Resezione intersfincterica e anastomosi coloanale nel trattamento del cancro rettale distale

Abstract

Nel trattamento del cancro rettale distale, la resezione addominoperineale viene tradizionalmente eseguita. Tuttavia, il riconoscimento di una linea di resezione distale più breve e sicura, la tecnica di resezione intersfinterica ha dato la possibilità di un intervento chirurgico di risparmio dello sfintere per i pazienti con cancro del retto distale negli ultimi due decenni e viene ancora eseguito come scelta alternativa di resezione addominoperineale. Il primo obiettivo di questo studio è valutare la morbilità, la mortalità, i risultati oncologici e funzionali della resezione intersfincterica. Il secondo obiettivo è quello di confrontare i risultati dei pazienti sottoposti a resezione intersfinterica con i risultati dei pazienti sottoposti a resezione addominoperineale.

1. Introduzione

Il cancro del colon-retto è il terzo cancro più comune e la quarta causa principale di morte per cancro in tutto il mondo. È anche il secondo tumore più comune nelle donne e il terzo più comune negli uomini nei paesi europei . Sebbene il cancro del colon e il cancro del retto prossimale 2/3 siano trattati più facilmente, il trattamento del cancro del retto distale comporta sfide anche ai chirurghi del colon-retto. La resezione addominoperineale (APR) è stata la solita opzione di trattamento per il cancro del retto distale poiché Miles ha riportato questa tecnica nel 1920 . Tuttavia, l’APR include inevitabilmente la colostomia permanente. La tecnica totale di escissione mesorettale è stata descritta da Heald e Ryall e questa è la gestione gold standard dei terzi medi e distali del cancro rettale ora. Questa tecnica sia ridotto il tasso di recidiva e aumentato la sopravvivenza del cancro del retto . Inoltre, ulteriori studi hanno suggerito che la diffusione intramurale distale del cancro del retto si estende raramente più di 1 cm oltre il margine distale del tumore . Pertanto, insieme ai progressi nella terapia di chemoradiazione preoperatoria, un margine distale di 1 cm ha aumentato l’incidenza di un intervento chirurgico di risparmio dello sfintere di successo . Schiessel et al. in primo luogo ha riferito la tecnica intersphincteric di resezione (ISR) che è stata usata per aumentare la conservazione dello sfintere raggiungendo il margine distale necessario per i pazienti con i cancri rettali distali . Oggi, l’anastomosi di coloanal e di ISR è opzioni comunemente preferite del trattamento chirurgico del cancro rettale distale. Lo scopo di questo lavoro è valutare la mortalità e la morbilità, gli esiti oncologici e funzionali dopo l’ISR per il cancro del retto distale.

2. Materiali e metodi

È stata eseguita una ricerca letteraria del database Medline, Embase, Ovid e Cochrane per identificare articoli rilevanti in lingua inglese associati all’ISR per il cancro del retto per gli anni 1960-2012.

3. Tecnica chirurgica

La risonanza magnetica e l’EUS sono comunemente usati per il cancro del retto preoperatorio. Inoltre queste due modalità, nel valutare se un tumore rettale distale è idoneo per i chirurghi ISR, utilizzano la proctoscopia rigida e la valutazione digitale del livello del tumore in relazione allo sfintere anale. Il trattamento neoadiuvante viene eseguito T3, T4 e N cancro rettale positivo per la stadiazione verso il basso e l’aumento della possibilità di un intervento chirurgico di risparmio dello sfintere. La pratica comune viene eseguita all’intervento chirurgico entro 6 settimane dopo la terapia neoadiuvante .

L’indicazione per l’ISR è qualsiasi tipo di cancro distale che si estende o coinvolge l’anello anale. È incluso anche il coinvolgimento dello sfintere anale interno. I tumori che invadono lo sfintere anale esterno o il muscolo ani levatore e i tumori T4 non hanno risposto alla terapia neoadiuvante, che coinvolge la prostata o la vagina, le funzioni dello sfintere precoci preoperatorie sono controindicazioni di ISR. L’indicazione più comune per l’ISR è il cancro entro 1 cm dall’anello anorettale. ISR e anastomosi coloanale vengono eseguite sia come approccio addominale che perineale. La parte addominale dell’operazione viene eseguita come tecnica aperta o laparoscopica .

