Dauer des vollständigen atrioventrikulären Blocks, der den Infarkt der inferioren Wand kompliziert Mit Fibrinolyse behandelt / Revista Española de Cardiología

EINLEITUNG

Probleme mit der atrioventrikulären Überleitung sind eine häufige Komplikation des akuten Myokardinfarkts (AMI), an dem die inferiore Wand beteiligt ist. Diese Komplikationen sind mit einer erhöhten Mortalität verbunden,1-7 und sind daher ein Zeichen für eine schlechtere Prognose. In der präthrombolytischen Ära betrug die Inzidenz eines fortgeschrittenen atrioventrikulären Blocks (zweiter oder dritter Grad) bei AMI der unteren Wand etwa 19%.5 Obwohl dies seit Einführung der fibrinolytischen Behandlung auf 11% -12%1,3,8,9 reduziert wurde, bleibt es eine der wichtigsten Komplikationen. Die Wirksamkeit der fibrinolytischen Behandlung ist umso größer, je früher sie bereitgestellt wird.10-13 Bei inferiorem Wand-AMI mit vollständigem atrioventrikulärem Block (CAVB) ist das Dilemma, ob ein provisorischer Schrittmacher implantiert werden soll – eine Vorgehensweise, die den Beginn der fibrinolytischen Behandlung verzögern könnte – oft konfrontiert. Die Implantation birgt auch das Risiko einer Blutung an der Einstichstelle.

Die Literatur enthält Informationen über die Inzidenz und Entwicklung von CAVB bei AMI der unteren Wand in der präthrombolytischen Ära, aber die Dauer von CAVB bei mit Fibrinolyse behandelten Patienten wurde nicht berichtet.1,6,8 Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Entwicklung und die Eigenschaften von CAVB bei Patienten mit inferiorem Wand-AMI, die Kandidaten für eine fibrinolytische Behandlung waren, zu analysieren und die Ergebnisse mit denen von Patienten zu vergleichen, die keine solche Behandlung erhielten.

PATIENTEN UND METHODEN

Zwischen dem 1. Januar 1992 und dem 31. Januar 2002 wurden 1134 konsekutive Patienten mit inferiorem Wand-AMI in unsere Herzeinheit aufgenommen. Davon wurden 552 direkt in unsere Einrichtung gebracht; Der Rest wurde von anderen Zentren überwiesen. Vierhundertneunundvierzig Patienten kamen innerhalb von sechs Stunden nach Beginn (innerhalb des Zeitfensters für die Fibrinolyse) an, und 282 (64%) erhielten eine thrombolytische Behandlung. Von dieser Gruppe zeigten 39 (13, 8%) CAVB (Gruppe A). Den verbleibenden 167 Patienten (d. H. Von diesen 449) wurde keine thrombolytische Behandlung verabreicht; 36%), da diese Kriterien nicht erfüllt waren, weil eine solche Behandlung eindeutig kontraindiziert war oder aus Altersgründen oder Verzögerung bei der endgültigen Diagnose von AMI usw. Von diesen 167, die keiner Fibrinolyse unterzogen wurden, zeigten 13 (8%) CAVB (Gruppe B, Kontrolle). Die Entwicklung von CAVB in den beiden Behandlungsgruppen wurde verglichen.

Die Kriterien für die Verabreichung einer fibrinolytischen Behandlung waren: Brustschmerzen, die länger als 30 Minuten dauerten, eine ST-Segmenterhöhung von ≥1 mm von 2 aufeinanderfolgenden Ableitungen, 0, 04 s im Elektrokardiogramm (EKG). Die Beteiligung des rechten Ventrikels wurde durch elektrische (ST-Segment-Elevation in V3R oder V4R) und klinische und echokardiographische (Dilatation und Veränderung der Kontraktilität) Kriterien diagnostiziert.

Die folgenden Variablen wurden sowohl in Gruppe A als auch in Gruppe B aufgezeichnet: die Merkmale der Patienten, die Chronologie und Dauer der CAVB, die Zeit zwischen dem Einsetzen der Schmerzen und der Ankunft in der Notaufnahme, der Zeitpunkt des Beginns der fibrinolytischen Behandlung, spezifische Behandlung für CAVB, Enzymspitzen und Mortalität im Krankenhaus.

