Intersphincteric Resekce a Coloanal Anastomózy v Léčbě Distální Rakovina Konečníku

Abstrakt

V léčbě distální rakovina konečníku, abdominoperineální resekce je tradičně provádí. Nicméně, uznání kratší bezpečný distální resekční linie, intersphincteric resekce technika dala šanci svěrače zachraňující zákrok u pacientů s distální rakovina konečníku během posledních dvou desetiletí a stále se provádí jako alternativní volba abdominoperineální resekce. Prvním cílem této studie je posoudit morbiditu, úmrtnost, onkologické a funkční výsledky intersfinkterické resekce. Druhým cílem je Porovnat výsledky pacientů, kteří podstoupili intersfinkterickou resekci s výsledky pacientů, kteří podstoupili abdominoperineální resekci.

1. Úvod

kolorektální karcinom je třetí nejčastější rakovinou a čtvrtou hlavní příčinou úmrtí na rakovinu na celém světě. Je to také druhá nejčastější rakovina u žen a třetí nejčastější u mužů v evropských zemích . Ačkoli rakovina tlustého střeva a 2/3 proximálního karcinomu konečníku jsou léčeny snadněji, léčba distálního karcinomu konečníku zahrnuje výzvy i kolorektálních chirurgů. Abdominoperineální resekce (APR )je obvyklou možností léčby distálního karcinomu konečníku od doby, kdy Miles tuto techniku hlásil v 1920. APR však nevyhnutelně zahrnuje trvalou kolostomii. Celková mezorektální excizní technika byla popsána Heald a Ryall a to je zlatý standard řízení středních a distálních třetin rakoviny konečníku nyní. Tato technika snížila míru recidivy a zvýšila přežití rakoviny konečníku . Kromě toho další studie naznačují, že distální intramurální šíření rakoviny konečníku zřídka přesahuje více než 1 cm za distální okraj nádoru . Proto, spolu s pokroky v předoperační chemoradiation terapie, 1 cm distální marže se zvýšila incidence úspěšné svěrače zachraňující operaci . Schiessel a kol. první ohlásil intersphincteric resekce (ISR) technika, která byla použita ke zvýšení svěrače zachování dosažení potřebné distální okraj u pacientů s distální rektální rakoviny . Dnes jsou ISR a koloanální anastomóza běžně preferovanými možnostmi chirurgické léčby distálního karcinomu konečníku. Cílem tohoto příspěvku je vyhodnotit mortalitu a morbiditu, onkologické a funkční výsledky po ISR pro distální rektální karcinom.

2. Materiály a Metody

vyhledávání literatury Medline, Embase, Ovid, a Cochrane databáze byla provedena k identifikaci relevantních článků v anglickém jazyce spojené s ISR pro rektální rakovinu v letech 1960 až 2012.

3. Chirurgická technika

MRI a EUS se běžně používají předoperační staging rakoviny konečníku. Kromě těchto dvou způsobů, v hodnocení toho, zda distální rakovina konečníku je způsobilý pro ISR chirurgové, použijte tuhé proctoscopy a digitální posouzení úrovně nádoru ve vztahu k análního svěrače. Neoadjuvantní léčba se provádí T3, T4 a n pozitivní rakovina konečníku pro staging dolů a zvýšení možnosti operace šetřící svěrač. Běžná praxe se provádí na operaci do 6 týdnů po neoadjuvantní terapii .

indikací pro ISR je jakýkoli typ distálního karcinomu, který se rozšiřuje nebo zahrnuje anální kroužek. Zahrnuje se také zapojení vnitřního análního svěrače. Nádory napadající vnější anální svěrač nebo levator ani sval a rakoviny T4 nereagovaly na neoadjuvantní terapii zahrnující prostatu nebo vagínu, předoperační špatné funkce svěrače jsou kontraindikací ISR. Nejběžnější indikací pro ISR je rakovina do 1 cm od anorektálního kruhu. ISR a koloanální anastomóza se provádějí jako abdominální i perineální přístup. Břišní část operace se provádí buď jako otevřené nebo laparoskopické techniky .