Il primo passo della parte addominale è l’alta legatura dell’arteria mesenterica inferiore e la mobilizzazione del colon sinistro compresa la rimozione della flessione splenica quasi tutti i pazienti. Il secondo passo è l’escissione mesorettale totale, con dissezione acuta lungo un piano embriologico tra la fascia mesorettale e la fascia del fianco pelvico e la conservazione dei nervi del plesso ipogastrico secondo il metodo descritto da Heald . La dissezione viene eseguita il più distale possibile e il muscolo puborettale che circonda la parete laterale e posteriore del retto viene esposto al pavimento pelvico per facilitare la dissezione perineale. Il primo passo della parte perineale dell’operazione è una buona esposizione del canale anale tramite retrattore auto-ritegno (Lone Star Divaricatore; Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX, Stati Uniti d’America). Dopo aver iniettato 1 mg di epinefrina diluita in 20 mL di soluzione salina che ha ridotto al minimo il sanguinamento e facilitando la dissezione intersfinterica, la mucosa e lo sfintere interno sono incisi circonferenzialmente ad almeno 1 cm di distanza dal bordo distale del tumore. L’orifizio anale viene quindi chiuso transanalmente con suture pursestring per prevenire la diffusione delle cellule tumorali durante l’approccio perineale. Esistono 3 tipi di ISR, chiamati totale, subtotale e parziale. Quando il tumore si diffonde oltre la linea dentata, deve essere eseguito l’ISR totale. Lo sfintere interno viene completamente rimosso e il margine distale della resezione si trova nel solco intersfinterico. Se il bordo distale del tumore è più di 2 cm lontano dalla linea dentata, viene eseguito l’ISR subtotale invece dell’ISR totale. Il margine di resezione distale del subtotale ISR si trova tra la linea dentata e la scanalatura intersfincterica. Se il chirurgo ha un margine chirurgico distale sufficiente, la linea distale della resezione può essere sopra o sopra la linea dentata. Questo è chiamato parial ISR. Le descrizioni di 3 tipi di ISR sono mostrate in Figura 1. La dissezione continua attraverso il piano intersfincterico per connettersi con la dissezione dall’addome.

Figura 1

Tipo di ISR in base alla quantità di escissione dello sfintere anale interno. a: ISR parziale, b: totale parziale ISR e c: totale ISR.

Dopo che il retto è completamente separato dalla prostata o dalla vagina, il campione viene rimosso per via anale. L’istopatologia a sezione congelata dovrebbe confermare la mancanza di cellule tumorali nel margine distale. La sacca J del colon, la coloplastica trasversale o l’anastomosi coloanale dritta cucita a mano possono essere eseguite in base alle preferenze dei chirurghi. Tuttavia, quest’ultimo associato ad alta incidenza di tenesmo, urgenza e incontinenza . Lo scarico pelvico è posto e la stoma defunta è creata nella maggior parte dei pazienti.

4. Risultati

4.1. Morbilità e mortalità

L’anastomosi ISR e coloanale si associa a complicanze e mortalità come qualsiasi altra operazione colorettale. Il tasso di mortalità entro i 30 giorni postoperatori è stato riportato tra lo 0 e il 6 per cento dei pazienti nei diversi studi ed è mostrato nella Tabella 1. Le cause comuni di morte sia il fattore correlato alla chirurgia (ad esempio, perdita anastomotica) che la conseguenza di condizioni mediche comorbide (infarto miocardico, embolo polmonare) sono state riportate nella meta-analisi recentemente pubblicata .

