Tlustého střeva Zprostředkování pro Jícnu Náhradní | Jiotower

DISKUSE

Téměř před sto lety, Kellinga 5 a Vuillet 6 představil použití tlustého střeva jako náhradou jícnu. Od té doby bylo popsáno několik modifikací tohoto přístupu pomocí levého, pravého nebo příčného tlustého střeva jako interpozičního štěpu. 1 vložení levého tlustého střeva se stalo nejoblíbenějším postupem. To vyžaduje širokou mobilizaci celého tlustého střeva, vejcovody střední koliky tepny, a přetnutí tlustého střeva v pravém ohybu a někde mezi levou ohybu a midportion sestupně tlustého střeva, v závislosti na pacientově anatomii. 7

tato preference pro vložení levé koliky je založena na vaskulární anatomii a její přirozené variaci v tlustém střevě. Podle několika pitevní studie, arteriální anastomózy (mezní tepny) mezi ileocolic a pravé koliky plavidla chybí v až 70% pacientů, vzhledem k tomu, že sourozenci mezi levé a pravé koliky tepny jsou většinou dostatečné. 3,8 odpovídající rozdíly lze nalézt u žilních kolaterálů v tlustém střevě. V levém tlustém střevě jsou okrajové žilní anastomózy vynikající, ale ileokolické žilní kolaterály jsou nedostatečné u 20% až 30% pacientů. 9,10

mezenterická angiografie ne vždy potvrzuje tyto výsledky pitvy. U pacientů plánovaných pro tlustého zprostředkování, diskontinuita superior–dolní mezenterické tepny anastomózy na levé straně ohybu byl viděn v 48%11; diskontinuita mezní tepny mezi střední a pravé koliky tepna byla vidět v 70%. 12 Nicméně, význam těchto angiografie zjištění pro výběr tlustého střeva štěpu je diskutabilní: peroperační zkušební upínací zřídka ukazuje nedostatečné zajištění průtoku arteriální anastomózy na splenic. 11

zdá se, že klinické výsledky podporují nadřazenost interpozice tlustého střeva zleva doprava. Kombinované hodnocení studií, které umožňují samostatnou analýzu vlevo nebo vpravo tlustého střeva štěpy odhalila míra tlustého střeva, nekróza nebo ischemie 4,6% (20/438) s využitím levé tlustého střeva a 10,8% (13/120) s použitím správné. 7,11–20

Nicméně, dokonce téměř 5% sazba z levé střevní štěp selhání nelze považovat za optimální, protože tato komplikace je život ohrožující a přidává k významné obecné riziko postupu. Možným důvodem selhání ischemického štěpu může být příprava a mobilizace levého tlustého střeva. Tento krok je součástí standardní postup k získání doleva tlustého střeva vložením štěpu, ale může dojít k poškození vzestupné větve levé koliky tepny nebo mezní tepen a žil na tomto místě. Abychom toto riziko minimalizovali, upravili jsme konvenční techniku. Pokud se nemá dotknout levého ohybu, musí být vzestupné tlusté střevo zahrnuto do štěpu, aby se získala dostatečná délka štěpu. Pro tento krok musí být ligovány střední a pravé kolické tepny a kolaterály z ileokolické tepny. Podobný postup byl původně popsán u dvou pacientů pomocí Lees 21 k vytvoření zvláště dlouhého štěpu tlustého střeva. 22 odhalila míru komplikací souvisejících s štěpem 35%, když vzestupné tlusté střevo bylo součástí štěpu dodávaného levou kolickou tepnou. Ve druhé zprávě bylo mobilizováno kompletní tlusté střevo, včetně flexury sleziny. Na základě našich předběžných výsledků se zdá, že tato míra komplikací se výrazně zlepší, pokud slezina zůstane nedotčena.