prvním krokem břišní části je vysoká ligace dolní mezenterické tepny a mobilizace levého tlustého střeva včetně odstranění flexury sleziny téměř u všech pacientů. Druhým krokem je celková mezorektální excize s ostrou disekcí podél embryologické roviny mezi mezorektální fascií a fascií pánevní boční stěny a zachováním nervů hypogastrického plexu podle metody popsané Heald . Disekce se provádí co distálně a puborektální sval obklopující laterální a zadní stěnu konečníku je vystaven v pánevním dnu, aby usnadnil perineální disekci. Prvním krokem perineální části operace je dobrá expozice análního kanálu pomocí samozavíracího navíječe (Lone Star Retractor; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, USA). Po aplikaci injekce 1 mg naředěný adrenalin ve 20 mL fyziologického roztoku, která minimalizuje krvácení a usnadňuje intersphincteric pitva, sliznice a vnitřní svěrače jsou prstencovitě nařezat alespoň 1 cm od distálního okraje nádoru. Anální otvor je pak transanálně uzavřen pursestringovými stehy, aby se zabránilo šíření nádorových buněk během perineálního přístupu. Existují 3 typy ISR, nazývané celkový, mezisoučet a částečný. Když se nádor rozšířil za zubní linii, mělo by být provedeno celkové ISR. Vnitřní svěrač je zcela odstraněn a distální okraj resekce je v intersfinkterické drážce. Pokud je distální okraj nádoru vzdálen více než 2 cm od zubaté linie, provede se mezisoučet ISR místo celkového ISR. Distální resekční okraj mezisoučtu ISR je mezi zubní linií a intersfinkterickou drážkou. Pokud má chirurg dostatečný distální chirurgický okraj, může být distální linie resekce na zubní linii nebo nad ní. Tomu se říká pariální ISR. Popisy 3 typu ISR jsou uvedeny na obrázku 1. Pitva pokračuje přes intersfinkterickou rovinu, aby se spojila s pitvou z břicha.

Obrázek 1

Typ ISR podle množství excizi vnitřního análního svěrače. a: parciální ISR, b: mezisoučet ISR a c: celkový ISR.

poté, co je konečník zcela oddělen od prostaty nebo pochvy, je vzorek odebrán análně. Histopatologie zmrazeného řezu by měla potvrdit nedostatek nádorových buněk v distálním okraji. Colonic J pouch, příčná koloplastika, nebo přímá koloanální ručně šitá anastomóza může být provedena podle preferencí chirurgů. Ty však souvisejí s vysokým výskytem tenesmu, naléhavosti a inkontinence . Pánevní odtok je umístěn, a zanikající stomie je vytvořen ve většině pacientů.

4. Výsledky

4.1. Morbidita a mortalita

ISR a koloanální anastomóza se spojují s komplikacemi a mortalitou jako jakékoli jiné kolorektální operace. Úmrtnost během pooperačních 30 dnů byla hlášena mezi 0 a 6 procenty pacientů v různých studiích a je uvedena v tabulce 1. Nejčastějších příčin smrti, obě operace související faktor (např. anastomotická únik) a důsledkem chorobných stavů (infarkt myokardu, plicní embolie) byly hlášeny v nedávno publikované meta-analýzy .

společné komplikace ISR jsou anastomotická únik, striktury, píštěle, pánevní sepse, krvácení, střevní obstrukce a infekce ran, které byly hlášeny v různých studiích a jsou uvedeny v Tabulce 1. Anastomotické úniky jsou nevyhnutelné komplikace, o nichž bylo dříve hlášeno, že postihují 2, 6% a 24% pacientů podstupujících kolorektální chirurgii . Podobně nejzávažnější komplikací ISR a koloanální anastomózy je anastomotický únik. Anastomotická únik byl definován přítomností pánevní absces a je potvrzena ct nebo klinického zánět pobřišnice. Jakmile je diagnostikován anastomotický únik, má rychlá správa zásadní význam. I když je ileostomie odkloněné smyčky běžnou chirurgickou volbou pro zajištění anastomózy nebo odklonění výkalů z distálně postiženého střevního segmentu, ukázalo se, že anastomotickému úniku nelze zabránit proximálním odklonem, ale septické příznaky lze snížit . Anastomotický únik byl hlášen 0,9-13% operace ISR v různých studiích. Míra pánevní sepse je hlášena až 5 procent, většina z nich pochází z anastomotického úniku . Peroperační krevní transfúze a plicní onemocnění byly nezávislé rizikové faktory pro anastomotická únik v nedávné studii .

anastomotický únik je řízen odkloněním ileostomie (pokud neprovádí počáteční operaci) nebo perkutánní drenáží. Pokud je příčinou anastomotického úniku ischemický distální segment, může být vyžadována excize vaku a reanastomóza nebo tvorba stomie s APR.

střevní obstrukce byla definována kombinací následujících nálezů: břišní distenze, bolest břicha, zvracení a přítomnost hladin vzduch-tekutina na prostém rentgenovém snímku břicha během pooperačního období. Pooperační střevní obstrukce je podle různých studií prezentována mezi 0-16% a většina pacientů se řídí konzervativně . Selhání konzervativního řízení vyžaduje další operaci u několika pacientů.

infekce rány je nejčastější menší komplikací operace ISR. Infekce rány je definována přítomností hnisavého výboje, erytému a indurace rány. Infekce rány byla hlášena až 9 procent (Tabulka 1). Všechny infekce rány byly úspěšně léčeny otevřenou péčí o rány.

