Klinické Kompletní remise po Chemoterapii a Paliativní Chirurgie pro Inoperabilním karcinomem Žaludku

Abstrakt

rakovina Žaludku incidence je vysoká v několika zemích, a řízení pokročilého karcinomu žaludku zůstává výzvou. Chemoterapie pro neresekovatelné rakoviny žaludku se stále vyvíjí a dosažení úplného vyléčení je obtížné. Ačkoli u pacientů s neresekovatelným karcinomem žaludku byla hlášena úplná klinická odpověď na chemoterapii, doba trvání chemoterapie u těchto pacientů není jasná. Zde uvádíme případ 71letého muže, který měl břišní potíže. Horní endoskopie odhalila pokročilou rakovinu žaludku na horním žaludečním těle. Histopatologické vyšetření odhalilo špatně diferencovaný adenokarcinom. Počítačová tomografie odhalila regionální lymfatické uzliny a mnohočetné bilobární jaterní metastázy. Radikální operace nebyla možná; proto byla plánována paliativní resekce primární léze pro symptomatické zlepšení. Tegafur, 5-chlor-2,4-dihydropyrimidin a oxonát draselný byly podány před operací a byla provedena proximální gastrektomie. Po operaci bylo znovu zahájeno podávání tegafuru, 5-chlor-2,4-dihydropyrimidinu a oxonátu draselného. Klinické úplné odpovědi bylo dosaženo v 8. pooperačním měsíci, přičemž při rádiovém zobrazování nebyly zaznamenány žádné jaterní metastázy. Počítačová tomografie provedená v 1. pooperačním roce odhalila ascites; nálezy cytologického vyšetření však byly negativní. Počáteční chemoterapie byla přerušena a bylo zahájeno podávání paklitaxelu. Počítačová tomografie prováděná každoročně poté neprokázala žádnou recidivu a paklitaxel byl vysazen v 9. pooperačním roce. Pacient zůstal po 12 letech po operaci bez recidivy. U starších pacientů jako jeden zde uvedeny, může být nezbytné zvážit ukončení chemoterapie; nicméně, protože je možné pro kompletní klinická odpověď v dlouhodobém horizontu, to by mělo být i nadále, pokud pacient je dobře.

© 2020 autoři. Publikoval s. Karger AG, Basel

Úvod

rakovina žaludku je celosvětově běžné onemocnění, které je často diagnostikováno v pokročilém stádiu. Pacienti s diagnózou časné rakoviny žaludku vykazují pozoruhodnou 5letou míru přežití přes 90%. Naopak, ty diagnostikován s etapa IV rakoviny žaludku (na základě Japonské Klasifikace Karcinomu Žaludku), mají špatná 5-leté přežití 16,6% . Přestože se vyvíjejí chemoterapeutické možnosti neresekovatelných rakovin žaludku, je v současné době obtížné úplné vyléčení chemoterapií. Terapeutickými cíli chemoterapie je zlepšit klinické příznaky spojené s progresí rakoviny a prodloužit přežití. Medián přežití pacientů s neresekovatelným, vysoce pokročilým karcinomem žaludku je hlášen 13 měsíců . Příležitostně se však při chemoterapii dosáhne klinické úplné odpovědi (cCR). Tady, hlásíme případ staršího muže s neresekovatelným karcinomem žaludku, který dosáhl cCR a dlouhodobé přežití chemoterapií a paliativní chirurgií.

prezentace případu

71letý muž předložil místnímu lékaři hlavní stížnost na nepohodlí v epigastrické oblasti po dobu 1 měsíce. Nekouřil ani nepil alkohol a neměl žádnou specifickou lékařskou ani rodinnou anamnézu. Horní endoskopie odhalila pokročilý karcinom žaludku (délka 35 mm) na menším zakřivení horního žaludečního těla (obr. 1). Biopsie ukázala špatně diferencovaný adenokarcinom pevného typu. Pacient byl předán na naše oddělení 2 týdny po první návštěvě k podrobnému vyšetření a léčbě.

