Diagnose und Behandlung der Komplikationen der Mittelohrentzündung bei Erwachsenen. Case series and literature review / Cirugía y Cirujanos (Deutsche Ausgabe)

Hintergrund

In der präantibiotischen Ära war die Morbidität und Mortalität aufgrund einer akuten Mittelohrentzündung aufgrund der hohen Häufigkeit intrakranieller und extrakranieller Komplikationen sehr hoch. Heutzutage sind diese Komplikationen relativ selten und für die Diagnose ist ein anhaltender Verdacht erforderlich.1 Mastoiditis ist eine schwerwiegende Komplikation der akuten Mittelohrentzündung, die häufiger bei pädiatrischen Patienten unter 4 Jahren auftritt. Innerhalb seiner Pathophysiologie können sich Komplikationen aufgrund von Kontiguität oder Gefäßinvasion entwickeln, und die Infektion kann das zentrale Nervensystem erreichen. Komplikationen können subperiostaler Abszess, Bezold-Abszess, Gesichtslähmung, suppurative Labyrinthitis, Meningitis, Epidural-, Subdural- / Kleinhirnabszess, Sigmoidsinusthrombose und otitischer Hydrozephalus sein, von denen einige möglicherweise tödlich sind. Die Behandlung der akuten Mastoiditis variiert und umfasst eine konservative Behandlung mit parenteralen Antibiotika, Myringotomie (mit oder ohne Platzierung von Beatmungsschläuchen) oder chirurgische Eingriffe (aggressiver und einschließlich Mastoidektomie).2,3

Ziel

Ziel der Studie war es, die Fälle von Komplikationen der Mittelohrentzündung zu beschreiben, die 2014 im Centro Médico Nacional de Occidente auftraten.

Material und Methoden

Eine Fallserie mit retrospektiver Analyse von 5 Fällen aus der HNO-Abteilung. Die Studie umfasste erwachsene Patienten mit Komplikationen der Mittelohrentzündung, die zwischen Januar und Dezember 2014 in einem Krankenhaus der dritten Ebene behandelt wurden. Die Patientenakten wurden überprüft, um Diagnose, Komplikationen, Behandlung, Mortalität und Überleben zu überprüfen.

Ergebnisse

Es wurden fünf Fälle von komplizierter Otitis media mit einem Durchschnittsalter von 34.6 (17-52), 100% (5/5) waren männlich, 60% (3/5) waren immunsupprimiert. Die klinische Diagnose wurde in allen Fällen durch Computertomographie (CT) bestätigt. Alle Patienten wurden zunächst mit einer empirischen antimikrobiellen Therapie behandelt und anschließend gemäß den Ergebnissen des Antibiogramms behandelt. Achtzig Prozent der Fälle wurden einer einfachen Mastoidektomie und 20% (1/5) einer radikalen Mastoidektomie unterzogen. Achtzig Prozent erforderten eine multidisziplinäre Versorgung, 40% wurden einer dekompressiven Kraniektomie und Drainage eines intrakraniellen Abszesses unterzogen; 100% Überleben wurde erreicht, daher 0% Mortalität (Tabelle 1).

Klinische fälleFall 1

Ein 17-jähriger männlicher Patient, der an die Abteilung für HNO- und Kopf-Hals-Chirurgie mit erhöhtem Volumen im hinteren Dreieck der linken Halsseite überwiesen wurde, mit einer akuten Mittelohrentzündung in der Vorgeschichte. CT-Scan bestätigte Diagnose von Mastoiditis kompliziert mit Bezold Abszess. Der Patient wurde operativ mit Drainage des Abszesses über den transzervikalen Ansatz und einfache Mastoidektomie verwaltet (Abb. 1).

Abbildung 1.

Koronale Ebene der kontrastierenden Computertomographie des Halses mit eitriger Ansammlung in den tiefen Räumen des Halses (weißer Pfeil) und Anzeichen einer ipsilateralen Mastoiditis (roter Pfeil).

(0.11 MB).

Fall 2

Ein 43-jähriger männlicher Patient mit chronischer Nierenerkrankung in der Vorgeschichte, der eine Ersatztherapie mit Hämodialyse erhielt. Der Patient zeigte ein erhöhtes Volumen in der rechten retroaurikulären Region und eine 15-tägige Otorrhö in der Anamnese. Die bildgebende Untersuchung bestätigte die Diagnose einer Mittelohrentzündung, die durch Weichteilabszess und Petrositis kompliziert ist. Daher wurde eine radikale Mastoidektomie und Drainage des Weichteilabszesses durchgeführt (Abb. 2).