Le complicanze comuni di ISR sono perdite anastomotiche, stenosi, fistola, sepsi pelvica, sanguinamento, ostruzione intestinale e infezioni della ferita, che sono state riportate in diversi studi e sono riportate nella Tabella 1. Le perdite anastomotiche sono inevitabili complicazioni che sono state precedentemente segnalate per interessare il 2,6% e il 24% dei pazienti sottoposti a chirurgia colorettale . Allo stesso modo, la complicanza più grave di ISR e anastomosi coloanale è la perdita anastomotica. La perdita anastomotica è stata definita dalla presenza di un ascesso pelvico ed è stata confermata da una tomografia computerizzata o da una peritonite clinica. Una volta diagnosticata la perdita anastomotica, la gestione tempestiva ha un significato vitale. Sebbene deviare ileostomia del ciclo sia una scelta chirurgica comune per assicurare un’anastomosi o per deviare le feci da un segmento intestinale distale interessato, è diventato chiaro che una perdita anastomotica non può essere prevenuta da una deviazione prossimale, ma i sintomi settici possono essere ridotti . La perdita anastomotica è stata riportata nello 0,9-13% della chirurgia ISR nei diversi studi. Il tasso di sepsi pelvica è riportato fino al 5 per cento, la maggior parte di questi provengono da una perdita anastomotica . La trasfusione di sangue intraoperatoria e la malattia polmonare sono stati trovati per essere fattori di rischio indipendenti per perdita anastomotica nel recente studio .

La perdita anastomotica viene gestita deviando ileostomia (se non eseguire l’operazione iniziale) o drenaggio percutaneo. Se la causa della perdita anastomotica è il segmento distale ischemico, può essere necessaria l’escissione della sacca e la reanastomosi o la creazione di stoma con APR.

L’ostruzione intestinale è stata definita da una combinazione dei seguenti risultati: distensione addominale, dolore addominale, vomito e presenza di livelli di aria-liquido su una radiografia addominale normale durante il periodo postoperatorio. L’ostruzione intestinale postoperatoria è presentata tra lo 0-16% secondo vari studi e la maggior parte dei pazienti gestisce in modo conservativo . Il fallimento della gestione conservativa richiede un ulteriore intervento chirurgico in alcuni pazienti.

L’infezione della ferita è la complicanza minore più comune della chirurgia ISR. L’infezione della ferita è definita dalla presenza di secrezione purulenta, eritema e indurimento della ferita. L’infezione della ferita è stata riportata fino al 9% (Tabella 1). Tutte le infezioni della ferita sono state trattate con successo con open wound care.

4.2. Esiti oncologici

4.2.1. Recidiva locoregionale

I tassi di recidiva locale di diversi studi riguardanti la resezione intersfincterica sono riassunti nella Tabella 2. I tassi di recidiva locale isolata riportati sono compresi tra il 2% e il 31% in questi studi.

Vari studi hanno dimostrato che la resezione intersfinterica non aumenta i tassi di recidiva locali .

Il tasso di recidiva del cancro rettale distale è stato radicalmente ridotto dalla tecnica di escissione mesorettale totale che è stata riportata per la prima volta da Heald et al. Oggi la maggior parte delle recidive locali è considerata incompleta dell’escissione chirurgica. Tuttavia, il coinvolgimento del margine di resezione circonferenziale è associato ad un alto tasso di recidiva anche se la TME viene eseguita correttamente . Inoltre, alcuni autori sostengono che il coinvolgimento del linfonodo pelvico laterale è responsabile fino al 22% della recidiva locoregionale .

Un altro punto importante della ricorrenza locale è lo spargimento del tumore. Le cellule tumorali sono state trovate sul tessuto peritumorale e ciambelle dopo la pinzatura anastomosi . Poiché la manipolazione del retto durante l’intervento chirurgico provoca un aumento del numero di cellule tumorali capannone, nessuna tecnica di tocco può essere utile .

4.2.2. Sopravvivenza

L’intervallo del tasso di sopravvivenza globale a 5 anni della resezione intersfincterica è stato del 62% -97% e la sopravvivenza libera da malattia è stata del 66% -87% nei diversi studi. (Tabella 2). Lo studio pubblicato di recente ha riportato che la sopravvivenza globale a 5 anni per i pazienti dopo ISR era dell ‘ 80% e la sopravvivenza libera da malattia era del 69,1%. Questi risultati hanno considerato migliore della sopravvivenza globale a 5 anni di APR ma non della sopravvivenza libera da malattia a 5 anni .

