Intersphincteric resektion og Coloanal anastomose i behandling af Distal rektal Cancer

abstrakt

ved behandling af distal rektal cancer udføres abdominoperineal resektion traditionelt. Imidlertid har anerkendelsen af kortere sikker distal resektionslinje, intersphincterisk resektionsteknik givet en chance for sfinkterbesparende kirurgi for patienter med distal rektal kræft i de sidste to årtier og udføres stadig som et alternativt valg af abdominoperineal resektion. Det første mål med denne undersøgelse er at vurdere sygelighed, dødelighed, onkologisk, og funktionelle resultater af intersphincteric resektion. Det andet mål er at sammenligne resultaterne af patienter, der gennemgik intersphincteric resektion med resultaterne af patienter, der gennemgik abdominoperineal resektion.

1. Introduktion

kolorektal kræft er den tredje mest almindelige kræft og den fjerde førende årsag til kræftdød på verdensplan. Det er også den næst mest almindelige kræft hos kvinder og den tredje mest almindelige hos mænd i europæiske lande . Selvom tyktarmskræft og 2/3 proksimal rektal kræft behandles lettere, involverer behandling af distal rektal kræft udfordringer selv kolorektale kirurger. Abdominoperineal resektion (APR) har været den sædvanlige behandlingsmulighed for distal rektal kræft siden Miles rapporterede denne teknik i 1920 . Imidlertid inkluderer APR uundgåeligt permanent kolostomi. Total mesorektal udskæringsteknik blev beskrevet af Heald og Ryall, og dette er guldstandardforvaltningen af Mellem-og distale tredjedele af endetarmskræft nu. Denne teknik reducerede både tilbagefaldshastigheden og øgede overlevelsen af endetarmskræft . Derudover antydede yderligere undersøgelser, at distal intramural spredning af rektal kræft sjældent strækker sig mere end 1 cm ud over tumorens distale kant . Derfor har en distal margen på 1 cm sammen med fremskridt inden for præoperativ kemoradiationsterapi øget forekomsten af vellykket sfinkterbesparende kirurgi . Schiessel et al. først rapporteret intersphincteric resektion (ISR) teknik, som er blevet brugt til at øge sfinkterbevarelse ved at opnå nødvendig distal margin for patienter med distal rektal kræft . I dag er ISR og coloanal anastomose almindeligt foretrukne kirurgiske behandlingsmuligheder for distal rektal kræft. Formålet med dette papir er at evaluere dødelighed og sygelighed, onkologiske og funktionelle resultater efter ISR for distal rektal kræft.

2. Materialer og metoder

en litteratursøgning af Medline, Embase, Ovid og Cochrane database blev udført for at identificere relevante artikler på engelsk forbundet med ISR for rektal kræft i årene 1960 til 2012.

3. Kirurgisk teknik

MR og EUS er almindeligt anvendt præoperativ iscenesættelse af rektal kræft. Derudover bruger disse to modaliteter, når man vurderer, om en distal rektalkræft er berettiget til ISR-kirurger, stiv proktoskopi og digital vurdering af tumorens niveau i forhold til den analse sfinkter. Neoadjuvant behandling udføres T3, T4, og n positiv rektal kræft til ned iscenesættelse og forøgelse af muligheden for sphincter-besparelse kirurgi. Almindelig praksis udføres til operation inden for 6 uger efter neoadjuvant terapi .

indikationen for ISR er enhver form for distal kræft, der strækker sig eller involverer analringen. Den interne anal sphincter involvering er også inkluderet. De tumorer, der invaderer ekstern anal sphincter eller levator ani muskel-og T4-kræft, reagerede ikke på neoadjuvant terapi, der involverede prostata eller vagina, præoperative dårlige sfinkterfunktioner er kontraindikationer af ISR. Den mest almindelige indikation for ISR er kræft inden for 1 cm fra anorektalringen. ISR og coloanal anastomose udføres som både abdominal og perineal tilgang. Abdominal del af operationen udføres enten som åben eller laparoskopisk teknik .

