kliniskt fullständigt svar efter kemoterapi och palliativ kirurgi för Oreserverbar magcancer

Abstrakt

gastrisk cancerincidens är hög i flera länder, och hantering av avancerad magcancer är fortfarande en utmaning. Kemoterapi för oåterkallelig magcancer utvecklas fortfarande, och det är svårt att uppnå en fullständig botemedel. Även om ett kliniskt fullständigt svar på kemoterapi har rapporterats hos patienter med oresekterbar magcancer, är kemoterapivaraktigheten för dessa patienter oklar. Här rapporterar vi fallet med en 71-årig man som presenterade obehag i buken. Övre endoskopi avslöjade avancerad magcancer på den övre magkroppen. Histopatologisk undersökning avslöjade ett dåligt differentierat adenokarcinom. Beräknad tomografi avslöjade regional lymfkörtel och flera bilobar levermetastaser. Radikal kirurgi var inte möjlig; därför planerades palliativ resektion av den primära lesionen för symptomatisk förbättring. Tegafur, 5-kloro-2,4-dihydropyrimidin och kaliumoxonat administrerades före operationen och proximal gastrektomi utfördes. Administrering av Tegafur, 5-kloro-2,4-dihydropyrimidin och kaliumoxonat återupptogs efter operationen. Ett kliniskt fullständigt svar uppnåddes under den 8: e postoperativa månaden, utan levermetastaser noterade vid radioavbildning. Datortomografi utförs i den 1: A postoperativa året avslöjade ascites; de cytologiska undersökningsresultaten var dock negativa. Den initiala kemoterapin avbröts och administrering av paklitaxel påbörjades. Beräknad tomografi som utfördes årligen därefter visade ingen återfall, och paklitaxel avbröts under det 9: e postoperativa året. Patienten förblev återfallsfri vid 12 år postoperativt. För äldre patienter som den som presenteras här kan det vara nödvändigt att överväga att upphöra med kemoterapi; men eftersom det är möjligt för ett fullständigt kliniskt svar på lång sikt bör det fortsätta om patienten har det bra.

Brasilien 2020 författaren (s). Publicerad av S. Karger AG, Basel

introduktion

gastrisk cancer är en vanlig sjukdom över hela världen som ofta diagnostiseras i ett avancerat stadium. Patienter som diagnostiserats med tidig magcancer visar en anmärkningsvärd 5-årig överlevnad på över 90%. Omvänt har de som diagnostiserats med stadium IV gastrisk cancer (baserat på den japanska klassificeringen av gastrisk karcinom) en dålig 5-årig överlevnad på 16, 6% . Även om kemoterapeutiska alternativ för oåterkalleliga magcancer utvecklas, är fullständig botemedel med kemoterapi för närvarande svår. De terapeutiska målen med kemoterapi är att förbättra de kliniska symtomen i samband med cancerprogression och att förlänga överlevnaden. Medianöverlevnaden för patienter med icke-resekterbar, mycket avancerad magcancer rapporteras vara 13 månader . Ibland uppnås emellertid ett kliniskt fullständigt svar (CCR) med kemoterapi. Här, vi rapporterar ett fall som involverar en äldre man med oåterkallelig magcancer som uppnådde en cCR och långvarig överlevnad med kemoterapi och palliativ kirurgi.

Fallpresentation

en 71-årig man presenterade för en lokal läkare med huvudklagomålet om obehag i den epigastriska regionen i 1 månad. Han rökte inte eller konsumerade alkohol och hade ingen specifik medicinsk eller familjehistoria. Övre endoskopi avslöjade ett avancerat magkarcinom (35 mm i längd) på den mindre krökningen i den övre magkroppen (Fig. 1). Biopsi indikerade ett dåligt differentierat adenokarcinom av fast typ. Patienten hänvisades till vår avdelning 2 veckor efter det första besöket för detaljerade undersökningar och behandling.

resultaten av hans blodundersökningar var följande: antal vita blodkroppar, 6000/mm3; hemoglobin, 14,6 g/dL; trombocytantal, 188 000/mm3; totalt bilirubin, 0,77 mg/dL; aspartataminotransferas, 25 IE/L; alaninaminotransferas, 22 IE/L; blodureakväve, 15,6 mg/dL; kreatinin, 1,0 mg/dL; natrium, 141 mEq/L; kalium, 4,1 mEq/L; klorid, 104 mEq/L; och albumin, 4,2 g/dl. Serumkolhydratantigen 19-9 (CA19-9) – nivån höjdes vid 52,3 U/mL, medan serumkarcinoembryonantigen (CEA) – nivån var normal vid 2,7 ng/mL.