Abbildung 2.

Zeigt den rechten Mastoid (schwarzer Pfeil) und den ipsilateralen Petrous Apex, der von einem isodensen Bild (blauer Pfeil) und einem Weichteilabszess (weißer Pfeil) besetzt ist.

(0.12 MB).

Fall 3

Ein 19-jähriger männlicher Patient, der mit Gangveränderungen, Stupor, Otalgie und Kopfschmerzen an unsere Abteilung überwiesen wurde; Papilloödem auf Fundoskopie. CT-Scan der Ohren zeigte linksseitige Otomastoiditis, während Kernspinresonanz (NMR) des Schädels eine linke Sigmoidsinusthrombose und Kleinhirnabszess zeigte. Daher wurde eine einfache Mastoidektomie durchgeführt, ein Beatmungsschlauch platziert und die Exploration des Sigmoidsinus durchgeführt, mit Drainage und Evakuierung des Abszesses durch Kraniektomie der hinteren Fossa (Abb. 3).

Abbildung 3.

Kernspinresonanz des Schädels, Axialebene in T1 Gadoliniumsequenz; zeigt den Kleinhirnabszess (roter Pfeil) und die geschwollene Meninx in Höhe der linken Sigmahöhle (weißer Pfeil).

(0.16 MB).

Fall 4

Ein 52-jähriger Mann mit einer chronischen Nierenerkrankung in der Vorgeschichte, die durch Peritonealdialyse behandelt wurde, überwies sich an die Abteilung mit einer einmonatigen Vorgeschichte von rechter Otorrhoe und erhöhtem Volumen in der ipsilateralen retroaurikulären Region, sekundär zu Trauma 7 Tage zuvor. Die CT-Untersuchung ergab ein Weichteilödem im Temporalbereich, eine Otomastoiditis und einen Hirnabszess im Temporallappen (Abb. 4). Der Patient wurde durch dekompressive Kraniektomie, Kapsulektomie, Drainage des parenchymatösen Abszesses, Mastoidektomie mit Kanalwandung und Drainage des retroaurikulären Abszesses behandelt (Abb. 5).

Abbildung 4.

Kontrastierte Computertomographie des Schädels; zeigt Hirnabszess mit periläsionalem Ödem und Weichteilödem.

(0.1 MB).

Abbildung 5.

Kraniektomie+Drainage des Hirnabszesses und Kapsulektomie.

(0.14 MB).

Fall 5

Ein 42-jähriger männlicher Patient, Diabetiker, wurde zur Beurteilung überwiesen, nachdem im letzten Monat 3 Symptome einer Meningitis aufgetreten waren. Der CT-Scan ergab eine rechtsseitige Mastoiditis. Lumbalpunktion berichtete über trübe Liquor cerebrospinalis mit 6000 Leukozyten / mm3 mit 65% Neutrophilen, 332 mg / dl Protein, 107 mg / dl Glucose, kulturnegativ; Serumglukose von 279 mg / dl, periphere Leukozyten 10.100 µl (73% Gesamtneutrophile); Polymerase-Kettenreaktion für Tuberkulose, negativ. Der Patient wurde 14 Tage lang mit einer Antibiotikatherapie auf der Basis von intravenösem Vancomycin und Meropenem und einer einfachen Mastoidektomie behandelt (Abb. 6).

Abbildung 6.

Computertomographie der Ohren, koronale Ebenen, zeigt gut entwickeltes linkes Mastoid mit Zellen, die von isodensem Bild zu Weichteilen besetzt sind, keine Veränderungen im rechten Mastoid.

(0.06 MB).

Diskussion

Akute Mittelohrentzündung kann in 5 klinische Stadien unterteilt werden, die direkt mit den klinischen Symptomen korrelieren und sich überschneiden können: (1) Stadium der Tubotympanitis: verursacht Unbehagen, Völlegefühl im Ohr, zurückgezogenes Trommelfell und Verlust des Lichtreflexes; Anfänglich kann ein seröser Ausfluss beobachtet werden. (2) Hyperämisches Stadium: Verursacht Otalgie, allgemeines Unwohlsein und Fieber von bis zu 39 ° C, das Trommelfell ist verstopft und undurchsichtig. (3) Exsudatives Stadium: präsentiert mit intensiver Otalgie, die den Schlaf unterbrechen kann, Fieber von über 39 ° C, ausgeprägte Hyperämie des Trommelfells mit Verlust anatomischer Bezugspunkte. (4) Eitriges Stadium: Begleitet von Fieber von 40 ° C oder höher und starken pochenden Ohrenschmerzen, angespanntem Trommelfell mit hyperämischen Bereichen, die gelegentlich gelblich sind und Nekrose anzeigen. (5) Stadium 5: Es kann über mehr als 2 Wochen zu einer spontanen Perforation der Membran und Otorrhö kommen.4