det første trin i abdominal del er høj ligering af ringere mesenterisk arterie og venstre kolonmobilisering inklusive fjernelse af miltbøjning næsten alle patienter. Andet trin er total mesorektal udskæring med skarp dissektion langs et embryologisk plan mellem mesorektal fascia og fascia af bækkenets sidevæg og bevarelse af hypogastriske pleksus nerver ifølge metoden beskrevet af Heald . Dissektionen udføres så distalt som muligt, og den puborektale muskel, der omgiver den laterale og bageste væg i endetarmen, udsættes ved bækkenbunden for at lette den perineale dissektion. Det første trin i den perineale del af operationen er god eksponering af analkanalen via selvbevarende retraktor (Lone Star Retractor; Lone Star Medical Products Inc., Houston, USA). Efter injektion af 1 mg fortyndet epinephrin i 20 mL saltopløsning, som minimerede blødning og letter intersphincterisk dissektion, skæres slimhinden og den indre sfinkter periferisk mindst 1 cm afstand fra tumorens distale kant. Den analåbning lukkes derefter transanalt med sysserende suturer for at forhindre spredning af tumorceller under perineal tilgang. Der er 3 typer ISR, kaldet total, subtotal og delvis. Når tumoren spredes ud over dentatlinjen, skal total ISR udføres. Den indre sfinkter fjernes fuldstændigt, og den distale resektionsmargen er ved den intersphincteriske rille. Hvis tumorens distale kant er mere end 2 cm langt fra dentatlinjen, udføres subtotal ISR i stedet for total ISR. Den distale resektionsmargen for subtotal ISR er mellem dentatlinjen og den intersphincteriske rille. Hvis kirurgen har en tilstrækkelig distal kirurgisk margin, kan resektionens distale linje være på eller over dentatlinjen. Dette kaldes parial ISR. Beskrivelserne af 3 type ISR er vist i Figur 1. Dissektion fortsætter gennem intersphincteric plan for at forbinde med dissektion fra maven.

Figur 1

type ISR i henhold til mængden af udskæring af den indre anal sphincter. a: delvis ISR, b: subtotal ISR og c: Total ISR.

efter at endetarmen er fuldstændigt adskilt fra prostata eller vagina, fjernes prøven per analt. Histopatologi med frosset sektion skal bekræfte manglen på tumorceller i den distale margen. Colonic J pose, tværgående coloplasty eller lige coloanal håndsyet anastomose kan udføres i henhold til kirurgernes præference. Sidstnævnte er imidlertid forbundet med høj forekomst af tenesmus, haster og inkontinens . Pelvic drain er placeret, og defunctioning stoma er skabt hos de fleste patienter.

4. Resultater

4.1. Morbiditet og mortalitet

ISR og coloanal anastomose associeres med komplikationer og mortalitet som enhver anden kolorektal operation. Dødelighed inden for postoperativ 30 dage blev rapporteret mellem 0 og 6 procent af patienterne i de forskellige studier og er vist i tabel 1. De almindelige dødsårsager både kirurgisk relateret faktor (f .eks. anastomotisk lækage) og konsekvens af comorbide medicinske tilstande (myokardieinfarkt, lungeembolus) er rapporteret i den nyligt offentliggjorte metaanalyse.