Statistische Analyse

SPSS® Software v.11.0 für Windows wurde für alle statistischen Analysen verwendet. Die Verteilung der Variablen wurde mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test analysiert. Der Student-t-Test wurde verwendet, um kontinuierliche quantitative Variablen zu analysieren, die eine Normalverteilung zeigten (Alter, CK- und CK-MB-Peaks, Zeit bis zur Präsentation von CAVB und die bis zum Beginn der fibrinolytischen Behandlung verstrichene Zeit); Die Ergebnisse werden als Mittelwert± Standardabweichung ausgedrückt. Der Mann-Whitney-Test wurde verwendet, um quantitative Variablen zu vergleichen, deren Verteilungen nicht normal waren (wie die Dauer von CAVB); die Werte werden als Mediane und Interquartilbereiche ausgedrückt. Dichotome Variablen (Geschlecht, koronare Risikofaktoren, Angina pectoris, vorheriger AMI usw.) wurden unter Verwendung des χ2-Tests verglichen. Die Signifikanz wurde auf P

ERGEBNISSE

Patientenmerkmale

Das Durchschnittsalter der 39 Patienten der Gruppe A betrug 61±12 Jahre. Von diesen Patienten waren 35 (89%) Männer. Das Durchschnittsalter der Kontrollgruppe (Gruppe B) betrug 67±12 Jahre; 9 (69%) waren Männer (P=NS). Tabelle 1 zeigt alle aufgezeichneten Patientenmerkmale.

Merkmale des erlittenen akuten Myokardinfarkts

In Gruppe A wiesen 16% der Patienten einen Killip-AMI der Klasse III-IV auf; In Gruppe B wiesen 54% der Patienten einen AMI dieser Merkmale auf (P =.02) (Tabelle 2).

Der rechte Ventrikel war bei 17 Patienten der Gruppe A (41%) beteiligt, obwohl nur bei 12 (30%) eine signifikante klinische Auswirkung auftrat. Alle Patienten zeigten erhöhte Enzymspiegel. Der CK-Peak betrug 3,304 ± 2.077 U/L und der CK-MB-Peak 335±117 ng/ml.

Der rechte Ventrikel war an 5 Patienten der Gruppe B (38%) beteiligt. Der CK-Peak betrug 2,894±2,161 U/L und der CK-MB-Peak 261±158 ng/ml. Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den 2 Gruppen beobachtet. Die Bestimmung des Troponinspiegels war für den größten Teil des Studienzeitraums nicht Standard; Diese Daten werden daher nicht gezeigt.

Fibrinolytische Behandlung

Die mittlere Zeit zwischen Schmerzbeginn und Ankunft in der Notaufnahme betrug 80±53 min für Gruppe A und 137±73 min (P=.004) für Gruppe B. Die mittlere Zeit zwischen dem Einsetzen der Schmerzen und dem Beginn der fibrinolytischen Behandlung in Gruppe A betrug 151± 67 min. Als thrombolytische Mittel wurden Streptokinase (in 73% der Fälle), Gewebeplasminogenaktivator (in 19% der Fälle) oder andere Mittel (8% der Fälle) verwendet.

Merkmale und Behandlung des atrioventrikulären Blocks

Von den 39 Patienten in Gruppe A zeigten 15 (38%) bei der Ankunft CAVB, wie durch das anfängliche EKG bestimmt. In Gruppe B war CAVB im Anfangs-EKG von 8 Patienten (62%) (P = NS) bemerkbar. Von den 24 verbleibenden Patienten in Gruppe A betrug die mediane Zeit bis zum Beginn der CAVB seit Beginn der Schmerzen 150 min (Bereich 45 min bis 48 h). In 84% der Fälle trat CAVB in den ersten 3 Stunden nach dem Einsetzen der Schmerzen auf. Bei 2 Patienten trat CAVB 48 h nach Schmerzbeginn auf, ohne dass weitere Brustschmerzen oder eine erneute Erhöhung des ST-Segments vorausgingen.