4.2. Onkologické Výsledky

4.2.1. Lokoregionální recidiva

míra lokální recidivy různých studií týkajících se intersfinkterické resekce je shrnuta v tabulce 2. Četnost hlášených izolovaných lokálních recidiv je v těchto studiích mezi 2% a 31%.

různé studie ukázaly, že intersfinkterická resekce nezvyšuje míru lokální recidivy .

míra recidivy distálního karcinomu konečníku byla radikálně snížena celkovou technikou mezorektální excize, kterou poprvé uvedli Heald et al. Dnes je většina lokální recidivy považována za neúplnou chirurgické excize. Zapojení obvodového resekčního okraje je však spojeno s vysokou mírou recidivy, i když je TME správně provedeno . Někteří autoři navíc tvrdí, že postižení laterální pánevní lymfatické uzliny je zodpovědné až do 22% lokoregionální recidivy .

dalším důležitým bodem lokální recidivy je vylučování nádoru. Rakovinné buňky byly nalezeny na peritumorální tkáni a koblihy po sešívání anastomózy . Protože manipulace s konečníkem během chirurgického zákroku způsobuje zvýšený počet rakovinných buněk, nemůže být prospěšná žádná dotyková technika .

4.2.2. Přežití

rozsah 5letého celkového přežití intersfinkterické resekce byl 62% -97% a přežití bez onemocnění bylo 66% -87% v různých studiích. (Tabulka 2). Nedávno publikovaná studie uvádí, že 5leté celkové přežití u pacientů po ISR bylo 80% a přežití bez onemocnění bylo 69,1%. Tyto výsledky byly považovány za lepší než 5leté celkové přežití APR, ale ne za 5leté přežití bez onemocnění .

Kuo et al. analyzovalo srovnání mezi nízkou přední resekcí a sešitou kolorektální anastomózou, radikální proktektomií s ISR a APR. Autoři zjistili významné rozdíly v celkovém přežití mezi třemi skupinami a APR měla statisticky kratší přežití než ostatní . Všechny tyto výsledky naznačují, že intersfinkterická resekce je bezpečný postup z hlediska onkologických výsledků.

4.3. Funkční výsledky

zachování sympatických a parasympatických nervů je jednou z nejdůležitějších částí TME v operaci rakoviny konečníku. Mohou nastat čtyři poškození nervových zón. Za prvé, kořen dolní mezenterické tepny (poškození sympatického hypogastric nervu); za druhé, zadní rektální rovině (poškození sympatického hypogastric nervu); za třetí, boční rektální rovině (sympatické a parasympatické nervy); za čtvrté, přední rektální disekce (kavernózní nervy). Poškození těchto nervů způsobuje u většiny pacientů dysfunkci moči nebo impotenci .

funkční výsledky různých studií jsou uvedeny v tabulce 3. Skóre inkontinence Jorge a Wexner, klasifikační systém Kirwan a další institucionální dotazníky se obvykle používají k hodnocení funkčních výsledků pacientů. Pooperační funkční výsledky se zdají být přijatelné. Inkontinence byla záznamem počtu pohybů střev za 24 hodin téměř ve všech studiích. Uvádí se míra pohybu střev od 2,2 do 3,7 za 24 hodin a míra znečištění stolice od 11% do 59%. Rullier a kol. ukažte, že pokud je resekováno více než polovina vnitřního svěrače, inkontinence je horší, ale u 50% pacientů zůstává normální . Denost a kol. zkoumány rizikové faktory, fekální inkontinence po ISR v 101 rektální rakoviny u pacientů a zjistili, že jediné nezávislé prediktory inkontinence byli vzdálenost nádoru menší než 1 cm od análního kruhu () a anastomózy nižší než 2 cm nad análním pokraji () . Je třeba vzít v úvahu, že funkční výsledky mohou být zlepšeny použitím J vaku nebo koloplastiky . Před operací musí být pacient informován o možných funkčních výsledcích intersfinkterické resekce.

