Der geeignete Einsatz und die Techniken des Tätowierens im Dickdarm

G&H Was sind die Gründe für die endoskopische Tätowierung des Dickdarms?

DR. Colon Tattoos werden verwendet, um Läsionen für die nachfolgende chirurgische Resektion oder für die spätere endoskopische Resektion zu markieren, oder um eine endoskopische Resektionsstelle für die einfache endoskopische Nachsorge der Resektionsstelle zu markieren. Alternativen zum Tätowieren umfassen die Aufnahme einer Röntgenaufnahme des Abdomens mit der Endoskopspitze an der Stelle der Läsion (für den chirurgischen Ort) oder das Platzieren von Metallclips in der Nähe einer Läsion, gefolgt von einer Röntgenaufnahme des Abdomens. Das Tätowieren wird jedoch allgemein als die beste Methode zur Markierung des Dickdarms angesehen.

G&H Welche Läsionen sollten bei der Markierung berücksichtigt werden?

DR-Tätowierungen sollten bei offensichtlichen Darmkrebserkrankungen und bei Läsionen mit Verdacht auf Krebs, bei gestielten Adenomen mit endoskopischen Krebsmerkmalen oder mit ausreichender Größe in Betracht gezogen werden, um ein erhebliches Krebsrisiko zu haben (≥2 cm Größe ist eine vernünftige Richtlinie) und bei großen flachen oder sitzenden Läsionen, die durch stückweise endoskopische Schleimhautresektion (EMR) oder durch endoskopische submuköse Dissektion (ESD) entfernt werden. Das Tätowieren ist für solche Läsionen an allen Kolonstellen geeignet, es sei denn, es ist nicht im Blinddarm erforderlich, da der Blinddarm selbst ein absolut zuverlässiger Orientierungspunkt sowohl für die endoskopische als auch für die chirurgische Nachsorge ist. Ebenso müssen einige Läsionen im proximalen Colon ascendens nicht tätowiert werden, wenn der Blinddarm noch sichtbar ist. Für den Blinddarm und für einige Läsionen des aufsteigenden Dickdarms dient ein Foto der Läsion mit der Blinddarmöffnung oder der Ileozökalklappe als hervorragende Aufzeichnung, um die chirurgische Resektion oder die anschließende endoskopische Nachsorge zu leiten.

G&H Welche Arten von Tinte oder Farbstoff sind verfügbar?

DR Carbon Black ist das einzige dauerhafte Tattoo, das für den Einsatz im Kolorektum geeignet ist. Ruß ist in Tusche erhältlich, aber reiner Ruß ist im Handel erhältlich und von der US-amerikanischen Food and Drug Administration in einer Formulierung namens Spot (GI Supply) zugelassen. Eine neue Formulierung namens Spot Ex ist 50% dunkler als die ursprüngliche Formulierung; Es wird in 5-ml-Durchstechflaschen verkauft und ist sofort bereit für die endoskopische Injektion. Andere Substanzen, die in die Submukosa injiziert werden, um EMR und ESD zu erleichtern, wie Indigokarmin, Methylenblau und Indocyaningrün, hinterlassen keine dauerhafte Tätowierung im Dickdarm.

G&H Wie unterscheiden sich die Farbstoffe in Bezug auf Sicherheit, Wirksamkeit und Benutzerfreundlichkeit?

DR Carbon Black in Form von India Ink ist ein sehr effektives Tattoo. Da es jedoch mehrere andere Substanzen enthält, die immunologisch aktiv sind, hat die Injektion von Tusche zu Komplikationen wie steriler Abszessbildung, fokaler Peritonitis und entzündlichem Pseudotumor geführt und eine entzündliche Darmerkrankung ausgelöst, wenn auch sehr selten.

G&H Welche Injektionstechniken stehen zur Verfügung und wie werden sie durchgeführt?