In Gruppe A betrug die mediane Dauer der CAVB 75 min (P25 15 min, P75 120 min) (Bereich 10 min bis 48 h); In Gruppe B dauerte die CAVB im Median 1440 min (P25, 15 min, P75 5760 min) (Bereich 15 min bis 9 Tage) (P =.004). Als die Fibrinolyse begann, kehrte der CAVB schnell in den Sinusrhythmus zurück. Die mediane Dauer des Blocks ab Beginn der Thrombolyse betrug 45 min (Bereich 5 min bis 48 h). Unter Auslassung des Patienten, bei dem CAVB 48 h dauerte, betrug die mittlere Blockierungsdauer nach Beginn der Fibrinolyse 51 min. Bei 69% der Patienten der Gruppe A betrug die Dauer der CAVB

Abbildung 1. A: Zeit bis zur Präsentation von CAVB seit Beginn der Schmerzen (Minuten). B: Dauer der CAVB (Minuten). CAVB zeigt einen vollständigen atrioventrikulären Block an.

Entscheidungen über das pharmakologische Management der Patienten und die Notwendigkeit der Implantation eines provisorischen Herzschrittmachers wurden vom behandelnden Arzt getroffen (bis 1999 lagen keine Richtlinien zur Behandlung von AMI bei der Sociedad Española de Cardiología vor). In Gruppe A erhielten 18 Patienten (46%) Atropin und 3 (16,6%) kehrten zum Sinusrhythmus zurück. Sechs Patienten (15%) erhielten Dopamin, von denen 4 (66%) ihren Sinusrhythmus mit 1: 1-Leitung in kurzer Zeit wiederherstellten. Nur 2 Patienten erhielten eine intravenöse Perfusion von Isoproterenol für extreme Bradykardie (P = NS), aber in nur 1 wurde der CAVB in den Sinusrhythmus zurückversetzt. Acht dieser Patienten (61%) erhielten Dopamin und 2 erhielten Isoproterenol (P = NS).

In Gruppe A wurde 17 Patienten (43%) intravenös ein provisorischer Elektrokatheter implantiert, während in Gruppe B 11 Patienten (84,6%) dieses Verfahren benötigten (P=.01). Bei 12 (30%) der 39 Patienten der Gruppe A lag CAVB mit niedrigem Blutdruck vor (systolischer Blutdruck

Bei allen Patienten der Gruppe A war der Zugang über die Oberschenkelvene (meist rechts) möglich. Bei vier der 17 oben genannten Patienten (23%) wurde der Schrittmacher vor der fibrinolytischen Behandlung implantiert. In Gruppe B erfolgte der Zugang bei vier Patienten über die rechte Vena jugularis interna und bei den übrigen Patienten über die Vena femoralis.

Entwicklung von CAVB

Bei der Mehrzahl der Patienten der Gruppe A wurde der temporäre Schrittmacher nach 48 h entfernt, wenn Sinusrhythmus und 1:1 Die Leitung war wiederhergestellt und mindestens 24 h lang aufrechterhalten worden. Es wurde kein signifikanter Unterschied in der Zeit bis zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus zwischen den Patienten, die eine hämodynamische Verschlechterung mit CAVB zeigten, und denen, die den Block besser vertragen, beobachtet. In Gruppe B erforderte die lange Dauer der CAVB (bei 5 Patienten dauerte sie mehr als 4 Tage), dass der Elektrokatheter länger an Ort und Stelle gehalten wurde (bei 1 Patienten für 10 Tage). Ein Patient benötigte die Implantation eines permanenten Herzschrittmachers.

Bei 1 der Patienten der Gruppe A mit ventrikulärer Tachykardie (VT) trat während der Implantation des provisorischen Elektrokatheters Kammerflimmern (VF) auf. Dies war wahrscheinlich mit dem Verfahren verbunden, da sein Beginn mit dem Moment zusammenfiel, in dem der Kontakt zwischen der Elektrode und der Trikuspidalklappe hergestellt wurde. Die elektrische Defibrillation (200 J) war wirksam und der Patient zeigte keine klinischen Folgen. Zwei Patienten der Gruppe A (11.7%) zeigten ein großes Femurhämatom, das eine Bluttransfusion erforderte, da der Hämatokritwert um mehr als 10 Punkte vom Ausgangswert abfiel. In beiden Fällen wurde das Hämatom mit konservativer Behandlung ohne chirurgische Drainage behoben. Bei keinem der Patienten der Gruppe B traten Komplikationen aufgrund der Implantation des provisorischen Schrittmachers auf (P = NS).