4.4. ISR srovnání RPSN

Ačkoli tam jsou četné studie porovnávající svěrače zachraňující operaci a , RPSN, několik studií bylo zjištěno, týkající se srovnání ISR a APR vzhledem k různorodosti svěrače zachraňující operaci skupin. Tyto studie jsou shrnuty v tabulce 4.

studie Weisera a kol. dospěl k závěru, že pacienti podstupující APR byli starší a měli více špatně diferencovaných nádorů . Ačkoli tam byl žádný statistický významný rozdíl v předčištění endorektální ultrazvuk fázi, RPSN byla spojena s horším výsledku v této studii. Saito et al. hlášeno, že ačkoli byl pozorován významný rozdíl v celkovém přežití, mezi skupinami ISR a APR nebyl významný rozdíl v přežití bez onemocnění. Autoři dospěli k závěru, že ISR se zdá být onkologicky přijatelný a může snížit počet Apr .

5. Diskuse

multimodální léčba přinesla pokrok v léčbě lokálně pokročilého karcinomu konečníku během posledních dvou desetiletí. Švédské Rektální Rakoviny Trial, hodnocení předoperační krátký kurz radioterapie, našel přínos v celkovém přežití ve srovnání s operací samotnou . Kromě tohoto přínosu poskytuje předoperační radioterapie zmenšení a downstaging, které zvyšují možnost operace šetřící svěrače u pacientů s distálním karcinomem konečníku. Předoperační radioterapie nebo chemoradioterapie by měla být doporučena pro rakoviny konečníku T3-4 nebo N1 .

distální rakovina konečníku je považována za chirurgickou výzvu i kolorektálními chirurgy. Technika ISR je cennou chirurgickou léčbou šetřící svěrač u pacientů s distálním karcinomem konečníku. Výběr pacientů pro ISR je založen na pečlivém předoperačním stagingu. Úroveň transekce vnitřního svěrače by měla být rozhodnuta před operací. Detekce předoperační invaze vnějšího svěrače nebo fekální inkontinence je kontraindikací ISR. Někteří autoři navíc tvrdí, že ISR je kontraindikován pro špatně diferencovanou nebo mucinózní rakovinu .

nedávno publikovaný systematický přehled uvádí, že celková úmrtnost spojená s ISR je 0,8%. Celková hlášená nemocnost je 25,8%. Anastomotický únik byl zaznamenán po průměru 9, 1% a míra pánevní sepse byla 2, 4% .

pooperační celková nemocnost se pohybuje mezi sériemi od 8% do 64%. Míra anastomotických úniků je hlášena 0, 9-48%. (Tabulka 1) tento rozdíl vyplývá z některých studií, které zahrnují asymptomatický únik, který je radiologicky detekován. Akasu et al. hodnotilo 120 pacientů, kteří podstoupili ISR a hlášené rizikové faktory pro anastomotický únik po ISR. Tato studie naznačuje, že peroperační krevní transfuze, plicní onemocnění a tlustého J-pouch jsou nezávislé rizikové faktory pro únik následující ISR .

jedním z hlavních cílů chirurgické léčby rakoviny konečníku je co možná nejdelší přežití bez onemocnění. Proto je nejdůležitější otázkou, na kterou je třeba odpovědět, ISR technika nese zvýšené riziko lokální recidivy nebo pokles přežití. V různých studiích bylo hlášeno rozmezí 5letého celkového přežití intersfinkterické resekce od 79% do 97% a přežití bez onemocnění bylo hlášeno od 69% do 87%. (Tabulka 2).

Tilney a Tekkis hlášeny recenzi, včetně 21 studie hromadí celkem 612 pacientů, kteří podstoupili ISR pro distální rakovina konečníku. Průměrné 5leté přežití po ISR bylo hlášeno u 81,5%. Míra lokoregionální recidivy byla dostupná ze všech studií hodnocených pro onkologické výsledky, u 51 z 538 pacientů (9,5%) došlo k lokální recidivě .

Akasu et al. zkoumány rizikové faktory pro lokální a vzdálené recidivy u 122 pacientů. Míra lokální recidivy byla zjištěna 6, 7% a míra vzdálené recidivy byla zjištěna 13%. Pozitivní resekční okraje, dedifferentiation nádoru, a zvýšené předoperační hladiny CA19-9 (>37 U/mL) byly zaznamenány rizikové faktory lokální recidivy. Patologický nádor N1, N2, špatná diferenciace a nádor v blízkosti análního kanálu menší než 2, 5 cm byly hlášeny rizikový faktor pro vzdálenou recidivu .