kontrastförstärkt thorax-och bukberäknad tomografi (CT) avslöjade en kontrastförbättrande, 24 mm lång, lokaliserad väggförtjockning med en central depression på den mindre krökningen i den övre magkroppen. En regional lymfkörtelsvullnad med 17 mm i diameter och några oregelbundna nodulära skuggor med något mörka gränser i båda leverloberna identifierades (Fig. 2). En preoperativ diagnos av T3, N2, H1, P0, M0, steg IV gjordes baserat på den japanska klassificeringen av gastrisk karcinom . Medan radikal kirurgi inte var möjlig i detta fall ville patienten starkt ha den primära lesionen resekterad för symptomatisk förbättring. Eftersom det fanns en lång väntetid för operation, efter diskussion med patienten, initierade vi preoperativ kemoterapi, som bestod av s-1 (tegafur, 5-kloro-2,4-dihydropyrimidin och kaliumoxonat) administrering i 3 veckor (120 mg/dag ), följt av en 1-veckors paus. Avbildning utfördes inte omedelbart före operationen, vilket inkluderade proximal gastrektomi och kolecystektomi. En ulcererad lesion som mäter 28 17 mm i 17 mm hittades i det utrotade provet. Histopatologisk undersökning avslöjade ingen kvarvarande malignitet. Det preoperativa invasionsdjupet uppskattades vara pT2 (patologisk muscularis propria invasion) baserat på kronisk fagocytinfiltrering och granulering av submukosa och lymfoida folliklar i den djupa muscularis propria; tumören bedömdes histologiskt vara av grad 3, vilket indikerar frånvaron av livskraftiga tumörceller. Två av de 24 dissekerade lymfkörtlarna var xanthogranulomatösa och fibrotiska; följaktligen klassificerades de metastatiska lymfkörtlarna också som grad 3.

den postoperativa kursen var händelselös. På den 17: e postoperativa dagen återupptogs s-1-behandlingen vid den preoperativa dosen; patienten släpptes den 18: e postoperativa dagen. S-1-behandlingen fortsatte i 4 veckor, följt av en 2-veckors paus. Magnetic resonance imaging (MRI) utförd under den 3: e postoperativa månaden visade en minskning av levermetastaser. Serum CA19-9 och CEA normaliserades under den 3: e postoperativa månaden. CT och MR som utfördes under den 8: e postoperativa månaden avslöjade inga metastatiska lesioner; således ansågs patienten ha uppnått en cCR. En CT-skanning som förvärvades under det 1: a postoperativa året avslöjade ascites (Fig. 3a), varav 2700 mL vätska avlägsnades genom paracentes; emellertid resulterade de cytologiska undersökningarna negativa. Serum CEA ökade till 5, 9 ng/mL, medan CA19-9 förblev inom det normala intervallet. S-1 avbröts, och eftersom risken för återfall inte var noll, initierades paklitaxel 100 mg (80 mg/m2) en gång i veckan i 3 veckor, följt av en 1 veckors paus. De enda biverkningarna var hanterbar neutropeni och håravfall. CEA-nivån normaliserades 2 månader efter byte av kemoterapi. Asciterna minskade också och var inte synliga på CT-skanningar 20 månader postoperativt. Det fanns inga andra tydliga fynd som tyder på återfall (Fig. 3b). Uppföljningen fortsatte med regelbundna CT-undersökningar. Det observerades inget återfall på CT-skanningar erhållna under det 5: e postoperativa året, inte heller var det tydligt återfall på positronemissionstomografi/CT; därför reducerades paklitaxel till 1 dos var 2: e vecka. CT som utfördes årligen därefter visade inte heller något återfall. Paklitaxeldosen reducerades ytterligare till en gång var 3: e vecka under det 6: e postoperativa året och igen till en gång var 4: e vecka under det 7: e postoperativa året. Slutligen, 9 år postoperativt, avbröts kemoterapi efter diskussioner med patienten. Patienten förblev återfallsfri vid 12 år postoperativt.

diskussion

vi upplevde ett fall med en äldre patient med oreserverbar magcancer som uppnådde en cCR med pre – och postoperativ kemoterapi och palliativ kirurgi. Varaktigheten av kemoterapi för CCR-patienter är oklart. Under flera år avsmalnade och avbröt vi kemoterapi i samråd med patienten och lyckades uppnå långsiktig överlevnad.

medianöverlevnadsperioden bland patienter med icke resekterbar magcancer är cirka 6-14 månader . Baserat på resultaten från SPIRIT-och JCOG9912-studierna är s-1 + cisplatin (CDDP) terapi den rekommenderade första linjens terapi i Japan för oresekterbar magcancer. Detta tillvägagångssätt kan emellertid anses vara för aggressivt hos patienter som är planerade för palliativ resektion av den primära lesionen. Dessutom har äldre patienter ofta åldersrelaterade komplikationer och nedsatt hjärt -, lever -, njure-och benmärgsfunktion, vilket gör dem mindre resistenta mot kemoterapi jämfört med yngre patienter. En subgruppsanalys av en fas III-studie som jämförde s-1 + cddp-Terapi och s-1-monoterapi visade att den totala överlevnadsgraden bland patienter i åldern 70 år eller äldre som var på S-1 + cddp-kombinationsbehandling var signifikant högre än hos liknande patienter på S-1-monoterapi. Biverkningar var emellertid också signifikant vanligare bland patienterna på S-1 + cddp kombinerad terapi . Även om det inte finns några fas III-studier som för närvarande undersöker behandlingar för refraktär avancerad magcancer hos äldre patienter (70 år och äldre), måste S-1 + CDDP väljas försiktigt hos äldre patienter, och s-1 monoterapi bör väljas om S-1 + CDDP anses olämpligt . En tidigare studie visade att S-1 är en överlägsen oral kemoterapi läkemedel för avancerad magcancer och föreslog att det kan vara effektivt som preoperativ kemoterapi . Vanliga biverkningar av S-1 inkluderar ett lågt hematokritantal, leukopeni, granulocytopeni, diarre, slöhet och proteinuri; en undersökning efter marknadsföring visade generellt låg toxicitet och föreslog att S-1 kan administreras på poliklinisk basis .