Die stationäre Mortalität betrug in Gruppe A 12,8% (n=5) und 46% (n=6; P=.03) in Gruppe B. In Gruppe A starben 3 Patienten an refraktärem kardiogenem Schock und zwei an elektromechanischer Dissoziation. Alle waren im Sinusrhythmus im Moment des Todes. In Gruppe B starben 4 Patienten an einem refraktären kardiogenen Schock (alle mit ungelöstem CAVB zum Zeitpunkt des Todes), 1 an einer VF, die zu einer Asystolie degenerierte, und 1 an einem septischen Schock aufgrund einer akuten Peritonitis (nach Wiederherstellung des Sinusrhythmus).

DISKUSSION

Eine Reihe von Studien haben die Inzidenz von CAVB und seine Auswirkungen auf die Prognose von Patienten mit inferiorem Wand-AMI sowohl in der präthrombolytischen Epoche analysiert5 als auch später, als die Fibrinolyse zu einem Standardverfahren geworden war.1-9,14 Es liegen jedoch nur wenige Informationen über die Merkmale und die Dauer von CAVB bei Patienten vor, die eine fibrinolytische Behandlung erhalten, oder über den in diesen Fällen zu befolgenden therapeutischen Ansatz. Bisher umfasste die Arbeit von McNeaill et al8 die größte Gruppe von Patienten (n = 21). In der vorliegenden Arbeit bestand Gruppe A jedoch aus 39 Patienten, alle mit inferiorem Wand-AMI, das durch CAVB kompliziert war. Dies war im Anfangs-EKG von 43% dieser Patienten spürbar. Die Mehrheit erhielt innerhalb von zwei Stunden nach Beginn eine fibrinolytische Behandlung. Ähnliche Präsentationsdaten wurden in anderen Studien 1,6,8 aufgezeichnet, einschließlich der TIMI II-Studie1, in der 54% der Patienten bei Aufnahme CAVB zeigten, und der Studie von Melgarejo et al.6, in der 67% der Patienten CAVB zeigten bei Aufnahme oder innerhalb der nächsten Stunde.

Obwohl die Inzidenz von CAVB in beiden vorliegenden Gruppen ähnlich war, war sie bei Patienten, die eine Fibrinolyse erhielten (Gruppe A), signifikant kürzer als bei Patienten, die dies nicht taten (Gruppe B) (Median 75 min im Vergleich zu 1440 min); P =.004). Trotz der geringen Anzahl von Patienten in dieser Studie ist dieser Befund von klinischem Interesse, da er die Idee unterstützt, dass Thrombolyse sollte bei Patienten mit inferiorem Wand-AMI plus CAVB als Mittel zur schnellen Lösung dieser Komplikation versucht werden. Wenn eine schnelle Auflösung zu erwarten ist, könnte die Verwendung aggressiverer Techniken wie die Implantation eines provisorischen Elektrokatheters (der nicht risikofrei ist) vermieden werden.

In der vorliegenden Studie kehrte der CAVB nach Verabreichung der fibrinolytischen Behandlung schnell zurück und der Sinusrhythmus und 1:1 Bei etwa der Hälfte der Patienten wurden die Knochen in etwas mehr als einer Stunde und bei 69% in weniger als zwei Stunden wiederhergestellt. Diese Daten stimmen mit denen von McNeaill et al. überein8, die die Reversion von CAVB bei 52% der Patienten innerhalb der ersten 2 Stunden nach Beginn der Thrombolyse berichteten, und mit denen der TAMI-Studie14, in der berichtet wurde, dass CAVB bei 75% der Patienten durchschnittlich 2, 5 Stunden und unter 12 Stunden anhielt.

