Paksusuolen Interpositio ruokatorven korvikkeessa | Jiotower
keskustelu
lähes sata vuotta sitten Kelling 5 ja Vuillet 6 esittelivät paksusuolen käytön ruokatorven korvikkeena. Sittemmin tähän lähestymistapaan on kuvattu useita muutoksia, joissa vasenta, oikeaa tai poikittaista paksusuolta on käytetty interpositiosiirteenä. 1 Interposition vasemman paksusuolen tuli suosituin menettely. Se vaatii koko paksusuolen laajaa mobilisointia, keskimmäisen koliikkivaltimon ligaatiota ja paksusuolen transektiota oikeassa flexuressa ja jossain vasemman flexuren ja laskevan paksusuolen midportion välillä potilaan anatomiasta riippuen. 7
tämä vasemman koliikin interposition suosiminen perustuu verisuonten anatomiaan ja sen luonnolliseen vaihteluun paksusuolessa. Useiden ruumiinavaustutkimusten mukaan valtimon anastomoosit (marginaalinen Valtimo) ileokolisen ja oikean koliikkisuonen välillä puuttuvat jopa 70%: lla potilaista, kun taas vasemman ja oikean koliikkisuonen väliset vakuudet ovat enimmäkseen riittäviä. 3,8 vastaavia eroja löytyy paksusuolen laskimoiden kanssa. Vasemmassa paksusuolessa marginaaliset laskimoiden anastomoosit ovat erinomaisia, mutta ileokoliset laskimoiden kollateraalit ovat riittämättömiä 20-30 prosentilla potilaista. 9, 10
suoliliepeen angiografia ei aina vahvista näitä ruumiinavaustuloksia. Koolon interpositioon suunnitelluista potilaista 48%: lla 11 todettiin ylemmän ja alemman suolilievevaltimon epäjatkuvuus vasemman koukistusvaltimon kohdalla; marginaalisen valtimon epäjatkuvuus keskimmäisen ja oikean koliikkivaltimon välillä havaittiin 70%: lla. 12 näiden varjoainekuvauslöydösten merkitys paksusuolen siirrännäisen valinnassa on kuitenkin kyseenalainen: intraoperatiivinen koekiinnitys osoittaa harvoin, että pernan taivutuksessa valtimoiden anastomooseissa ei ole riittävästi vakuuksia.
kliiniset tulokset näyttävät tukevan vasemman ja oikean paksusuolen välisen interposition paremmuutta. Yhdistetty arviointi tutkimuksia, jotka mahdollistavat erillisen analyysin vasemman tai oikean paksusuolen siirrännäiset paljasti määrä paksusuolen nekroosia tai iskemian 4.6% (20/438) käyttämällä vasenta paksusuolen ja 10.8% (13/120) käyttämällä oikeaa. 7, 11-20
edes lähes 5%: n osuutta vasemman paksusuolen siirteen epäonnistumisesta ei kuitenkaan voida pitää optimaalisena, koska tämä komplikaatio saattaa olla hengenvaarallinen ja lisää toimenpiteen merkittävää yleistä riskiä. Mahdollinen syy iskeemisen siirteen epäonnistumiseen voi olla vasemman paksusuolen flexuren valmistelu ja mobilisointi. Tämä vaihe on osa tavanomaista menettelyä vasemman paksusuolen interposition siirteen saamiseksi, mutta se voi vahingoittaa vasemman koliikkivaltimon nousevaa haaraa tai marginaalisia valtimoita ja laskimoita tässä kohdassa. Minimoidaksemme riskin muutimme perinteistä tekniikkaa. Jos vasempaan koukistajaan ei saa koskea, siirteeseen on sisällytettävä nouseva paksusuoli, jotta siirteen pituus on riittävä. Tätä vaihetta varten Keski-ja oikea koliikkivaltimot ja ileokolisen valtimon vakuudet on sidottava. Lees 21 kuvasi alun perin kahdella potilaalla samanlaisen toimenpiteen erityisen pitkän paksusuolensiirteen luomiseksi. Kuitenkin suurempi sarja Osborne et al 22 paljasti siirteen liittyvä komplikaatio osuus 35%, kun nouseva paksusuoli oli osa siirteen toimittamia vasemman koliikkivaltimo. Jälkimmäisessä raportissa koko paksusuoli, mukaan lukien pernan flexure, mobilisoitiin. Alustavien tulosten perusteella komplikaationopeus näyttää paranevan merkittävästi, jos pernan flexure pysyy koskemattomana.
