, wobei einige Extraktionsstellen bis zu 35 Tage benötigen, um den Sockel vollständig abzudecken.41 Es wurde festgestellt, dass das Epithel progressiv wuchs und Inseln aus Granulationsgewebe, Trümmern und Knochensplittern umhüllte. 38Amler stellte fest, dass alle Stadien der Knochenregeneration von der Spitze und Peripherie fortschritten und schließlich bis zur Mitte und zum Kamm der Extraktionspfanne vorankamen.

Boyne fand nach der Extraktion erst nach 8 Tagen eine neue Knochenbildung unter der Pfannenwand, jedoch nicht auf der Oberfläche des Knochens, der die Extraktionspfanne auskleidet.42 Nach 10 Tagen trat Knochenbildung auf der Oberfläche der Pfannenwand auf, und nach 12 Tagen setzte sich die Knochenneubildung entlang der Pfannenwand und in den Trabekelräumen, die die Extraktionsstelle umgeben, fort.42

In ihren histologischen Proben stellten Devon und Sloan 2 Wochen nach der Extraktion gewebte Knochentrabekel an der Peripherie der Pfanne fest. Osteoprogenitorzellen, Präosteoblasten und Osteoblasten umgaben die Trabekel. Das Parodontalband wurde in die Mitte der Extraktionspfanne verschoben und nicht an der Pfannenwand befestigt.40

Diese Befunde deuten darauf hin, dass beim Menschen die erste Phase der Extraktions-Sockelheilung höchstwahrscheinlich eine osteoklastische Untergrabung und Abstoßung der ursprünglichen Sockelwand in die Heilungsbuchse ist.38

Während allgemein angenommen wird, dass nach der Extraktion die Knochenauskleidung der Pfannenwand zu neuem Knochenwachstum angeregt wird, steht diese Behauptung im Widerspruch zu dem, was darüber bekannt ist, wie Knochen auf Trauma und chirurgische Exposition reagiert.38 Während einer Zahnfleischlappenoperation führt das Anheben des Weichgewebes vom Knochen zur Resorption von Knochen von der Knochenoberfläche.6,43 Normalerweise wird nach der Extraktion die bukkale Platte signifikant resorbiert und die knöcherne Pfannenwand wird bakterieller Besiedlung ausgesetzt, während der Körper versucht, ein Fibringerinnsel zu bilden.41,44-46

Entzündungszellen, die versuchen, eine Infektion zu verhindern, infiltrieren das Fibringerinnsel. Wie bei parodontalen und endodontischen Erkrankungen zu sehen ist, wird Knochen in Gegenwart von Entzündungszellen resorbiert.47,48

Es ist plausibler, dass die Sockelwand vor der Regeneration eine Phase der Resorption durchläuft.38

Die möglichen Ursprünge von Osteoblasten in der menschlichen Zahnextraktionspfanne sind Perizyten, Adipozyten, die parodontalen Ligamentfibroblasten, die Markstammzellen und das Periost.

Wir wissen, dass das Parodontalband Alveolarknochen regenerieren kann, obwohl geführte Geweberegenerationstechniken, die eine weitere osteogene Differenzierung dieser Zellen ermöglichen, unvorhersehbare klinische Ergebnisse liefern. Osteoprogenitorzellen im Parodontalband und im Knochenmark können zur Knochenregeneration nach Zahnextraktion beitragen.40

Schlussfolgerung

Die Resorption von Alveolarknochen nach Extraktionen führt zu einer Verengung und Verkürzung des Restkamms.2 Gemäß der Literatur kann die Alveolarkammresorption begrenzt, aber nicht vermieden werden. Eine vollständige Erhaltung der Abmessungen des Vorextraktionskamms sollte nicht erwartet werden, selbst wenn Techniken zur Erhaltung des Alveolarkamms angewendet werden, die eine Pfropfung des Sockels nach der Extraktion beinhalten. Die Kammkonservierung erfordert ein gründliches Verständnis der Gewebeheilungsverfahren nach der Extraktion eines oder mehrerer Zähne sowie eine gründliche Kenntnis der Knochenersatzeigenschaften. Die “Socket-Plug” -Technik kann dem Kliniker helfen, das bestmögliche Ergebnis mit den geringsten Beschwerden des Patienten zu erzielen. Die Ergebnisse hängen nicht nur von der empfindlichen Handhabung der Gewebe ab, sondern auch von der Resorptionsrate des Transplantatmaterials und seinem Ersatz durch reifen Knochen, der einer funktionellen Belastung standhalten kann.3 Offensichtlich die unterschiedlichen anatomischen und dimensionalen Eigenschaften von Hartgewebe und Weichgewebe Mengen, Qualitäten und Zahnfleischgewebe Biotypen, zusammen mit mehreren anderen Faktoren (z. B. Grund für die Extraktion, Zahnposition, etc.), kann das Endergebnis eines Sockelkonservierungsverfahrens beeinflussen und kann wichtig sein, um zu entscheiden, ob eine Sockelkonservierungstechnik angezeigt ist oder nicht. Letztendlich begrenzt der Ridge Preservation-Ansatz die Knochenresorption des Alveolarkamms nach der Extraktion im Vergleich zur alleinigen Extraktion erheblich.1