Bei den vorliegenden Patienten erreichte die Verabreichung von Atropin (eine Indikation der Klasse I in den Richtlinien der Sociedad Española de Cardiología)15 eine Reversion von CAVB und 1:1-Leitung in 16.6% der Patienten der Gruppe A und 33% der Patienten der Gruppe B. Dies sind keine unschätzbaren Ergebnisse angesichts der wenigen Nebenwirkungen, die mit einer solchen Behandlung verbunden sind; Unserer Meinung nach sollte die Behandlung mit Atropin immer zunächst versucht werden, es sei denn, es liegen eindeutige Kontraindikationen vor. Die Verabreichung von Dopamin oder Isoproterenol wird in den oben genannten Richtlinien weder in Betracht gezogen, noch wird ihre Verwendung in anderen Studien erwähnt. In der vorliegenden Arbeit wurde Dopamin nur einer kleinen Anzahl von Patienten verabreicht, aber der Sinusrhythmus wurde bei 66% der Patienten in Gruppe A erreicht. Dieses Medikament könnte bei inferiorem Wand-AMI mit symptomatischem CAVB von Nutzen sein, insbesondere in Zentren, in denen provisorische Herzschrittmacher nicht implantiert werden können. Dopamin und Isoproterenol können die Frequenz des ventrikulären Fluchtrhythmus erhöhen und eine leichte klinische und hämodynamische Verbesserung hervorrufen. Die Ergebnisse der vorliegenden und anderer Studien8 zeigen jedoch, dass sie CAVB nur selten alleine wiederherstellen.

Bei der Mehrzahl der Patienten, die eine Fibrinolyse erhielten, wurde CAVB relativ gut vertragen. Nur 30% der anwesenden Patienten zeigten eine signifikante hämodynamische Verschlechterung (Hypotonie und schwere Bradykardie) ohne Reaktion auf Atropin. Diese Patienten erhielten einen provisorischen Elektrokatheter, und ihre klinischen Situationen verbesserten sich mit der durch den Schrittmacher induzierten Erhöhung der Herzfrequenz.

Die Wirksamkeit der Fibrinolyse zur Behandlung des inferioren Wand-AMI wurde nachgewiesen,10,11,16 Der Nutzen ist umso größer, je früher diese Behandlung beginnt.12,13 Die Implantation eines provisorischen Elektrokatheters könnte zu einer Verzögerung des Beginns der fibrinolytischen Behandlung führen – eine Verzögerung könnte für Patienten, die zunächst in kleinen Krankenhäusern behandelt werden, länger sein, die dann an größere Zentren überwiesen werden, um einen provisorischen Herzschrittmacher zu implantieren. Die thrombolytische Behandlung ist wahrscheinlich die effizienteste bei der Reversion von CAVB17; Eine verspätete Einleitung könnte die Reperfusion des Atrioventrikularknotens verzögern, deren Ischämie hypothetisch mit der Physiologie von CAVB zusammenhängen könnte.1 Infolgedessen wäre die Dauer von CAVB länger.

In der vorliegenden Studie wurden bei 43% der Patienten der Gruppe A (17 von 39) provisorische Herzschrittmacher implantiert. Die so behandelte Anzahl unterscheidet sich jedoch stark zwischen ähnlichen Studien, z. B. erhielten in der Studie von Melgarejo et al.6 58% der Patienten ein temporäres Pacemake r, während in der Studie von McNeaill et al. nur 17% dasselbe erhielten.8 Zwölf unserer 17 Patienten der Gruppe A (30%) zeigten eine schwere Bradykardie und Hypotonie, was darauf hindeutet, dass die Implantation eines Elektrokatheters ratsam war. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen jedoch, dass ein solcher Behandlungsverlauf für die anderen 5 fraglich ist. Die Implantation eines provisorischen Schrittmachers war bei Patienten der Gruppe B, die keine thrombolytische Behandlung erhielten, häufiger erforderlich (84,6% gegenüber 43%; P=.01). In dieser Gruppe zeigte eine große Mehrheit eine signifikante hämodynamische Verschlechterung (Hypotonie und schwere Bradykardie), und die Dauer der CAVB war signifikant länger.

Die transvenöse transiente Herzstimulation bei einem Patienten, der eine fibrinolytische Behandlung erhalten hat oder in Kürze erhalten wird, ist nicht frei von Komplikationen. In der vorliegenden Studie entwickelten 2 Patienten (11,8%) ein Femurhämatom (gelöst mit lokalem Druck), das eine Bluttransfusion erforderte. McNeaill et al8 berichteten nicht über diese Komplikation, obwohl Melgarejo et al6 berichteten, dass 3,6% ihrer Patienten das gleiche leiden. Obwohl die maximale thrombolytische Wirkung nicht mit der Implantation des Elektrokatheters übereinstimmt, besteht das Blutungsrisiko aufgrund der Wirkungen einer koadjuvanten Therapie mit Heparin und Antiaggregationsmitteln für einige 24-48 Stunden nach dem Eingriff.