de almindelige komplikationer ved ISR er anastomotisk lækage, stricture, fistel, bækken sepsis, blødning, tarmobstruktion og sårinfektioner, som er rapporteret i forskellige undersøgelser og er vist i tabel 1. Anastomotiske lækager er uundgåelige komplikationer, der tidligere er rapporteret at påvirke 2,6% og 24% af patienterne, der gennemgår kolorektal kirurgi . Ligeledes er den mest alvorlige komplikation af ISR og coloanal anastomose anastomotisk lækage. Anastomotisk lækage blev defineret ved tilstedeværelsen af en bækkenabces og blev bekræftet ved en computertomografisk scanning eller klinisk peritonitis. Når den anastomotiske lækage er diagnosticeret, har hurtig styring en vital betydning. Selvom omdirigering af loop ileostomi er et almindeligt kirurgisk valg for at sikre en anastomose eller at aflede afføring fra et distalt påvirket tarmsegment, er det blevet klart, at en anastomotisk lækage ikke kan forhindres ved en proksimal omdirigering, men septiske symptomer kan reduceres . Anastomotisk lækage er rapporteret 0,9-13% af ISR-operationen i de forskellige undersøgelser. Frekvensen af bækken sepsis rapporteres op til 5 procent, størstedelen af disse stammer fra en anastomotisk lækage . Intraoperativ blodtransfusion og lungesygdom viste sig at være uafhængige risikofaktorer for anastomotisk lækage i den nylige undersøgelse .

anastomotisk lækage styres ved at omdirigere ileostomi (hvis ikke udføre indledende operation) eller perkutan dræning. Hvis årsagen til anastomotisk lækage er iskæmisk distalt segment, kan det være nødvendigt med udskæring af poser og reanastomose eller dannelse af stomi med APR.

tarmobstruktion blev defineret ved en kombination af følgende fund: abdominal distention, mavesmerter, opkastning og tilstedeværelsen af luftvæskeniveauer på en almindelig abdominal røntgenbillede i den postoperative periode. Postoperativ tarmobstruktion præsenteres mellem 0-16% ifølge forskellige undersøgelser, og de fleste af patienterne klarer sig konservativt . Svigt i den konservative ledelse kræver yderligere operation hos nogle få patienter.

sårinfektion er den mest almindelige mindre komplikation af ISR-operationen. Sårinfektion er defineret ved tilstedeværelsen af purulent udledning, erytem og induration af såret. Sårinfektion er rapporteret op til 9 procent (tabel 1). Alle sårinfektioner blev behandlet med succes ved åben sårpleje.

4.2. Onkologiske Resultater

4.2.1. Lokalregional gentagelse

de lokale tilbagefaldshastigheder for forskellige undersøgelser vedrørende intersphincterisk resektion er opsummeret i tabel 2. Hyppigheden af isoleret lokal gentagelse rapporteret er mellem 2% og 31% i disse undersøgelser.

forskellige undersøgelser har vist, at intersphincterisk resektion ikke øger lokale tilbagefaldshastigheder .

tilbagefaldshastighed for den distale rektale kræft blev radikalt reduceret ved total mesorektal udskæringsteknik, som først blev rapporteret af Heald et al. I dag betragtes det meste af lokal gentagelse som ufuldstændig kirurgisk udskæring. Imidlertid er involvering af periferisk resektionsmargen forbundet med høj gentagelseshastighed, selvom TME udføres korrekt . Derudover hævder nogle forfattere, at involvering af lateral bækkenlymfeknude er ansvarlig op til 22% af lokalregional gentagelse .

et andet vigtigt punkt med lokal gentagelse er tumorudslip. Kræftceller er fundet på det peritumorale væv og donuts efter hæftning af anastomose . Fordi håndtering af endetarmen under operationen medfører øget antal kræftceller, kan ingen berøringsteknik være gavnlig .

4.2.2. Overlevelse

rækkevidde af den 5-årige samlede overlevelsesrate for intersphincterisk resektion var 62% -97%, og sygdomsfri overlevelse var 66% -87% i de forskellige undersøgelser. (Tabel 2). Nyligt offentliggjort undersøgelse har rapporteret, at 5-års samlet overlevelse for patienter efter ISR var 80%, og sygdomsfri overlevelse var 69,1%. Disse resultater betragtes som bedre end 5-års samlet overlevelse af APR, men ikke 5-års sygdomsfri overlevelse .

