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* Anmerkung der Redaktion: Die letzten drei Artikel dieser Titelserie konzentrieren sich auf die Überlegungen zum refraktiven Linsenaustausch (RLE), einschließlich grundlegender und zusätzlicher Überlegungen. Zunächst stellt John So-Min Chang, MD, in diesem Artikel seine Operationstechnik für RLE vor. Irmingard M. Neuhann, MD, FEBO, und Thomas F. Neuhann, MD, diskutieren dann zusätzliche chirurgische Überlegungen. Schließlich überprüft Samuel Masket, MD, ethische Überlegungen im Zusammenhang mit RLE.

Bei der Durchführung einer klaren Linsenextraktion (dh refraktiver Linsenaustausch; RLE) wird der Chirurg unter erheblichen Druck gesetzt. Da der RLE-Patient bereits präoperativ mit Kontaktlinsen oder Brillen gut sieht, ist ein Verlust des Sehvermögens nach RLE inakzeptabel und wird vom Patienten schlecht vertragen. Bei Presbyopie und hoher Myopie oder Hyperopie bieten IOLs jedoch eine bessere Stabilität, eine höhere Erfolgsrate und eine bessere Sehqualität als LASIK.

OPERATIONSTECHNIK
Meine Operationstechnik beginnt mit der Wiederholung der Risiken einer intraokularen Operation. Dies geschieht, während der Patient auf dem Tisch liegt, bevor wir mit der Operation beginnen. Ein Punkt, den ich betone, ist, dass nicht alle Augen normal sind und nicht alle Operationen erfolgreich sind. Sollte ich Schwierigkeiten haben, werde ich nicht die multifokale oder akkommodierende IOL verwenden, sondern die kristalline Linse durch eine monofokale IOL ersetzen. Ich werde oft -2,0 für dieses Auge anvisieren, wenn das andere Auge emmetropisch ist. Das Konzept der Monovision wäre dem Patienten bereits gezeigt und erklärt worden; dieser Backup-Plan wird in meiner präoperativen Konsultation besprochen. Wenn der Patient Monovison nicht akzeptieren kann, wäre Emmetropie mein Ziel.

Vorbereitung. Der Patient wird mit 10% Povidon-Jod-Deckel-Peeling vorbereitet und 4 Minuten trocknen gelassen. Zur Prophylaxe gegen postoperative Endophthalmitis werden gleichzeitig zwei Tropfen 5% iges Povidon-Jod in das Auge geträufelt.1

Einschnitt. Ich verwende eine 2,2 mm temporale klare Hornhautinzision für den Restaurator (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, Texas) oder 2.7 mm temporaler klarer Hornhautschnitt, wenn ich das Array (nicht mehr hergestellt), ReZoom oder Tecnis Multifocal IOLs (alle von Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, Kalifornien).

Da es nur minimale Manipulationen gibt, mache ich den Tunnel länger als bei meiner üblichen Kataraktoperation. Ein längerer Tunnel sollte das Risiko einer Endophthalmitis verringern. Oft ist der Patient in seinen 40ern gealtert und die Augenlinse ist noch weich. Sobald die Kapsel geöffnet ist, nimmt sie Wasser auf und schwillt an, wobei sich die vordere Kapsel nach außen erstrecken kann. Daher behandle ich es wie einen pädiatrischen Katarakt und fülle die Vorderkammer mit viel ophthalmischem Viscosurgical Device (OVD). Ich stelle sicher, dass viel OVD-Druck auf die vordere Kapsel ausgeübt wird, damit sie sich nicht nach außen erstreckt.

Kapsulorrhexis. Die Kapsel wird vorsichtig geschält, und ich grabe die Kapsel häufig an der Klappenbasis nach. Eine kreisförmige, gut zentrierte 5-mm-Kapsulorrhexis ist ideal. Sollte die hintere Kapsel brechen, überlege ich, die Multifokallinse haptisch im Sulcus zu platzieren und die Optik hinter die vordere Kapselöffnung zu schieben. Diese Entscheidung hängt von der verwendeten Linse ab und davon, ob die Kapsulorrhexis zentriert ist oder nicht. Ich habe dies sowohl für diffraktive als auch für refraktive Linsen getan; Es hat einigermaßen gut funktioniert, wenn die Kapsulorrhexis zentral ist. Aralikatti et al2 berichteten, dass, obwohl es nicht ideal war, die multifokale Array-IOL auch im Sulcus (vor der Kapsel) platziert werden konnte.