DR Ziel beim Tätowieren ist es, das gesamte Injektionsvolumen in den submukösen Raum zu legen. Ruß erzeugt, wenn er in die Submukosa injiziert wird, einen physischen schwarzen Fleck, der endoskopisch vom Lumen und chirurgisch von der Peritonealhöhle aus gesehen werden kann. Der häufigste Fehler, der während der Injektion gemacht wird, besteht darin, die Nadel durch die Dickdarmschleimhaut einzuführen und einfach mit dem Injektionsvorgang zu beginnen. Bei dieser Aktion besteht das Risiko, dass das Tattoo in die Bauchhöhle oder in extrakolonales Gewebe wie Omentum, Niere, Magen oder Dünndarm eingebracht wird.

Es gibt 2 Methoden, um zuverlässig eine auf die Submukosa beschränkte Injektion zu erzeugen. Die zuverlässigste Methode ist, zuerst ein 0,5- zu-1 zu platzieren.0 ml submuköse Kochsalzlösung (Abbildung 1). Dann wird eine Nadel zur Abgabe des Tattoos in die Salzlösung eingeführt und das Tattoo injiziert. Diese Technik stellt zuverlässig sicher, dass das Tattoo nur in den submukösen Raum eindringt. Die zweite Methode ist die direkte Injektion des Tattoos in die Submukosa (Abbildung 2). Erfahrene Endoskopiker können dies zuverlässig durchführen, indem sie sich der Schleimhaut tangential (und nicht mit dem Gesicht) nähern, die Nadel einführen und die Nadel in Richtung der Mitte des Lumens anheben. Wenn die Form der Nadel einschließlich der Abschrägung durch die Schleimhaut sichtbar ist, befindet sich die Nadelspitze zuverlässig in der Submukosa. Eine kleine Injektion wird durchgeführt, um zu überprüfen, ob sich eine submuköse Blase entwickelt, und dann ist die Injektion abgeschlossen. Das korrekte Injektionsvolumen an jeder Stelle beträgt 0,75 bis 1,0 ml.

G&H Wie unterscheiden sich die Techniken für die chirurgische vs. endoskopische Markierung?

DR Für die chirurgische Markierung ist es am besten, alle 4 Quadranten des Lumens zu injizieren. Optimal angelegt liegen sich die 4 Tattoos gegenüber und berühren sich entlang des Wandumfangs nahezu. Bei der Markierung für die endoskopische Nachsorge reicht es aus, nur 1 Seite der Dickdarmwand zu tätowieren.

G&H Was sind die Vorteile und Einschränkungen des Tätowierens im Dickdarm?

Es hat sich gezeigt, dass das effektive Tätowieren die Zeit im Operationssaal verkürzt und zu erheblichen Kosteneinsparungen führt. Darüber hinaus ist eine effektive Tätowierung die zuverlässigste Methode, um sicherzustellen, dass das richtige Segment des Dickdarms reseziert wird. Die Visualisierung der Tätowierung aus der Bauchhöhle ist bei übergewichtigen Männern am schwierigsten, bei denen perikolonisches Fett die Sichtbarkeit der Tätowierung verdecken kann. Die Injektion größerer Tätowierungsvolumina kann bei solchen Patienten in Betracht gezogen werden, die für eine Operation tätowiert sind.

G&H Welche Komplikationen sind mit diesem Verfahren verbunden?

Die Injektion von Tusche wurde, wie bereits erwähnt, mit immunologischen Komplikationen in Verbindung gebracht. Ansonsten sind Komplikationen selten und resultieren in erster Linie aus ineffektivem Tätowieren. Wenn Chirurgen während der Laparoskopie oder Laparotomie kein Tattoo lokalisieren können, sollten sie den Ort des Tattoos durch intraoperative Koloskopie bestätigen. Wenn der Chirurg kein Koloskopist ist, sollte er oder sie das gastroenterologische Endoskopie-Team kontaktieren, um in den Operationssaal zu kommen, um das Tattoo zu lokalisieren. Im Allgemeinen sollten Tätowierungen, die zur Markierung lateral ausbreitender Läsionen für eine spätere Resektion angebracht werden, weit von der Läsion entfernt platziert werden. Wenn sich das Tattoo unter der Läsion ausbreitet, wurde berichtet, dass es das Risiko von Muskelverletzungen und Perforationen während der EMR erhöht, was darauf hindeutet, dass Tätowierungen manchmal eine submuköse Fibrose auslösen.