Kuo et al. analyseret sammenligningen mellem lav anterior resektion og hæftet kolorektal anastomose, radikal proktektomi med ISR og APR. Forfatterne fandt signifikant forskelle i den samlede overlevelse blandt tre grupper, og APR havde statistisk kortere overlevelse end andre . Alle disse resultater tyder på, at intersphincteric resektion er en sikker procedure med hensyn til onkologiske resultater.

4.3. Funktionelle resultater

bevarelse af de sympatiske og parasympatiske nerver er en af de vigtigste dele af TME i rektal kræftoperation. Der er fire nerveskader, der kan opstå. For det første roden af den ringere mesenteriske arterie (skade på sympatisk hypogastrisk nerve); for det andet posterior rektal plan (skade på sympatisk hypogastrisk nerve); for det tredje lateral rektal plan (sympatiske og parasympatiske nerver); for det fjerde, anterior rektal dissektion (cavernøs nerve). Skader på disse nerver forårsager urin dysfunktion eller impotens hos de fleste patienter .

funktionelle resultater af forskellige undersøgelser er vist i tabel 3. Jorge og inkontinensscore, klassificeringssystemet og andre institutionelle spørgeskemaer bruges normalt til at evaluere patienters funktionelle resultater. Postoperative funktionelle resultater synes at være acceptable. Inkontinens var en registrering af antallet af afføring i 24 timer næsten i alle undersøgelser. Afføring fra 2,2 til 3,7 pr.24 timer og fækal tilsmudsning fra 11% til 59% rapporteres. Rullier et al. vis, at hvis mere end halvdelen af den indre sfinkter resekteres, er inkontinens værre, men forbliver normal hos 50% patienter . Denost et al. undersøgte risikofaktorer fækal inkontinens efter ISR hos 101 rektale kræftpatienter, og de fandt ud af, at de eneste uafhængige forudsigere for inkontinens var afstand af tumoren lavere end 1 cm fra analringen () og anastomoser lavere end 2 cm over analranden () . Det bør overvejes, at funktionelle resultater kan forbedres ved brug af J pose eller coloplasty . Før operationen skal patienten informeres om mulige funktionelle resultater af intersphincterisk resektion.

4.4. ISR versus APR

selvom der er adskillige undersøgelser , der sammenligner sfinkterbesparende kirurgi og APR, blev der fundet få undersøgelser vedrørende sammenligning af ISR og APR på grund af heterogenitet i sfinkterbesparende kirurgiske grupper. Disse undersøgelser er opsummeret i tabel 4.

undersøgelsen af Viiser et al. konkluderede, at patienter, der gennemgik APR, var ældre og har mere dårligt differentierede tumorer . Selvom der ikke var nogen statistisk signifikant forskel i forbehandlingsendorektalt ultralydstadium, APR var forbundet med dårligere resultat i denne undersøgelse. Saito et al. rapporterede, at selv om der blev observeret en signifikant forskel i den samlede overlevelse, var der ingen signifikant forskel i sygdomsfri overlevelse mellem ISR-og APR-grupper. Forfatterne konkluderede, at ISR ser ud til at være onkologisk acceptabelt og kan reducere antallet af Apr ‘ er .

5. Diskussion

Multimodalitetsbehandling har bragt fremskridt inden for behandling af lokalt avanceret endetarmskræft i løbet af de sidste to årtier. Det svenske rektale kræftforsøg, der vurderede præoperativ kort kursus strålebehandling, fandt en fordel i den samlede overlevelse sammenlignet med kirurgi alene . Ud over denne fordel giver præoperativ strålebehandling nedskæringer og nedskæring, hvilket øger muligheden for sfinkterbesparende kirurgi hos patienter med distal rektal kræft. Præoperativ strålebehandling eller kemoradioterapi bør anbefales til T3-4 eller N1 rektal kræft .