operatiivinen tilapäinen puristus osoitti kussakin tapauksessa, että valtimoverensaanti ja laskimoverenvuoto, jopa paksusuolen proksimaaliset osat vasemman koliikkivaltimon ja-laskimon kautta, olivat riittävät. Tämä voimakas vakuuskierto mahdollistaa pitkän paksusuolen siirteen luomisen, joka sisältää ensisijaisesti nousevan ja poikittaisen paksusuolen, poistaen tarpeen mobilisoida vasen flexure siirtääksesi siirteen kohdunkaulan alueelle. Kohdunkaulan anastomoosi välillä ruokatorven ja paksusuolen interposition siirteen voidaan yleensä luoda helposti, koska on vähän jännitystä kiinteän vasemman paksusuolen flexure ja proksimaalinen pää siirteen. Menetelmämme toinen etu on se, että siirteen distaalinen anastomoosi voidaan suorittaa myöhemmin vaihtelevaan kohtaan ja se voidaan siten säätää täsmälleen potilaan anatomian mukaan. Rekonstruktion viimeistelemiseksi teimme poikittaisen paksusuolen kohdassa, jossa halusimme suorittaa paksusuolen ja mahalaukun tai ohutsuolen välisen anastomoosin. Lopulta umpisuoli yhdistettiin poikittaiseen paksusuoleen. On huomattava, että koliikin verisuoniston yksilöllinen anatomia saattaa joskus estää koko oikean paksusuolen tai sen proksimaalisen osan käytön interpositiosiirteenä. Näin ollen muutamilla potilailla on useita keskimmäisiä koliikkiväyliä, joiden marginaaliset valtimot puuttuvat tästä kohdasta, 3,11 tai laskimoiden kollateraalit puuttuvat nousevan ja poikittaisen paksusuolen välistä. 9,10 tällaiset harvinaiset anatomiset vaihtelut on kuitenkin tunnistettava helposti leikkauksen aikana tapahtuvan valmistelun ja koekiinnityksen aikana.
modifioidulla tekniikallamme merkittävien komplikaatioiden esiintymistiheys oli 27% ja anastomoottisten vuotojen esiintyvyys 7%. Postoperatiivinen siirteen perfuusio oli erinomainen jokaisella potilaalla. Sairaalakuolleisuus oli 7%. Leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin on saattanut vaikuttaa kaksi riskitekijää ja yksi kuolema. Neljä potilasta (27%) oli saanut ennen leikkausta radiokemiahoitoa. Äskettäin tehty monimuuttujatutkimus paljasti tällaisen neoadjuvanttihoidon olevan erillinen, merkittävä riskitekijä leikkauksen jälkeen; siihen liittyi jopa 19 prosentin postoperatiivinen kuolleisuus. 23 toinen, teimme yhteensä esophagogastrectomy kolmella potilaalla (20%). Ruokatorven ja koko mahalaukun yhdistettyyn poistoon liittyy myös lisääntynyt perioperatiivinen ja leikkauksen jälkeinen riski. 24 näiden erityisriskiryhmien merkitys perioperatiivisen komplikaationopeuden kannalta käy ilmi myös havainnosta, että yksi sarjassamme kuollut potilas kuului johonkin näistä riskiryhmistä. Preoperatiivisen radiokemian jälkeen tämä potilas sai leikkauksen jälkeen harvinaisen epätyypillisen herpeskeuhkokuumeen, jota oli vaikea diagnosoida ja hoitaa.
kirjallisuustietojen mukaan tavanomaisessa paksusuolen interpositiosiirrossa komplikaatioprosentti oli 30-65% ja kuolleisuus 0-23%. Kuitenkin, vertailu meidän tuloksia kuin muut tutkimukset, joissa käytettiin vasenta paksusuolta ruokatorven korvike on rajoitettu, koska mahdollisesti sekoittavat kovariaabelit, kuten eroja potilailla, tyypin leikkaus, tai ajan kuluessa, jossa tiedot on tuotettu. Useat raportit keskittyvät potilaille, joilla on hyvänlaatuinen ruokatorven häiriöt, 13,14,16,17,20,25 jotkut eivät salli erillistä analyysiä vasemman tai oikean paksusuolen siirrännäiset, 25-29 ja muut sisältävät potilaat, joilla ruokatorvi jäi paikalleen (retrosternaalinen tai ihonalainen ohitusleikkaus) 7,15,18,20,26,29 tai jotka tehtiin leikkaus yli kaksi vuosikymmentä sitten, kun adjuvantti ja tehohoidon toimenpiteet olivat olennaisesti erilaisia. 7,13–17,20,25–28
edellä mainituista rajoituksista huolimatta sarjamme tulokset viittaavat siihen, että kuvatut muutokset ovat vaihtoehto vakiintuneille menetelmille paksusuolen interpositiosiirron luomiseksi. Menetelmämme voi olla erityisen hyödyllinen, kun tarvitaan pitkä paksusuolen interposition siirteen, kuten yhdistetyn esofagektomia ja täydellinen gastrectomia, tai potilailla, joilla vatsa ei ole enää käytettävissä ruokatorven korvikkeena.
