Koloninterposition til Esophageal udskiftning | Jiotower

diskussion

for næsten et århundrede siden introducerede Kelling 5 og Vuillet 6 brugen af tyktarmen som en esophageal erstatning. Siden da er flere ændringer af denne tilgang blevet beskrevet ved hjælp af venstre, højre eller tværgående tyktarm som et interpositionstransplantat. 1 Interposition af venstre kolon blev den mest populære procedure. Det kræver bred mobilisering af hele tyktarmen, ligering af den midterste kolikarterie og transektion af tyktarmen ved højre bøjning og et sted mellem venstre bøjning og midtportionen af den nedadgående kolon, afhængigt af patientens anatomi. 7

denne præference for venstre kolikinterposition er baseret på den vaskulære anatomi og dens naturlige variation i tyktarmen. Ifølge flere obduktionsundersøgelser er de arterielle anastomoser (marginalarterie) mellem de ileokoliske og højre kolikbeholdere fraværende hos op til 70% af patienterne, mens sikkerhedsstillelserne mellem venstre og højre kolikarterie for det meste er tilstrækkelige. 3,8 tilsvarende forskelle kan findes med venøse collaterals i tyktarmen. I venstre kolon er de marginale venøse anastomoser fremragende, men ileocolic venøse collaterals er utilstrækkelige hos 20% til 30% af patienterne. 9,10

mesenterisk angiografi bekræfter ikke altid disse obduktionsresultater. Hos patienter, der var planlagt til koloninterposition, blev der set en diskontinuitet af den overlegne–inferior mesenteriske arterieanastomose ved venstre bøjning hos 48% 11; diskontinuitet af den marginale arterie mellem den midterste og højre kolikarterie blev set hos 70%. 12 relevansen af disse angiografi-fund for udvælgelsen af tyktarmstransplantatet er imidlertid tvivlsom: intraoperativ prøvespænding viser sjældent en utilstrækkelig kollateral strømning gennem arterielle anastomoser ved miltbøjningen. 11

kliniske resultater synes at understøtte overlegenheden af venstre til højre koloninterposition. En kombineret evaluering af undersøgelser, der tillader en separat analyse af venstre eller højre tyktarmstransplantater, afslørede en hastighed på tyktarmsnekrose eller iskæmi på 4,6% (20/438) ved brug af venstre kolon og på 10,8% (13/120) ved brug af højre. 7,11-20

selv en næsten 5% rate af venstre kolon graftfejl kan imidlertid ikke betragtes som optimal, fordi denne komplikation er potentielt livstruende og øger den betydelige generelle risiko for proceduren. En mulig årsag til iskæmisk graftfejl kan være forberedelse og mobilisering af venstre kolonbøjning. Dette trin er en del af standardproceduren for at opnå en venstre kolon interposition graft, men det kan beskadige den stigende gren af den venstre kolikarterie eller de marginale arterier og vener på dette sted. For at minimere denne risiko ændrede vi den konventionelle teknik. Hvis den venstre bøjning ikke skal røres, skal den stigende kolon inkluderes i transplantatet for at opnå tilstrækkelig graftlængde. Til dette trin skal de midterste og højre kolikarterier og collaterals fra den ileokoliske arterie ligeres. En lignende procedure blev oprindeligt beskrevet hos to patienter af Lees 21 for at skabe et særligt langt kolontransplantat. 22 afslørede en graftrelateret komplikationsrate på 35%, når den stigende kolon var en del af et transplantat leveret af den venstre kolikarterie. I sidstnævnte rapport blev det komplette kolon, inklusive miltbøjningen, mobiliseret. Baseret på vores foreløbige resultater synes denne komplikationsrate at være signifikant forbedret, hvis miltbøjningen forbliver uberørt.