Kuo et al. analizzato il confronto tra resezione anteriore bassa e anastomosi colorettale pinzata, proctectomia radicale con ISR e APR. Gli autori hanno trovato differenze significative nella sopravvivenza globale tra tre gruppi e l’APR ha avuto una sopravvivenza statisticamente più breve di altri . Tutti questi risultati suggeriscono che la resezione intersfinterica è una procedura sicura in termini di risultati oncologici.

4.3. Risultati funzionali

La conservazione dei nervi simpatico e parasimpatico è una delle parti più importanti della TME nella chirurgia del cancro del retto. Ci sono quattro danni ai nervi della zona che possono verificarsi. In primo luogo, la radice dell’arteria mesenterica inferiore (danno del nervo ipogastrico simpatico); secondo, piano rettale posteriore (danno del nervo ipogastrico simpatico); terzo, piano rettale laterale (nervi simpatici e parasimpatici); quarto, dissezione rettale anteriore (nervo cavernoso). Il danno di questi nervi causa disfunzione urinaria o impotenza nella maggior parte dei pazienti .

I risultati funzionali di diversi studi sono riportati nella Tabella 3. Il punteggio di incontinenza Jorge e Wexner, il sistema di classificazione Kirwan e altri questionari istituzionali vengono solitamente utilizzati per valutare i risultati funzionali dei pazienti. I risultati funzionali postoperatori sembrano essere accettabili. L’incontinenza è stata una registrazione del numero di movimenti intestinali in 24 ore quasi in tutti gli studi. Sono riportati i tassi di movimento intestinale da 2,2 a 3,7 per 24 ore e il tasso di sporco fecale dall ‘ 11% al 59%. Ruller et al. mostra che se più della metà dello sfintere interno viene resecato, l’incontinenza è peggiore ma rimane normale nel 50% dei pazienti . Denost et al. hanno studiato i fattori di rischio incontinenza fecale dopo ISR in 101 pazienti affetti da cancro del retto e hanno scoperto che gli unici predittori indipendenti di incontinenza erano la distanza del tumore inferiore a 1 cm dall’anello anale () e anastomosi inferiori a 2 cm sopra il bordo anale () . Si deve considerare che i risultati funzionali possono essere migliorati con l’uso di J pouch o coloplasty . Prima dell’intervento, il paziente deve essere informato sui possibili esiti funzionali della resezione intersfincterica.

4.4. ISR versus APR

Sebbene ci siano numerosi studi che confrontano la chirurgia salva-sfintere e APR, sono stati trovati pochi studi sul confronto tra ISR e APR a causa dell’eterogeneità dei gruppi di chirurgia salva-sfintere. Questi studi sono riassunti nella tabella 4.

Lo studio di Weiser et al. ha concluso che i pazienti sottoposti a TAEG erano anziani e hanno tumori più scarsamente differenziati . Sebbene non vi fosse alcuna differenza significativa statistica nella fase di ecografia endorettale di pretrattamento, l’APR è stato associato a risultati più poveri in questo studio. Saito et al. ha riferito che, sebbene sia stata osservata una differenza significativa nella sopravvivenza globale, non vi è stata alcuna differenza significativa nella sopravvivenza libera da malattia tra i gruppi ISR e APR. Gli autori hanno concluso che l’ISR sembra essere oncologicamente accettabile e può ridurre il numero di APR .

5. Discussione

Il trattamento multimodale ha portato progressi nel trattamento del cancro del retto localmente avanzato negli ultimi due decenni. Lo studio svedese sul cancro del retto, che ha valutato la radioterapia preoperatoria a breve corso, ha riscontrato un beneficio nella sopravvivenza globale rispetto alla sola chirurgia . Oltre a questo beneficio, la radioterapia preoperatoria fornisce il downsizing e downstaging che aumentano la possibilità di chirurgia di sfintere-risparmio in pazienti con cancro rettale distale. La radioterapia preoperatoria o la chemioradioterapia devono essere raccomandate per i tumori del retto T3-4 o N1 .