Hydrodissektion. Der wichtigste Teil meiner Technik ist die Verwendung einer speziellen Hydrodissektionskanüle (K7-5466; Katena Products, Inc., Denville, New Jersey; Abbildung 1) zur Hydrodissektion des Kerns (Abbildung 2). Ich drehe dann die Kanüle auf den Kopf, wobei der Spülanschluss nach oben zeigt, und teile den Kern in zwei Hälften, indem ich die Kanüle manuell vertikal in Richtung der hinteren Kapsel drücke. Ich benutze mehrere nach unten stechende Bewegungen (dh Kuchenschneiden; Abbildung 3), um den Kern in zwei Hälften zu teilen. Ich ziehe die Kanüle nicht, da dies die Kapsel zerreißen kann. Da die Linse klar ist, kann man oft sehen, dass die Kanüle die hintere Kapsel berührt, aber da die Rückseite der Kanüle gekrümmt und glatt ist, ist es unwahrscheinlich, dass die hintere Kapsel reißt. Man muss die Kapsel nicht berühren; mit mehr Erfahrung ist jedoch auch das Berühren der hinteren Kapsel sicher – solange man nicht zu stark drückt. Man muss bedenken, dass die Linse in der Peripherie flacher ist. Das proximale Viertel der Linse muss nicht gestanzt oder getrennt werden.

Phako. Sobald die Hydrodissektion abgeschlossen ist, ist der Rest einfach. Mit dem Phako-Instrument im Phako-Chop-Modus, mit Hochvakuum (400 mm Hg) und Durchflussrate 28 cc / min, sauge ich die distale linke Hälfte auf (Abbildung 4). Die Linse hebt sich leicht an, wenn ich die linke Seite entlang fege, um die Hälfte der Linse aufzusaugen. Die rechte Hälfte der Linse hält die hintere Kapsel an Ort und Stelle. Die Phakospitze ist dann in Richtung der distalen rechten Hälfte gerichtet. Die rechte Hälfte der Linse wird angesaugt und entsprechend entfernt (Abbildung 5). Es wird keine Phakoenergie benötigt.

Manchmal hebt sich die zweite Hälfte nicht gut an oder die Linse reißt, so dass das proximale rechte Viertel unbewegt bleibt. In diesem Fall lasse ich das Fußpedal los (Position 0), um die Vorderkammer leicht zu kollabieren. Ich stupse dann die proximale vordere Kapsel mit meiner Phakospitze an, um den Kern in die Mitte zu drücken, und entferne ihn mit Phakosaugung. Wenn man sich mit diesem Manöver unwohl fühlt, kann das I / A-Instrument verwendet werden, um dieses Viertel zu entfernen. Der Rest meiner Technik ist die gleiche wie meine Routine Kataraktoperation.

Ich finde diese Methode am freundlichsten für die Kapsel, die Zonules und das Endothel. Ich habe noch keine Kapsel gebrochen (Abbildung 6).

John So-Min Chang, MD, ist der Direktor des Guy Hugh Chan Refractive Surgery Centre im Hong Kong Sanatorium und Krankenhaus, Happy Valley, Hongkong. Dr. Chang gibt an, dass er ein Honorar von Alcon Laboratories, Inc. erhalten hat., und Advanced Medical Optics, Inc. Er ist erreichbar unter Tel.: +852 2835 8885; Fax: +852 2835 8887.

1. Wu PC, Li M, Chang SJ, Teng MC, Yow SG, Shin SJ, Kuo HK. Risiko einer Endophthalmitis nach einer Kataraktoperation Unter Verwendung verschiedener Protokolle für die präoperative Povidon-Jod-Desinfektion. In: J Ocul Pharmacol Ther. 2006;22:54-61.
2. Aralikatti AK, Tu KL, Kamath GG, Phillips RP, Prasad S. Ergebnisse der Sulkusimplantation von multifokalen Array-Intraokularlinsen bei Kataraktoperationen des zweiten Auges, die durch Glaskörperverlust kompliziert sind. J Cataract Refract Surg. 2004;30:155-160.