výsledky jeho krev šetření byly následující: počet bílých krvinek, na 6 000/mm3 hemoglobin, 14,6 g/dL; počet krevních destiček, 188,000/mm3; celkový bilirubin, 0.77 mg/dL; aspartátaminotransferázy, 25 IU/L; hladina alaninaminotransferázy, 22 IU/L; hladina dusíku močoviny v krvi, 15.6 mg/dL; kreatininu, 1.0 mg/dL; sodík, 141 mEq/L; draslík, 4.1 mmol/L; chlorid, 104 mmol/L a albumin, 4,2 g/dL. Hladina sacharidového antigenu 19-9 (CA19-9) v séru byla zvýšena při 52,3 U / mL, zatímco hladina karcinoembryonálního antigenu v séru (CEA) byla normální při 2,7 ng/ml.

kontrastní hrudní a břišní počítačová tomografie (CT) odhalila 24 mm dlouhé lokalizované zesílení stěny zvyšující kontrast s centrální depresí na menším zakřivení horního žaludečního těla. Byl identifikován otok regionálních lymfatických uzlin o průměru 17 mm a některé nepravidelné nodulární stíny s mírně tmavými okraji v obou jaterních lalocích(obr. 2). Předoperační diagnóza T3, N2, H1, P0, M0, stupeň IV byla provedena na základě japonské klasifikace karcinomu žaludku . Zatímco radikální operace nebyla v tomto případě možná, pacient si silně přál, aby byla primární léze resekována pro symptomatické zlepšení. Jak tam byla dlouhá čekací doba na operaci, po diskusi s pacientem, budeme zahájena předoperační chemoterapie, která se skládala z S-1 (tegafur, 5-chloro-2,4-dihydropyrimidine, a draslík oxonate) správy za 3 týdny (120 mg/den ), následuje 1 týden přestávka. Zobrazování nebylo provedeno bezprostředně před operací, která zahrnovala proximální gastrektomii a cholecystektomii. V exstirpovaném vzorku byla nalezena ulcerovaná léze o rozměrech 28 × 17 mm. Histopatologické vyšetření neodhalilo reziduální malignitu. Předoperační invaze hloubka se odhaduje na pT2 (patologické muscularis propria invaze) založeno na chronické fagocytů infiltrace a granulace submukózy, a lymfoidní folikuly v hluboké muscularis propria; nádor byl histologicky hodnocen jako stupeň 3, což ukazuje na nepřítomnost životaschopných nádorových buněk. Dvě z 24 členitých lymfatických uzlin byly xanthogranulomatózní a fibrotické; proto byly metastatické lymfatické uzliny také klasifikovány jako stupeň 3.

pooperační průběh byl bezproblémový. 17. pooperační den byla léčba S-1 obnovena v předoperační dávce; pacient byl propuštěn 18. pooperační den. Léčba S-1 pokračovala po dobu 4 týdnů, po níž následovala 2týdenní přestávka. Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) prováděné ve 3. pooperačním měsíci ukázalo snížení jaterních metastáz. Sérum CA19-9 a CEA se normalizovaly ve 3. pooperačním měsíci. CT a MRI provedené v 8. pooperačním měsíci neodhalily žádné metastatické léze; pacient byl tedy považován za dosaženého cCR. CT vyšetření získané v 1. pooperačním roce odhalilo ascites (obr. 3a), z nichž bylo paracentézou odstraněno 2 700 mL tekutiny; cytologická vyšetření však byla negativní. Sérová CEA se zvýšila na 5, 9 ng / mL, zatímco CA19-9 zůstala v normálním rozmezí. S-1 byla přerušena, a protože možnost recidivy nebylo žádné, paklitaxelu je 100 mg (80 mg/m2) bylo zahájeno jednou týdně po dobu 3 týdnů, následuje 1 týden přestávka. Jedinými vedlejšími účinky byly zvládnutelná neutropenie a vypadávání vlasů. Hladina CEA se normalizovala 2 měsíce po změně chemoterapie. Ascites se také snížil a nebyl viditelný na CT skenech 20 měsíců po operaci. Nebyly zjištěny žádné další jasné nálezy naznačující opakování (obr. 3b). Sledování pokračovalo pravidelnými ct vyšetřeními. Nebyla pozorována žádná recidiva na CT snímcích získaných v 5. pooperačním roce, ani nedošlo k jasné recidivě na pozitronové emisní tomografii / CT; proto byl paklitaxel snížen na 1 dávku každé 2 týdny. CT prováděné každoročně poté také neprokázalo žádnou recidivu. Dávka paklitaxelu byla dále snížena na jednou za 3 týdny v 6. pooperačním roce a znovu na jednou za 4 týdny v 7. pooperačním roce. Nakonec, 9 let po operaci, byla chemoterapie po diskusích s pacientem přerušena. Pacient zůstal po 12 letech po operaci bez recidivy.