Distal rektal kræft betragtes som kirurgisk udfordring selv af kolorektale kirurger. ISR-teknikken er en værdifuld sfinkterbesparende kirurgisk behandling hos patienter med distal rektal kræft. Valg af patienter til ISR er baseret på omhyggelig præoperativ iscenesættelse. Niveauet af transektionen af den indre sphincter bør afgøres før operationen. Påvisning af præoperativ ekstern sphincter invasion eller fækal inkontinens er alle kontraindikation af ISR. Derudover hævder nogle forfattere, at ISR er kontraindiceret til dårligt differentieret eller slimhindecancer .

nyligt offentliggjort systematisk gennemgang rapporterede, at den samlede dødelighed forbundet med ISR er 0,8%. Den samlede rapporterede sygelighed er 25,8%. Anastomotisk lækage blev oplevet efter et gennemsnit på 9,1%, og bækken sepsis var på 2,4% .

postoperativ samlet sygelighed varierer mellem serier fra 8% til 64%. Anastomotiske lækagehastigheder rapporteres på 0,9-48%. (Tabel 1) Denne forskel stammer fra nogle undersøgelser, der inkluderer asymptomatisk lækage som er radiologisk detekteret. Akasu et al. anmeldt 120 patienter, der gennemgik ISR og rapporterede risikofaktorer for anastomotisk lækage efter ISR. Denne undersøgelse antyder, at intraoperativ blodtransfusion, lungesygdom og Colon J-pouch er uafhængige risikofaktorer for lækage efter ISR .

et af hovedmålene for kirurgisk behandling af rektal cancer er som muligt så lang sygdomsfri overlevelse. Derfor er det vigtigste spørgsmål at besvare ISR-teknik medfører en øget risiko lokal gentagelse eller tilbagegang overlevelse. I de forskellige undersøgelser blev området for den 5-årige samlede overlevelsesrate for intersphincteric resektion rapporteret fra 79% til 97%, og sygdomsfri overlevelse blev rapporteret fra 69% til 87%. (Tabel 2).

Tilney og Tekkis rapporterede gennemgang, herunder 21 undersøgelser, der akkumulerede i alt 612 patienter, der gennemgik ISR for distal rektal kræft. Den gennemsnitlige 5-årige overlevelse efter ISR blev rapporteret hos 81,5%. Lokoregional recidivrate var tilgængelig fra alle de undersøgelser, der blev evalueret for onkologiske resultater, hvor 51 ud af 538 patienter (9,5%) oplevede lokal recidiv .

Akasu et al. undersøgte risikofaktorer for lokal og fjern tilbagefald hos 122 patienter. Lokal recidivrate fandt 6,7%, og fjern recidivrate blev fundet 13%. Positive resektionsmargener, dedifferentiering af tumor og forhøjede præoperative niveauer af CA19-9 (>37 U/mL) blev rapporteret risikofaktorer for lokal gentagelse. Patologisk N1, N2-tumor, dårlig differentiering og tumoren tæt på analkanalen mindre end 2,5 cm blev rapporteret risikofaktor for fjern gentagelse .

den aktuelle systematiske gennemgang og metaanalyse, der omfattede 14 undersøgelser, rapporterede, at den gennemsnitlige distale margen fri for tumor var 17,1 mm, CRM-negative margener blev opnået hos 96% af patienterne, RO og den samlede lokale recidivrate var 6,7% (interval: 0-23%). Den 5-årige samlede og sygdomsfri overlevelsesrate var henholdsvis 86,3% og 78,6%. Forfatterne konkluderer, at tilgængelige data med potentiale for selektionsforstyrrelse, onkologiske resultater efter ISR påvirkes negativt.

der er begrænsede studier i litteraturen om funktionelle resultater efter ISR (tabel 3). Jorge og inkontinensscore og Kirvas klassificeringssystem blev generelt brugt til at evaluere patientens funktionelle resultat efter ISR. Selvom neoadjuvant kemoradioterapi har en gavnlig effekt nedskæring og nedstaging hos patienter, der gennemgår ISR, har det sandsynligvis en negativ effekt på funktionelle resultater. Canda et al. viste, at neoadjuvant kemoradioterapi var forbundet med signifikant lavere maksimalt presstryk og forværring af de score, der havde modtaget neoadjuvant kemoradioterapi . Disse data understøtter, at rådgivning af patienter om forventede funktionelle resultater er vigtig.