aktuální systematický přehled a meta-analýza, která zahrnovala 14 studie uvádí, že průměrná distální okraj volný od nádoru byla 17.1 mm, CRM-negativní marže bylo dosaženo u 96% pacientů, RO a celkový lokální recidivy sazby byly 6,7% (rozsah: 0-23%). Celková 5letá míra přežití bez onemocnění byla 86,3% a 78,6%. Autoři dospěli k závěru, že dostupná data s potenciálem zkreslení výběru, onkologické výsledky po ISR jsou negativně ovlivněny.

v literatuře jsou omezené studie o funkčních výsledcích po ISR (Tabulka 3). Skóre inkontinence Jorge a Wexner a klasifikační systém Kirwan byly obecně používány pro hodnocení funkčního výsledku pacienta po ISR. Ačkoli neoadjuvantní chemoradioterapie má příznivý účinek snižování a snižování stavů u pacientů podstupujících ISR, pravděpodobně má negativní vliv na funkční výsledky. Canda a kol. ukázal, že neoadjuvantní chemoradioterapie byla spojena s výrazně nižší maximální squeeze tlaky a zhoršení Wexner skóre, kteří dostávali neoadjuvantní chemoradioterapie . Tato data podporují, že poradenství pacientům o očekávaných funkčních výsledcích je důležité.

Aktuální metaanalysis z 8 studií ukázala, že průměrný počet stolice za 24 h období byla 2,7, 51.2% pacientů se objevily “ideální inkontinence”, 29.1% pacientů fekální znečištění. Inkontinence na flatus byla v této studii hlášena 23, 8%. Nicméně, Bretagnol et al. hlásil, že Wexner skóre a Fekální Inkontinence Severity Index (FISI) byly výrazně zlepšila následující tlustého j-pouch rekonstrukci ve srovnání s rovnou coloanal anastomózy .

kvalita života po ISR byla vzácně hlášena. Bretagnol et al. prokázalo, že skóre QoL související s fekální inkontinencí bylo po ISR horší než Lar. Nicméně, SF 36 skóre bylo podobné . Barisic et al. ukázalo se, že fekální inkontinence se časem zlepšila a 11,1% pacientů mělo fekální inkontinenci po 1LETÉM ISR. Navíc, většina pacientů měla přijatelné QoL skóre podle všech funkčních a příznakem součástí Evropské Organizace pro Výzkum a Léčbu Rakoviny QoL-C30 dotazník .

Kuo et al. hlášené funkční výsledky ISR u 162 pacientů; 38% mělo fragmentaci stolice, 23,8% mělo noční defekaci, kterou hlásili, a jedna třetina potřebovala antidiarrheální léky. Nicméně 90,8% pacientů bylo spokojeno s funkčními výsledky ISR .

v literatuře bylo nalezeno několik studií týkajících se srovnání ISR a APR (Tabulka 4). Téměř všechny studie uváděly nízkou míru lokální recidivy a lepší přežití pro techniku ISR. Všechny tyto studie mají retrospektivní charaktery a může existovat zkreslení ohledně výběru pacientů. Pouze jedna studie však uváděla významný rozdíl mezi ISR a APR podle stadia rakoviny konečníku . Mezi těmito studiemi bylo 5leté přežití srovnáváno mezi ISR a APR pouze jednou studií týkající se stadia nádoru. Tato studie uvádí, že podle klasifikace Dukes je 5letá míra přežití ve stádiích a, B A C 84%, 58% a 27% u pacientů s ISR a 83,5%, 53% a 37% u pacientů s APR. Saito et al. publikoval dobře navrženou studii v této oblasti. Ačkoli nebyl zjištěn žádný rozdíl ve věku , pohlaví a předoperačním T A N stádiu pacientů, byl pozorován významný rozdíl v celkovém přežití, ale žádný významný rozdíl v přežití bez onemocnění mezi dvěma skupinami . V této studii je jeden slabý bod, že většina APR byla provedena v letech 1995 až 2002. Pouze 11 pacientů podstoupilo APR v letech 2000 až 2006. Autoři dospěli k závěru, že s ISR byly získány přijatelné onkologické výsledky a použití ISR může snížit počet Apr u pacientů s distálním karcinomem konečníku .

6. Závěr

technika ISR poskytuje příležitost provést operaci šetřící svěrače při léčbě distálního karcinomu konečníku. Příznivý nádor je v rané fázi, dobře diferencovaný nebo má dobrou regresi po neoadjuvantní terapii. Tato technika provádí s přijatelnými funkčními výsledky. Kromě toho, pokud je poskytnuta přiměřená distální marže, může být místní míra recidivy a přežití po ISR dokonce lepší než míra APR. Technika ISR by měla být považována za bezpečný postup a cennou alternativu k APR u vybraných pacientů s distálními rektálními karcinomy.