diskuse

Zaznamenali jsme případ staršího pacienta s neresekovatelným karcinomem žaludku, který dosáhl cCR s předoperační a pooperační chemoterapií a paliativní chirurgií. Doba trvání chemoterapie u pacientů s cCR je nejasná. V průběhu několika let, jsme zúžený a ukončena chemoterapie v konzultaci s pacientem a podařilo se mu dosáhnout dlouhodobého přežití.

střední doba přežití u pacientů s neresekovatelným karcinomem žaludku je přibližně 6-14 měsíců . Na základě výsledků studií SPIRIT a JCOG9912 je terapie s-1 + cisplatinou (CDDP) doporučenou léčbou první linie v Japonsku pro neresekovatelný karcinom žaludku. Tento přístup však lze považovat za příliš agresivní u pacientů plánovaných na paliativní resekci primární léze. Kromě toho, u starších pacientů často mají věk-související komplikace a poškození srdce, jater, ledvin, kostní dřeně funkcí, které je méně odolné vůči chemoterapii ve srovnání s mladšími pacienty. Analýzy podskupin z fáze III studie, že ve srovnání S-1 + CDDP terapie a S-1 v monoterapii prokázaly, že celková míra přežití u pacientů ve věku 70 let a výše, kteří byli na S-1 + CDDP v kombinaci terapie byl výrazně vyšší než u podobných pacientů na S-1 v monoterapii. Nežádoucí účinky však byly také významně častější u pacientů léčených kombinovanou terapií S-1 + CDDP . I když neexistují žádné studie fáze III, v současné době vyšetřuje léčby refrakterní pokročilého karcinomu žaludku u starších pacientů (70 let a výše), S-1 + CDDP musí být opatrně vybrané u starších pacientů, a S-1 monoterapie by měla být vybrána, pokud S-1 + CDDP je považováno za nevhodné . Předchozí studie prokázala, že S-1 je vynikající perorální chemoterapeutický lék pro pokročilou rakovinu žaludku a navrhl, že může být účinný jako předoperační chemoterapie . Časté nežádoucí účinky S-1 patří nízký hematokrit počítat, leukopenie, granulocytopenie, průjem, letargie a proteinurie; postmarketingový průzkum odhalil obecně nízkou toxicitu a navrhl, že S-1 může být podáván ambulantně .

náš pacient nebyl původně naplánován na předoperační chemoterapii; byl však podán kvůli dlouhé čekací době na operaci. Navíc byl starší, a proto byla operace provedena po 3 týdnech předoperační ambulantní monoterapie S-1. Mnoho zpráv ukázalo, že patologického CR lze dosáhnout předoperační chemoterapií. Pacient zde také podstoupil resekci žaludku a disekce regionálních lymfatických uzlin a v rozsahu resekce nebyly žádné maligní buňky. Metastatické léze jater se zdály být sníženy na Mr snímcích získaných ve 3. pooperačním měsíci, ale přesto byly stále přítomny. Proto byly jaterní metastázy považovány za přítomné v době operace. Nicméně, protože jaterní metastázy byly neidentifikovatelné na CT a MR snímcích získaných v 8. pooperačním měsíci, měl se za to, že pacient dosáhl cCR.