Patienten, die Tätowierungen erhalten haben, sollten darüber informiert werden, dass ein Tattoo vorhanden ist, und ermutigt werden, zukünftige Koloskopiker über das Vorhandensein des Tattoos zu informieren. Dies erleichtert die Aufzeichnung des Vorhandenseins mehrerer Tätowierungen, was die chirurgische oder endoskopische Identifizierung einer Zielläsion erschweren könnte.

G&H Wo in Bezug auf die Läsion sollte tätowiert werden?

DR Für die chirurgische Markierung bevorzuge ich es, den Umfang des Darms unmittelbar distal der Läsion zu tätowieren. Einige Endoskopiker tätowieren sowohl proximal als auch distal, Dies erfordert jedoch, dass der Chirurg 2 Tätowierungsstellen identifiziert. Der Endoskopiebericht sollte immer den Ort der Tätowierung in Bezug auf den Krebs notieren. Bei Tätowierungen im Rektosigmoid empfehle ich auch, den Abstand vom Anus zu beachten, was dem Chirurgen helfen kann, der im Becken operiert.

Wenn Sie eine gutartige kolorektale Läsion zu einem späteren Zeitpunkt zur Resektion markieren, tätowieren Sie am besten 3 bis 4 cm distal von der Läsion oder an der der Läsion gegenüberliegenden Wand (aufgrund des Perforationsrisikos während der EMR, wenn sich die Tätowierung unter der Läsion befindet). Der Endoskopiebericht sollte angeben, wo sich das Tattoo in Bezug auf die Läsion befindet. Zum Beispiel kann der Bericht feststellen, dass “1 ml Spot submukös 3 cm distal des lateral ausbreitenden Tumors an derselben Wand des Dickdarms platziert wurde” oder “1 ml Spot wurde submukös an der Wand direkt gegenüber der lateral ausbreitenden Läsion platziert.” Das Tattoo darf sich nicht unter die Läsion erstrecken, da dies das Risiko einer submukösen Fibrose und Muskelverletzung während einer späteren endoskopischen Resektion erhöht.

Nach einer stückweisen EMR ist es beim Markieren einer Stelle für die nachfolgende endoskopische Nachsorge nicht erforderlich, die Tätowierung von der Stelle fernzuhalten, da die EMR selbst zu einer submukösen Fibrose führt. Typischerweise wird das Tattoo platziert, nachdem die Resektion abgeschlossen ist, und nach der Platzierung von endoskopischen Clips, die verwendet werden können. Oft gibt es restliche submuköse Injektionsflüssigkeit für die EMR, die ein einfaches Ziel für die Platzierung der Tätowierung schafft. Die Position der Tätowierung in Bezug auf die EMR-Stelle sollte im Endoskopiebericht vermerkt werden. Zum Beispiel kann der Bericht feststellen, dass “mit der EMR-Stelle nach unten 1 ml Spot sofort rechts von der Stelle platziert wurde” oder “proximal”, “distal” oder “links von der EMR-Stelle”, wie es für die Position der Tätowierung angemessen ist.

G&H Welche Ausbildung ist für die endoskopische Tätowierung erforderlich?

DR Erfahrene Endoskopiker sollten in der Lage sein, die richtigen Tätowiertechniken auszuführen, nachdem sie die Anweisungen von Experten gelesen und Videos überprüft haben. Die Techniken sind sehr einfach.

G&H Wurden Studien zur Wirtschaftlichkeit der verschiedenen Farbstoffe durchgeführt?

DR-Kostenanalysen haben gezeigt, dass Tätowieren eine kostengünstige Praxis ist, da es die Zeit im Operationssaal erheblich verkürzt. Die Kostenvorteile der Resektion des richtigen Segments liegen auf der Hand.

Dr Rex hat keine relevanten Interessenkonflikte offenzulegen.

Empfohlene Lektüre

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Letarte F, Webb M, Raval M, Karimuddin A, Braun CJ, Phang PT. Tätowieren oder nicht? Eine Überprüfung der aktuellen Praxis und der Ergebnisse für die laparoskopische Kolonresektion nach Endoskopie in einem Tertiärzentrum. Can Jr Surg. 2017;60(6):394-398.

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