Il cancro rettale distale è considerato una sfida chirurgica anche dai chirurghi colorettali. La tecnica ISR è un prezioso trattamento chirurgico di risparmio dello sfintere in pazienti con cancro del retto distale. La selezione dei pazienti per l’ISR si basa su un’attenta stadiazione preoperatoria. Il livello della transezione dello sfintere interno deve essere deciso prima dell’intervento chirurgico. Il rilevamento dell’invasione dello sfintere esterno preoperatorio o dell’incontinenza fecale è una controindicazione dell’ISR. Inoltre, alcuni autori sostengono che l’ISR è controindicato al cancro scarsamente differenziato o mucinoso .

La revisione sistematica pubblicata di recente ha riferito che la mortalità complessiva associata all’ISR è dello 0,8%. Il tasso di morbilità complessivo riportato è del 25,8%. La perdita anastomotica è stata sperimentata dopo una media del 9,1% e il tasso di sepsi pelvica è stato del 2,4% .

Il tasso di morbilità generale postoperatorio varia tra le serie dall ‘ 8% al 64%. I tassi anastomotici della perdita sono riferiti di 0,9-48%. (Tabella 1) questa differenza deriva da alcuni studi che includono la perdita asintomatica che viene rilevata radiologicamente. Akasu et al. esaminato 120 pazienti sottoposti a ISR e segnalati fattori di rischio per perdita anastomotica dopo ISR. Questo studio suggerisce che la trasfusione di sangue intraoperatoria, la malattia polmonare e la sacca J del colon sono fattori di rischio indipendenti per la perdita dopo ISR .

Uno dei principali obiettivi del trattamento chirurgico del cancro del retto è il più possibile la sopravvivenza libera da malattia. Pertanto, la domanda più importante a cui rispondere è la tecnica ISR comporta un aumento del rischio di recidiva locale o di declino della sopravvivenza. Nei vari studi, il range del tasso di sopravvivenza globale a 5 anni della resezione intersfinterica è stato riportato dal 79% al 97% e la sopravvivenza libera da malattia è stata riportata dal 69% all ‘ 87%. (Tabella 2).

Tilney e Tekkis hanno riportato una revisione, inclusi 21 studi che hanno accumulato un totale di 612 pazienti sottoposti a ISR per cancro del retto distale. La sopravvivenza media a 5 anni dopo ISR è stata riportata nell ‘ 81,5%. Il tasso di recidiva locoregionale era disponibile da tutti gli studi valutati per gli esiti oncologici, con 51 pazienti su 538 (9,5%) che hanno manifestato recidiva locale .

Akasu et al. fattori di rischio studiati per recidiva locale e lontana in 122 pazienti. Tasso di recidiva locale trovato 6.7% e tasso di recidiva distante è stato trovato 13%. Margini di resezione positivi, dedifferenziazione del tumore e livelli preoperatori elevati di CA19-9 (>37 U/mL) sono stati riportati fattori di rischio di recidiva locale. Patologico N1, tumore N2, scarsa differenziazione, e il tumore vicino al canale anale meno di 2,5 cm sono stati segnalati fattore di rischio per recidiva a distanza .

L’attuale revisione sistematica e meta-analisi che ha incluso 14 studi hanno riportato che il margine distale medio libero da tumore era di 17,1 mm, i margini CRM-negativi sono stati raggiunti nel 96% dei pazienti, RO e il tasso complessivo di recidiva locale erano 6,7% (intervallo: 0-23%). Il tasso di sopravvivenza globale a 5 anni e quello di sopravvivenza libera da malattia è stato rispettivamente dell ‘ 86,3% e del 78,6%. Gli autori concludono che i dati disponibili con potenziale bias di selezione, i risultati oncologici dopo ISR sono influenzati negativamente.

Ci sono studi limitati in letteratura sui risultati funzionali dopo ISR (Tabella 3). Il punteggio di incontinenza Jorge e Wexner e il sistema di classificazione Kirwan sono stati generalmente utilizzati per valutare l’esito funzionale del paziente dopo l’ISR. Sebbene la chemioradioterapia neoadiuvante abbia un effetto benefico ridimensionamento e downstaging nei pazienti sottoposti a ISR, probabilmente ha un effetto negativo sui risultati funzionali. Canda et al. ha mostrato che la chemioradioterapia neoadiuvante era associata a pressioni di compressione massime significativamente più basse e ad un peggioramento dei punteggi di Wexner che avevano ricevuto chemioradioterapia neoadiuvante . Questi dati supportano che la consulenza ai pazienti sui risultati funzionali attesi è importante.