intraoperativ midlertidig fastspænding demonstrerede i hvert tilfælde, at arteriel blodforsyning og venøs dræning, selv af de proksimale dele af tyktarmen ved venstre kolikarterie og vene, var tilstrækkelige. Denne potente sikkerhedscirkulation muliggør oprettelse af et langt tyktarmstransplantat, der primært inkluderer den stigende og den tværgående tyktarm, hvilket eliminerer behovet for at mobilisere den venstre bøjning for at flytte transplantatet op til livmoderhalsområdet. Den cervikale anastomose mellem spiserøret og tyktarmsinterpositionstransplantatet kan normalt oprettes let, fordi der er lidt spænding mellem den faste venstre kolonbøjning og den proksimale ende af transplantatet. Den anden fordel ved vores metode er, at graftets distale anastomose kan udføres senere på et variabelt sted og derfor kan justeres nøjagtigt til patientens anatomi. For at afslutte genopbygningen transekterede vi den tværgående tyktarm på det sted, hvor vi ønskede at udføre anastomosen mellem tyktarmen og maven eller tyndtarmen. Endelig var cecum forbundet med den tværgående tyktarm. Det skal bemærkes, at den individuelle anatomi af kolikvaskulaturen undertiden kan forhindre brug af hele højre kolon eller af dens mest proksimale del som et interpositionstransplantat. Hos nogle få patienter er der således flere midterste kolikarterier til stede med marginale arterier, der mangler på dette sted, 3,11 eller venøse sikkerhedsstillelser er fraværende mellem det stigende og tværgående tyktarm. 9,10 sådanne sjældne anatomiske variationer skal dog let identificeres under intraoperativ forberedelse og prøvespænding.

med vores modificerede teknik var hyppigheden af større komplikationer 27%, og den for anastomotisk lækage var 7%. Postoperativ graftperfusion var fremragende hos hver patient. Dødeligheden på hospitalet var 7%. To risikofaktorer kan have bidraget til de postoperative komplikationer og den ene død. Fire patienter (27%) havde modtaget præoperativ radiokemoterapi. En nylig multivariat analyse afslørede en sådan neoadjuvant terapi som en separat, signifikant risikofaktor med hensyn til det postoperative forløb; det var forbundet med en postoperativ dødelighed på op til 19%. 23 for det andet udførte vi en total esophagogastrectomi hos tre patienter (20%). Den kombinerede fjernelse af spiserøret og den komplette mave bærer også en øget perioperativ og postoperativ risiko. 24 betydningen af disse særlige risikogrupper med hensyn til den perioperative komplikationsrate fremgår også af konstateringen af, at den ene patient, der døde i vores serie, tilhørte en af disse risikogrupper. Efter præoperativ radiokemoterapi erhvervede denne patient efter operationen en sjælden atypisk herpes lungebetændelse, der var vanskelig at diagnosticere og behandle.

ifølge litteraturen havde standard koloninterpositionstransplantation en komplikationsrate på 30% Til 65% og en dødelighed på 0% til 23%. Imidlertid er sammenligning af vores resultater med resultaterne fra andre undersøgelser, der brugte venstre kolon som en øsofageal erstatning, begrænset på grund af potentielt forvirrende kovariabler, såsom forskelle i patienter, i typen af operation eller i den tidsperiode, hvor dataene blev genereret. Flere rapporter fokuserer på patienter med godartede spiserørsforstyrrelser, 13,14,16,17,20,25 nogle tillader ikke en separat analyse af venstre eller højre tyktarmstransplantater, 25-29 og andre inkluderer patienter, hvor spiserøret blev efterladt på plads (retrosternal eller subkutan bypass) 7,15,18,20,26,29 eller som gennemgik operation for mere end to årtier siden, da adjuvans-og intensivplejeforanstaltninger var væsentligt forskellige. 7,13–17,20,25–28

på trods af ovenstående begrænsninger antyder resultaterne af vores serie, at de beskrevne modifikationer repræsenterer et alternativ til etablerede procedurer til oprettelse af et koloninterpositionstransplantat. Vores metode kan være særlig nyttig, når der kræves et langt koloninterpositionstransplantat, såsom efter kombineret esophagektomi og total gastrektomi, eller hos patienter, hvor maven ikke længere er tilgængelig som esophageal erstatning.