Die Implantation eines provisorischen Elektrokatheters ist in etwa 3,6% der Fälle auch mit einem Risiko für potenziell tödliche Arrhythmien verbunden.6 In Gruppe A hatte 1 Patient (5,8%) eine VT, die während der Implantation des Elektrokatheters zu VF degenerierte; Dies geschah, als die Elektrode mit der Trikuspidalklappe in Kontakt kam. Die Situation wurde mit Defibrillation gelöst. Es besteht auch die Gefahr, dass der Elektrokatheter den Ventrikel perforiert. Einige Studien schätzen, dass dies in 4% der Fälle vorkommt18, aber es könnte bei Patienten mit einem AMI, an dem der rechte Ventrikel beteiligt ist, häufiger auftreten, da das Gewebe weniger robust ist. Kein Patient erlitt diese Komplikation in der vorliegenden Studie, noch waren sie in den Studien von Melgarejo et al6 oder McNeaill et al.8

Eine Alternative zum transvenösen Elektrokatheterverfahren ist die Verwendung eines transkutanen Schrittmachers. Dies ist jedoch eine sehr schmerzhafte Technik und erfordert im Allgemeinen eine intensive Analgesie, möglicherweise sogar eine pharmakologische Sedierung, die zu einer Verschlechterung des Patienten führen kann. Es sollte daher nur angewendet werden, wenn sich die Hämodynamik verschlechtert (Hypotonie und schwere Bradykardie) und wenn die Infrastruktur nicht ausreicht, um die sofortige Implantation eines provisorischen transvenösen Elektrokatheters zu ermöglichen.

Einschränkungen der Studie

Die vorliegende Arbeit ist eine Beobachtungsstudie, in der die Kontrollgruppe klein ist (Patienten mit einem AMI, an dem die inferiore Wand beteiligt ist) innerhalb der letzten 6 h, kompliziert durch CAVB, und die keine fibrinolytische Behandlung erhielten). Während des 10-jährigen Studienzeitraums standen in unserem Krankenhaus keine weiteren Patienten zur Verfügung, die die Einschlusskriterien erfüllten; Seit dem Jahr 2000 haben alle AMI-Patienten innerhalb der ersten 6 h eines AMI eine Thrombolyse oder Angioplastie erhalten, es sei denn, dies ist eindeutig kontraindiziert. Trotzdem ist die Studie von klinischem Interesse, da sie Informationen über die Dauer der CAVB bei Patienten liefert, die Kandidaten für eine Fibrinolyse sind – es sind diese Fälle, die die größten Zweifel daran aufkommen lassen, welchem therapeutischen Verlauf zu folgen ist. Die Tatsache, dass signifikante Ergebnisse erzielt wurden, obwohl die Zahlen gering waren, unterstreicht jedoch den Wert der Schlussfolgerungen.

KLINISCHE IMPLIKATIONEN

Angesichts der vorliegenden Ergebnisse und der anderer Autoren ist die Dauer von CAVB in AMI der unteren Wand ist kurz, wenn sie durch Fibrinolyse behandelt wird. Diese Komplikation dauert bei einer Thrombolyse deutlich kürzer als bei keiner Reperfusionstherapie. Die Mortalität, die mit der oben genannten Bedingung verbunden ist, ist auch niedriger, wenn eine solche Behandlung vorgesehen ist. Daher sollte eine fibrinolytische Behandlung zu Beginn der CAVB erfolgen.

In der vorliegenden Studie führte die thrombolytische Behandlung dazu, dass weniger Patienten einen provisorischen Schrittmacher benötigten. Aufgrund der kurzen Dauer der CAVB sollte die vorübergehende Stimulation des Herzens über intravenösen Zugang Patienten mit schlechter hämodynamischer Verträglichkeit (Patienten mit CAVB und niedrigen ventrikulären Frequenzen, Hypotonie und / oder kardiogenem Schock) vorbehalten sein, da diese Technik ist nicht frei von Komplikationen.

DANKSAGUNG

Die Autoren danken Drs. Josep Lupón und Jorge López Ayerbe unseres Zentrums für ihre Hilfe bei der statistischen Analyse.