L’attuale metaanalisi di 8 studi ha dimostrato che il numero medio di movimenti intestinali in un periodo di 24 ore è stato di 2,7, il 51,2% dei pazienti ha avuto “incontinenza perfetta”, il 29,1% dei pazienti ha avuto sporco fecale. L’incontinenza a flatus è riportata da 23.8% in questo studio . Tuttavia, Bretagnol et al. ha riferito che il punteggio di Wexner e l’indice di gravità dell’incontinenza fecale (FISI) sono stati significativamente migliorati dopo la ricostruzione della sacca j del colon rispetto all’anastomosi coloanale diritta .

La qualità della vita dopo ISR è stata riportata raramente. Bretagnol et al. dimostrato che i punteggi QoL correlati all’incontinenza fecale erano più poveri di LAR dopo ISR. Tuttavia, i punteggi SF 36 erano simili . Barisic et al. ha mostrato che l’incontinenza fecale è migliorata nel tempo e l ‘ 11,1% dei pazienti ha avuto incontinenza fecale dopo 1 anno di ISR. Inoltre, la maggior parte dei pazienti aveva punteggi QOL accettabili in base a tutti i componenti funzionali e sintomatici del questionario dell’Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro QoL-C30 .

Kuo et al. risultati funzionali riportati di ISR in 162 pazienti; il 38% aveva frammentazione delle feci, il 23,8% aveva defecazione notturna e un terzo aveva bisogno di farmaci antidiarroici. Tuttavia, il 90,8% dei pazienti era soddisfatto dei risultati funzionali di ISR .

Alcuni studi sono stati trovati in letteratura per quanto riguarda il confronto tra ISR e APR (Tabella 4). Quasi tutti gli studi hanno riportato un basso tasso di recidiva locale e una migliore sopravvivenza per la tecnica ISR. Tutti questi studi hanno caratteri retrospettivi e potrebbero esserci pregiudizi sulla selezione dei pazienti. Tuttavia, solo uno studio ha riportato una differenza significativa tra ISR e APR per stadio del cancro del retto . Tra questi studi, la sopravvivenza a 5 anni è stata confrontata tra ISR e APR da un solo studio riguardante lo stadio del tumore. Questo studio ha riferito che secondo la classificazione dei Dukes, i tassi di sopravvivenza a 5 anni per gli stadi A, B e C sono rispettivamente dell’ 84%, del 58% e del 27% per i pazienti con ISR e dell ‘ 83,5%, del 53% e del 37% per i pazienti con APR . Saito et al. pubblicato il ben progettato-studio in questo settore. Sebbene non vi siano state differenze nell’età , nel sesso e nello stadio T e N preoperatorio dei pazienti, è stata osservata una differenza significativa nella sopravvivenza globale ma nessuna differenza significativa nella sopravvivenza libera da malattia tra due gruppi . C’è un punto debole in questo studio che la maggior parte del TAEG è stata eseguita tra il 1995 e il 2002. Solo 11 pazienti sono stati sottoposti a TAEG tra il 2000 e il 2006. Gli autori concludono che i risultati oncologici accettabili sono stati ottenuti con ISR e l’uso di ISR può ridurre il numero di APRs in pazienti con cancro rettale distale .

6. Conclusione

La tecnica ISR offre l’opportunità di eseguire un intervento chirurgico di risparmio dello sfintere nel trattamento del cancro del retto distale. Il tumore favorevole è in fase iniziale, ben differenziato o ha una buona regressione dopo la terapia neoadiuvante. Questa tecnica funziona con risultati funzionali accettabili. Inoltre, se viene fornito il margine distale adeguato, i tassi di recidiva e sopravvivenza locali dopo ISR possono anche essere migliori di quelli di APR. La tecnica ISR deve essere considerata una procedura sicura e una valida alternativa all’APR in pazienti selezionati con carcinomi rettali distali.