Aktuel metaanalyse af 8 undersøgelser viste, at det gennemsnitlige antal tarmbevægelser i en periode på 24 timer var 2, 7, 51, 2% patienter oplevede “perfekt inkontinens”, 29, 1% patienter oplevede fækal tilsmudsning. Inkontinens til flatus rapporteres med 23,8% i denne undersøgelse . Imidlertid, Bretagnol et al. fækal inkontinens (FISI) blev signifikant forbedret efter rekonstruktion af colonic j-pouch sammenlignet med lige coloanal anastomose .

livskvalitet efter ISR er sjældent rapporteret. Bretagnol et al. viste, at fækal inkontinensrelaterede Kol-score var dårligere end LAR efter ISR. SF 36-scoringer var imidlertid ens . Barisic et al. viste, at fækal inkontinens forbedredes med tiden, og 11,1% patienter havde fækal inkontinens efter 1 års ISR. Desuden havde de fleste patienter acceptable Kvalitetskontrolresultater i henhold til alle funktionelle og symptomkomponenter i Den Europæiske Organisation for forskning og behandling af kræft .

Kuo et al. rapporterede funktionelle resultater af ISR hos 162 patienter; 38% havde afføringsfragmentering, 23,8% havde natlig afføring, de rapporterede, og en tredjedel havde brug for antidiarrheal medicin. Imidlertid var 90,8% af patienterne tilfredse med funktionelle resultater af ISR .

et par undersøgelser blev fundet i litteraturen vedrørende sammenligning af ISR og APR (Tabel 4). Næsten alle undersøgelser rapporterede lav lokal gentagelsesrate og bedre overlevelse for ISR-teknik. Alle disse undersøgelser har retrospektive tegn, og der kan være bias om udvælgelse af patienterne. Imidlertid rapporterede kun en undersøgelse signifikant forskel mellem ISR og APR efter stadium af rektal kræft . Blandt disse undersøgelser blev 5-års overlevelse sammenlignet mellem ISR og APR med kun en undersøgelse vedrørende tumorstadiet. Denne undersøgelse rapporterede, at ifølge Dukes’ klassificering er 5-årige overlevelsesrater for trin A, B og C henholdsvis 84%, 58% og 27% for ISR-patienter og 83,5%, 53% og 37% for APR-patienter . Saito et al. udgivet den veldesignede undersøgelse på dette område. Selvom der ikke var nogen forskel i patienters alder , køn og præoperativ t-og N-fase , blev der observeret signifikant forskel i samlet overlevelse, men ingen signifikant forskel i sygdomsfri overlevelse mellem to grupper . Der er et svagt punkt i denne undersøgelse, at det meste af APR blev udført mellem 1995 og 2002. Kun 11 patienter gennemgik APR mellem 2000 og 2006. Forfatterne konkluderer, at acceptable onkologiske resultater blev opnået med ISR, og brugen af ISR kan reducere antallet af Apr ‘ er hos patienter med distal rektal kræft .

6. Konklusion

ISR-teknikken giver mulighed for at udføre sphincterbesparende kirurgi til behandling af distal rektal cancer. Den gunstige tumor er tidligt stadium, godt differentieret eller har en god regression efter neoadjuvant terapi. Denne teknik udfører med acceptable funktionelle resultater. Desuden, hvis den tilstrækkelige distale margen er tilvejebragt, kan den lokale tilbagefald og overlevelsesrate efter ISR endda være bedre end APR. ISR-teknikken bør betragtes som en sikker procedure og et værdifuldt alternativ til APR hos udvalgte patienter med distale rektale carcinomer.