jak bylo pozorováno na CT skenech, ascites pacienta se zhoršil 1 rok po operaci. Ačkoli během cytologických studií nebyly nalezeny žádné maligní buňky, klinicky nebyla šance na recidivu nulová. Zatímco v dubnu 2004 verze Japonské Rakovinu Žaludku Pokyny Společnosti pro Diagnostiku a Léčbu Karcinomu Žaludku (verze 2) uznal účinnost chemoterapie v inoperabilním karcinomem žaludku, to nedoporučil žádné zvláštní režim; to znamená, vyšetřování bylo nutné určit optimální druhé linii chemoterapie po S-1 terapii. Hironaka et al. hlásil bezpečnost a účinnost týdenního paklitaxelu jako léku druhé linie pro metastazující recidivující rakovinu žaludku; jako takový, rozhodli jsme se použít stejný přístup. CT provedené ve 20. pooperačním měsíci neodhalilo ascites ani jiné nálezy recidivy; pacient byl tedy považován za dosaženého cCR a léčba pokračovala.

V posledních letech, tam bylo několik zpráv pacientů s pokročilým karcinomem žaludku, kteří dosáhli cCR s několika režimy chemoterapie. Koo et al. hlášeno, že pouze 1 z 59 pacientů dosáhlo cCR po chemoterapii fluorouracilem + CDDP. Na druhé straně Elsing et al. hlášeno, že v retrospektivní analýze 111 pacientů s pokročilým karcinomem žaludku nebyla pozorována žádná CR. Nicméně, mnoho z těchto pacientů mělo teprve následovat po krátké době od terapie, a dlouhodobé pooperační kurzy a prognózy u těchto pacientů byly neznámé. V současné době neexistuje shoda ohledně trvání chemoterapie u pacientů, kteří dosáhli cCR. Existují také některé zprávy o prodlouženém přežití navzdory přerušení chemoterapie po cCR. V těchto případech, chemoterapie byla ukončena z důvodu nežádoucích účinků; kromě toho, chemoterapie musela být přerušena kvůli stupeň 2 enteritida v jednom případě , a v jiném případě, že zpráva, důvodem pro ukončení chemoterapie nebylo uvedeno .

to nejlepší z našich znalostí je to první případ, ve kterém chemoterapie byl zúžený a ukončena v plánovaném způsobem v průběhu několika let, v konzultaci s pacientem, spolu s dosažením dlouhodobého přežití. U tohoto pacienta začalo zúžení chemoterapie v 5. pooperačním roce a bylo přerušeno v 9. pooperačním roce. Tento pacient udržuje cCR po dobu 12 let od operace a po dobu více než 3 let od ukončení chemoterapie. Opakování po přerušení chemoterapie je pravděpodobně nevratné; rozhodnutí o přerušení chemoterapie musí být tedy učiněno v souladu s přáním pacienta as přijetím nejhoršího možného scénáře po důkladných diskusích. Další studie s větší velikosti vzorku jsou oprávněné k identifikaci nejlepší praxe pokyny týkající se pokračování chemoterapie a metody pro pozorování u pacientů, kteří dosáhli cCR.

etické prohlášení

pacient poskytl písemný informovaný souhlas se zveřejněním tohoto případu (včetně zveřejnění obrázků).

Zveřejnění Prohlášení

autoři nemají žádné střety zájmu.

zdroje financování

žádné financování nebylo přijato.

Autorské Příspěvky

M. Shishida navrhl výzkumnou studii, vypracoval rukopis, a přispěl k interpretaci dat. K. Toyota A M. Ikeda pomohli s interpretací dat. Všichni autoři ošetřili pacienta, získali klinická data a přečetli a schválili konečný rukopis.

Autor Kontaktů

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Open Access License / Dávkování Léku / Disclaimer

Tento článek je pod licencí Creative Commons uveďte autora-neužívejte Komerčně 4.0 Mezinárodní License (CC BY-NC). Použití a distribuce pro komerční účely vyžaduje písemné povolení. Dávkování Léku: Autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék. Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.