Peroperační dočasné upnutí prokázána v každém případě, že arteriální prokrvení a žilní odtok, a to i z proximální části tlustého střeva u levé koliky tepny a žíly, byly adekvátní. Tento silný zajištění cirkulace umožňuje vytvoření dlouhého tlustého střeva štěp, který zahrnuje především vzestupného a příčného tračníku, což eliminuje potřebu mobilizovat levé straně ohybu se pohybovat štěpu až do krční oblasti. Krční anastomózy mezi jícnem a tlustého střeva vložil štěp může být obvykle vytvořeny snadno, protože tam je málo napětí mezi pevnou vlevo ohybu tlustého střeva a proximální konec štěpu. Druhou výhodou naší metody je, že distální anastomóze štěpu může být provedena později na proměnnou stránky, a proto může být upravena přesně tak, aby pacientovy anatomie. K dokončení rekonstrukce, jsme přeťala příčného tračníku v místě, kde jsme chtěli provést anastomózu mezi tlustého střeva a žaludku nebo tenkého střeva. Nakonec bylo cékum spojeno s příčným tlustým střevem. Je třeba poznamenat, že individuální anatomii koliky cév může někdy zabránit použití celá pravá tlustého střeva nebo z jeho nejvíce proximální část jako zprostředkování štěpu. Tak, v okamžiku pacientů, více střední koliky tepny jsou přítomny s marginálních tepen chybí na tomto místě, 3,11 nebo žilní kolaterály chybí mezi vzestupném a příčném tračníku. 9,10 takové vzácné anatomické variace by však měly být snadno identifikovány během intraoperační přípravy a zkušebního upínání.

s naší modifikovanou technikou byla frekvence závažných komplikací 27% a frekvence anastomotického úniku 7%. Pooperační perfúze štěpu byla u každého pacienta vynikající. Nemocniční úmrtnost byla 7%. K pooperačním komplikacím a jedné smrti mohly přispět dva rizikové faktory. Čtyři pacienti (27%) podstoupili předoperační radiochemoterapii. Nedávná vícerozměrná analýza odhalila takovou neoadjuvantní terapii jako samostatný významný rizikový faktor s ohledem na pooperační průběh; to bylo spojeno s pooperační úmrtností až 19%. 23 za druhé jsme provedli celkovou esofagogastrektomii u tří pacientů (20%). Kombinované odstranění jícnu a celého žaludku také nese zvýšené perioperační a pooperační riziko. 24 význam těchto konkrétních rizikových skupin s ohledem na perioperační komplikací je rovněž zřejmá ze zjištění, že na jednoho pacienta, který zemřel v naší sérii patřil k jednomu z těchto rizikových skupin. Po předoperační radiochemoterapii získal tento pacient po operaci vzácnou atypickou herpetickou pneumonii, kterou bylo obtížné diagnostikovat a léčit.

podle literatury mělo standardní štěpování tlustého střeva míru komplikací 30% až 65% a úmrtnost 0% až 23%. Nicméně, srovnání našich výsledků s jinými studiemi, které použily levé tlustého střeva jako náhradou jícnu je omezené, protože potenciálně matoucích covariables, jako jsou rozdíly u pacientů, u typu operace, nebo v období, v němž byla data generována. Několik zpráv se zaměřují na pacienty s benigní poruchy jícnu, 13,14,16,17,20,25 některé neumožňují samostatnou analýzu vlevo nebo vpravo tlustého střeva štěpy, 25-29 a jiní zahrnují pacienty, u kterých jícnu byl ponechán na místě (bolest za hrudní kostí nebo podkožní bypass) 7,15,18,20,26,29 nebo kteří podstoupili operaci před více než dvaceti lety, při adjuvantní a intenzivní péče opatření byly podstatně odlišné. 7,13–17,20,25–28

i Přes výše uvedená omezení, výsledky našeho seriálu naznačují, že popsané změny představují alternativu k zavedené postupy pro vytvoření tlustého střeva vložením štěpu. Naše metoda může být zvláště užitečná, když je vyžadován dlouhý štěp tlustého střeva, například po kombinované ezofagektomii a celkové gastrektomii, nebo u pacientů, u nichž žaludek již není k dispozici jako náhrada jícnu.