Der klinische Verlauf einer akuten Mittelohrentzündung ist in der Regel kurz, der Infektionsprozess ist bei den meisten Patienten aufgrund der Reaktion ihres Immunsystems und der Empfindlichkeit des Keims gegenüber dem verwendeten Antibiotikum begrenzt. Einige Patienten können jedoch Komplikationen aufweisen (1-5%).

Die akute Mastoiditis wird nach klinischem Stadium unterteilt in: (1) akute beginnende Mastoiditis, d. H. Entzündung der Mastoidluftzellen, und (2) koaleszierende Mastoiditis, bei der der Entzündungsprozess die knöchernen Trabekel der Mastoide zerstört, was zu einem (3) Abszess führt.3 Eine akute Mastoiditis kann sich anatomisch in 6 verschiedene Richtungen ausbreiten: lateral in Richtung der Weichteile des Außenohrs, anterior in Richtung des äußeren Gehörgangs, posterior in Richtung der Sigmoidhöhle oder der hinteren Schädelgrube, was zu einer Thrombose der Lateralhöhle führt, medial in Richtung des Labyrinths oder der steinigen Spitze, was zu einer Labyrinthitis und / oder Apizitis führt, superior in Richtung der mittleren Schädelgrube, was zu einem epiduralen Abszess führt, und inferomedial in Richtung des Mastoidpunkts, was zu einem Bezold-Abszess führt.4 Die häufigste intrakranielle Komplikation einer akuten Mastoiditis ist die Meningitis. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5

The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), wobei Pneumokokken in der Allgemeinbevölkerung am häufigsten vorkommen.6,7 In 60% unserer Patienten, 3 Fällen, wurde kein Keim isoliert. Nur 2 wurden isoliert, ein S. aureus und der andere P. aeruginosa.

Otitis media, die durch Bezold-Abszess kompliziert wird, kann in jeder Altersgruppe auftreten, häufiger jedoch bei älteren Kindern und Erwachsenen, da bei ersteren die Pneumatisierung des Mastoids in Richtung des Punktes verläuft und leicht eine Perforation des Kortex ermöglicht. Erwachsene, die von dieser Komplikation betroffen sind, leiden in der Regel an chronischen Erkrankungen wie Sinusitis oder Cholesteatom. Die häufigsten Keime sind in den meisten Fällen S. pneumoniae und Pyogenes. Innerhalb der Pathophysiologie, sobald Mastoiditis gefunden wird, um den Mastoidpunkt zu beeinflussen, verursacht es, dass es mit Ausbreitung auf das hintere Dreieck des Halses erodiert. Patienten, bei denen ein Bezold-Abszess diagnostiziert wurde, zeigen typischerweise: allmähliches Fieber, Otorrhoe, Otalgie und Hyperthermie im Nacken mit oder ohne erhöhtes Volumen über einen Zeitraum von Tagen.

Diese Abszesse werden durch Mastoidektomie und Drainage behandelt.8-10 In unserem Fall zeigte der Patient mit Bezold-Abszess atypische Symptome, sie konsultierten mit erhöhtem Halsvolumen und bei der körperlichen Untersuchung wurde ein undurchsichtiges Trommelfell gefunden. Zunächst wurde eine Diagnose eines tiefen Abszesses des Halses in Betracht gezogen. Die bildgebende Untersuchung ergab jedoch eine durch das Kontrastmittel peripher verstärkte eitrige Ansammlung mit einem großen Anteil im Mastoidpunkt, was die Diagnose einer akuten Mastoiditis bestätigte, die durch einen Bezold-Abszess kompliziert war. Der entwickelte und pneumatisierte Mastoid mit Ausdünnung des Cortex förderte die Bildung des Bezold-Abszesses.