vår patient var ursprungligen inte planerad för preoperativ kemoterapi; det administrerades dock på grund av den långa väntetiden för operation. Dessutom var han äldre, och därför utfördes operationen efter 3 veckors preoperativ poliklinisk s-1 monoterapi. Många rapporter har visat att en patologisk CR kan uppnås med preoperativ kemoterapi. Patienten häri genomgick också resektion av magen och regional lymfkörteldissektion, och det fanns inga maligna celler inom omfattningen av resektionen. Metastatiska lesioner i levern tycktes minskas på MR-bilder som erhölls under den 3: e postoperativa månaden, men var fortfarande närvarande, ändå. Därför ansågs levermetastas ha varit närvarande vid operationen. Men eftersom levermetastas var oidentifierbar på CT-och MR-bilder som förvärvades under den 8: e postoperativa månaden ansågs patienten ha uppnått en cCR.

som observerats vid CT-skanningar förvärrades patientens ascites 1 år postoperativt. Även om inga maligna celler hittades under cytologiska studier, kliniskt, var risken för återfall inte noll. Medan April 2004-versionen av Japanese Gastric Cancer Society Guidelines för diagnos och behandling av magcancer (version 2) erkände effekten av kemoterapi vid oåterkallelig magcancer, rekommenderade den inte någon specifik behandling; således krävdes undersökningar för att bestämma den optimala andra linjens kemoterapi efter S-1-Terapi. Hironaka et al. rapporterade säkerheten och effekten av veckopaklitaxel som ett andra läkemedel för metastatisk återkommande magcancer; som sådan bestämde vi oss för att använda samma tillvägagångssätt. CT som utfördes under den 20: e postoperativa månaden avslöjade inte ascites eller andra resultat av återfall; således ansågs patienten ha uppnått en cCR och behandlingen fortsatte.

under de senaste åren har det förekommit flera rapporter om patienter med avancerad magcancer som uppnådde en cCR med flera kemoterapiregimer. Koo et al. rapporterade att endast 1 av 59 patienter uppnådde en cCR efter fluorouracil + cddp-kemoterapi. Å andra sidan, Elsing et al. rapporterade att ingen CR observerades i en retrospektiv analys av 111 patienter med avancerad magcancer. Många av dessa patienter hade dock bara följts upp under en kort tid sedan behandlingen, och de långsiktiga postoperativa kurserna och prognoserna hos dessa patienter var okända. För närvarande finns det ingen överenskommelse om varaktigheten av kemoterapi hos patienter som har uppnått en cCR. Det finns också några rapporter om långvarig överlevnad trots avbrytande av kemoterapi efter en cCR. I dessa fall avbröts kemoterapi på grund av biverkningar; dessutom måste kemoterapi avbrytas på grund av grad 2 enterit i ett fall, och i en annan fallrapport anges inte orsaken till avbrytande av kemoterapi .

så vitt vi vet är detta det första fallet där kemoterapi avsmalnades och avbröts på ett planerat sätt under flera år, i samråd med patienten, tillsammans med att uppnå långsiktig överlevnad. För denna patient började avsmalnande kemoterapi under det 5: e postoperativa året och avbröts under det 9: e postoperativa året. Denna patient har upprätthållit en cCR i 12 år sedan operationen och i över 3 år sedan kemoterapi avbröts. Återfall efter avbrytande av kemoterapi är sannolikt oåterkallelig; således måste beslutet att avbryta kemoterapi fattas i enlighet med patientens önskemål och med acceptans av det värsta möjliga scenariot efter noggranna diskussioner. Ytterligare studier med större provstorlekar är motiverade för att identifiera riktlinjerna för bästa praxis för fortsatt kemoterapi och metoder för observation hos patienter som har uppnått en cCR.

Etikförklaring

patienten har lämnat skriftligt informerat samtycke för att publicera detta fall (inklusive publicering av bilder).

Disclosure Statement

författarna har inga intressekonflikter att förklara.

finansieringskällor

ingen finansiering erhölls.

Författarbidrag

M. Shishida utformade forskningsstudien, utarbetade manuskriptet och bidrog till tolkningen av data. K. Toyota och M. Ikeda hjälpte till med tolkningen av data. Alla författare behandlade patienten, förvärvade kliniska data och har läst och godkänt det slutliga manuskriptet.

författare kontakter

artikel – / Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Internationell licens (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda upphovsmännen och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.