In Fall 2 zeigte der Patient einen Weichteilabszess und eine Petrositis als Folge der Ausbreitung der Otitis media-Infektion, wobei letztere eine seltene und späte Komplikation der eitrigen Otitis media ist, ohne dass in der Anamnese eine Otorrhö mit akuten Symptomen aufgetreten ist. Der CT-Scan ergab, dass der rechte Mastoid Anzeichen einer Erkrankung aufwies, weshalb eine verschlimmerte chronische Mittelohrentzündung bestätigt wurde. In Bezug auf die Petrositis entwickelt sich das Gradenigo-Syndrom, wenn sich die Entzündung im Dorello-Kanal ausbreitet, der den sechsten Hirnnerv und das Trigeminusganglion enthält. Dies ist durch ein Trio von Symptomen gekennzeichnet: externe Rektusparese (sechster Hirnnerv), retroorbitaler Schmerz (in der Verteilung des fünften Hirnnervs) und Otorrhö.4,10 In unserem Fall wurde eitriges Material in der ipsilateralen Steinspitze sowie im Mastoid und Trommelfell gefunden, ohne Orbital- und / oder Trigeminus-Symptome. Der zusätzliche Risikofaktor bei diesem Patienten war chronisches Nierenversagen.

In Fall 3 die Komplikation bei einem Patienten ohne signifikante Ohranamnese mit typischen Symptomen einer akuten Mittelohrentzündung, die durch Thrombose der Sigmoidhöhle und hypertensiven Schädel aufgrund eines Kleinhirnabszesses kompliziert ist. Letztere sind die häufigste Ursache nach einer Ohrensepsis und infizieren das Kleinhirn aufgrund von Kontiguität. Es wird vermutet, dass Kleinhirnabszesse etwa 10-18,7% der intrakraniellen Abszesse ausmachen. Die vorgeschlagene Pathogenese dieser Komplikation ist die Ausbreitung der Infektion von kleinen Venen des Mastoids in Richtung der Sigmoidhöhle, mit anschließender Ausbreitung der Entzündung durch erodierten oder koaleszierenden Knochen, was einen Abszess um den Längssinus und seine Thrombose verursacht. Klinisch kann es mit Fieber, Otorrhö, retroaurikulärem Ödem, Otalgie, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und meningealen Zeichen auftreten. In diesen Fällen besteht die Behandlung aus Mastoidektomie, Freilegung der Sigmoidhöhle, Freilegung der Dura mater und Punktion der Sigmoidhöhle. Wenn kein Perisinusabszess vorliegt und der Patient keine Symptome einer Sepsis aufweist, sollte die Koagulation der Sigmoidhöhle nicht entfernt werden. Wenn ein Perisinusabszess und Anzeichen einer Septikämie vorliegen, sollte der Sinus geöffnet, das Gerinnsel entfernt und die Halsvene ligiert werden. In unserem Fall wurde kein Perisinusabszess gefunden, daher war der Sinus lateralis nicht beteiligt, er wurde ausschließlich diagnostisch punktiert.3,4,11

In Fall 4 war der Hirnabszess bei dem Patienten mit chronischer Nierenerkrankung bemerkenswert, da es sich um einen zufälligen Befund handelte. Klinisch hatte der Patient keine Symptome einer neurologischen Beteiligung. Eine kontrastierende CT wurde durchgeführt, um einen Weichteilabszess auszuschließen, da der Patient 7 Tage vor der Untersuchung ein kranioenzephalisches Trauma in diesem Bereich erlitten hatte, als eine Leiter auf ihn fiel. Die Diagnose eines Hirnabszesses wurde durch bildgebende Untersuchungen bestätigt. Innerhalb der Pathophysiologie eines Hirnabszesses ist das Mittelohr für den Beginn einer intraparenchymalen Infektion von größter Bedeutung, da es häufig zu Mittelohrentzündungen kommt und möglicherweise schwer zu kontrollieren ist, wenn es in der aktiven Phase chronisch wird. Es ist manchmal schwierig zu behandeln, weil der Hohlraum des Mittelohrs so geschlossen ist und weil seine Wände mit pneumatisiertem Knochen in Kontakt stehen, was das Fortschreiten und die Ausbreitung von Keimen in die intrakraniellen Kompartimente fördert. Wenn Otitis der prädisponierende Faktor ist, betrifft sie am häufigsten den Temporallappen oder das Kleinhirn. Sobald eine Diagnose gestellt wurde, ist eine Notoperation angezeigt, um die Eitersammlung zu evakuieren und kontinuierlich mit Antibiotika zu spülen. Es ist wichtig, sich an den engen Raum der hinteren Fossa zu erinnern, in dem schnell wachsende Massen schnell einen plötzlichen Bewusstseinsverlust verursachen und der Abszess im vierten Ventrikel platzt.3

In Fall 5 hatte der Patient eine Vorgeschichte von Diabetes, die 12 Jahre zuvor diagnostiziert worden war, ohne Vorgeschichte von Ohrenerkrankungen. Er hatte im letzten Monat 3 Symptome einer Meningitis erlebt, wobei die zytochemische und zytologische Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit mit der bakteriellen Meningitis vereinbar war. Ohne Vorgeschichte eines Schläfenbeintraumas wurde keine labyrinthische Fistel angetroffen, die den Patienten für ein Wiederauftreten der Neuroinfektion prädisponieren würde.

Bei akuter Mittelohrentzündung mit torpider Entwicklung muss eine Komplikation vermutet werden, wenn neurologische Anzeichen innerhalb ihrer Pathophysiologie auftreten. Die Infektion kann sich durch Knochenerosion, die ovalen oder runden Fenster oder durch retrograde Venenentzündung ausbreiten. Chronische Mittelohrentzündung verursacht Meningitis mehr, was zu einer höheren Mortalität führt; daher muss es streng überwacht werden. Bei bakterieller Meningitis können die Mikroorganismen den Subarachnoidalraum auf 3 Wegen füllen: hämatogen, als Folge eines zusammenhängenden Infektionsherdes, sekundär zu Otitis oder perikranieller Fistel; retrograde Vermehrung, ein Mechanismus, der einen kleinen infizierten Thrombus durch die Emissärvene sendet, wenn sich die Infektion in der Nähe des Zentralnervensystems befindet, wie bei Sinusitis, Otitis oder Mastoiditis; und direkte Ausbreitung oder Ausbreitung aufgrund von Kontiguität, bei der sich die Infektion aus nahe gelegenen Infektionsherden wie orbitaler Cellulitis, kranialer Osteomyelitis, Weichteilinfektionen, Nasennebenhöhlen, dermalen Nebenhöhlen oder Myelomeningozelen (angeborene Missbildungen) ausbreitet die mit der Außenseite kommunizieren). Ein anderer angeborener Weg (vorgeformt) wurde beschrieben, insbesondere bei Neugeborenen und Säuglingen, aufgrund der Persistenz der petrosquamösen Naht.12 Die Diagnose einer Meningitis wird anhand der klinischen Symptome einer Lumbalpunktion gestellt, einer Studie, die eine erhöhte Zellzahl in der Liquor cerebrospinalis zeigt. Da die Kultur von Liquor cerebrospinalis Zeit benötigt, um eine Diagnose zu bestätigen, wird empfohlen, die Behandlung sofort zu beginnen, wenn das zytologische Profil in der Liquor cerebrospinalis auf eine bakterielle Meningitis hindeutet, die typischerweise einen erhöhten Druck (200-500 mmH2O), Pleozytose (1000-5000 × 106 Zellen / l weiße Zellen) mit einem Vorherrschen von Neutrophilen (≥80%), erhöhtem Protein (1-5 g / l) und einer Verringerung des Anteils an Glucose in der Liquor cerebrospinalis / 0,4).13 Die antibiotische Behandlung der otogenen Meningitis hängt vom verursachenden Keim und dem Antibiogramm ab, im Allgemeinen wird jedoch die Verabreichung hoher Dosen geeigneter antimikrobieller Mittel empfohlen. Bei der akuten Mittelohrentzündung sind die assoziierten Keime S. pneumoniae und Typ b H. influenzae, obwohl letztere in vielen Ländern seit der allgemeinen Verwendung des konjugierten Polysaccharidimpfstoffs praktisch verschwunden sind. Intravenöse Behandlung mit Cephalosporinen der dritten Generation wird empfohlen, wobei das Medikament der Wahl Ceftriaxon und Tympanozentese und Myringotomie für Kultur und Drainage ist. Wenn sich eine Infektion mit S. pneumoniae bestätigt, wurde die Anwendung von intravenösem Vancomycin protokolliert.12

Schlussfolgerungen

Bildgebende Untersuchungen (CT und NMR) helfen bei der Diagnose der Komplikationen der Mittelohrentzündung. Die Verwendung von Antibiotika hilft bei der geeigneten chirurgischen Behandlung der Komplikationen der Mittelohrentzündung und verringert die Morbidität und Mortalität bei den meisten Patienten, die an der Störung leiden.

Ethische Offenlegungenschutz von Menschen und Tieren

Die Autoren erklären, dass für diese Studie keine Experimente an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.

Vertraulichkeit der Daten

Die Autoren erklären, dass sie die Protokolle ihres Arbeitszentrums zur Veröffentlichung von Patientendaten befolgt haben.

Recht auf Privatsphäre und Einwilligung nach Aufklärung

Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine Patientendaten enthalten sind.

Interessenkonflikt

Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt zu erklären.