Die Kinder von Magenta
Veröffentlicht im Juli 2015 Ausgabe
Von Alan Carter
Im Leben haben wir viele Premieren. Erster Tag in der Schule. Erste Liebe. Und wenn Sie Pilot sind, erste Scheidung, gefolgt von der ersten gütlichen Scheidung … obwohl letzteres oft fehlgeleiteter Optimismus ist!
In der Luftfahrt haben wir auch Premieren. Erstes Solo. Erster Flug. Erster Jet-Flug. Und hoffentlich – schließlich – erster Flug als Airline-Jet-Kapitän.
Ich habe alles oben genannte erreicht. Aber es gibt auch andere “Premieren” – diejenigen, die formen können, was Sie für das Beste im Leben halten. Und heute meine ich in deinem “Luftfahrt” -Leben.
Sie sehen, ich erinnere mich an das erste Mal als Rookie-Copilot auf der Avro 748 (Hinweise auf dieses Flugzeug finden Sie in allen guten Geschichtsbüchern!). Mein Kapitän sagte: “Sie haben die Kontrolle. Ich komme gleich wieder.” Und er hat mich allein im Cockpit gelassen.
Ich dachte: “Meine Güte, wo geht er hin?” Aber ich dachte später: “Wow. Er vertraut mir!”
Ich erinnere mich auch an das erste Mal, als die folgenden unsterblichen Worte zu mir gesagt wurden: “Ich würde gerne meine Familie mit dir fliegen lassen.” Ich brauchte ein paar Minuten, um zu erkennen, was dieser Kapitän meinte: Wow. Er vertraut mir!
Ich wende bei den Piloten, mit denen ich fliege und trainiere, die gleichen Kriterien an: Bin ich glücklich, sie mit meiner Familie hinten auf dem Flugdeck allein zu lassen? Im Allgemeinen ja. Aber leider auch gelegentlich nein.
Bei einer asiatischen Fluggesellschaft, mit der ich geflogen bin, hatten wir beim Deadheading als Passagier ein inoffizielles Shoes-On oder Shoes-Off für den Start. Nun, das soll nicht bevormunden oder sagen, dass wir besser sind als sie. Es ist reine Vertrauenssache. Sie sehen, wenn es eine lokale Crew war, dann bleiben die Schuhe an – nur um Zeit zu sparen, sollten wir evakuieren müssen, bevor wir in die Luft gehen!
Dies erinnert mich an die Erfahrung eines Kollegen von mir beim Unternehmen (möglicherweise die falsche Wortwahl für dieses Szenario!) seinen halbjährlichen Simulatorcheck, der von einem der oben genannten lokalen Trainingskapitäne geleitet wird. Als er sich der Landebahn näherte, beschloss er, eine Runde zu drehen, da er nicht glücklich war, dass er richtig stabilisiert war. Dies bedeutete, dass entweder seine Geschwindigkeit, Höhe oder seine Konfiguration nicht so waren, wie sie sein sollten. Also machte er das richtige Manöver, flog eine Strecke und kam für einen perfekten Anflug und eine perfekte Landung zurück. Das war in einer Boeing 747-200. Sein Lehrer fragte danach, warum? Warum haben Sie einen verpassten Ansatz gemacht?
Worauf mein Kollege antwortete, dass er nicht glücklich gewesen sei, also habe er die sichere Option gewählt. Er erwartete nicht die nächste Frage: Kennen Sie den Unterschied zwischen einem lokalen Kapitän und einem ausländischen Kapitän, d. H. Einem Ex-Pat? Er wartete und dachte über eine diplomatische Antwort nach, nur um gesagt zu werden, “Ausländischer Kapitän Angst zu sterben!”
Nun, das Obige ist ein kulturelles Problem, das in Flugzeugabsturzuntersuchungen gut dokumentiert wurde. Lesen Sie einfach das CVR-Transkript (Cockpit Voice Recorder) des Absturzes von Korean Airlines 1999 am Londoner Flughafen Stansted (EGSS). Sowohl der Copilot als auch der Flugingenieur erkannten den Ernst der Lage und riefen dem Kapitän Warnungen zu, griffen aber nicht ein und zogen es vor, zu sterben — da eine Einmischung oder Intervention kulturell inakzeptabel gewesen wäre. Die vier Besatzungsmitglieder des Frachtjets kamen ums Leben. Wenn Sie das aktuelle CVR-Band online finden können, hören Sie es sich an. Es ist erschreckend, der Verzweiflung des Flugingenieurs zuzuhören.
Ich selbst war ein Opfer dieser kulturellen Einstellung, als ich als Ausbildungsleiter der Boeing 747-400 einer eurasischen Fluggesellschaft die Entlassung eines Kapitäns aus der Ausbildung ablehnte, weil er nicht kompetent war. Mir wurde geraten, dass dies ein großer Gesichtsverlust für ihn sein würde und dass er zurücktreten müsste. Also schlug ich weitere Schulungen vor, um ihm zu helfen. Dies war keine akzeptable Option für das Management, und ich wurde gefeuert.
Ein anderes Mal, als ich Piloten auf der Boeing 747-400 in Bagdad ausbildete, wurde ich gefragt, warum einige Kapitäne nicht aus dem Training entlassen worden seien. Ich sagte, sie würden von einer Weiterbildung profitieren, da sie noch nicht bereit waren. Der Chefpilot sagte mir, ich solle sie sofort freilassen. Ich lehnte ab, und in der Folge wurden iranische Trainingskapitäne eingesetzt, die sie freiließen — obwohl dies zunächst abgelehnt wurde. Es kam zu einem schweren diplomatischen Zwischenfall, an dem die damalige irakische Regierung auf höchster Ebene und Vertreter der Vereinigten Staaten beteiligt waren. Ich entschied bald, dass es für mich von Vorteil wäre, dieses ernsthaft unruhige Land zu verlassen.
Nun könnten Sie anfangen zu denken, dass ich ein unbeholfener So und so bin, aber die Wahrheit ist, dass ich das Glück hatte, von einigen fabelhaften Leuten ausgebildet worden zu sein, von denen Disziplin, Kompetenz und Professionalität nicht verlangt, sondern gefordert wurden. Ich erwarte nicht, dass die Piloten, die ich trainiere, Astronauten sind, nur um auf ein Niveau zu kommen, auf dem ich glücklich wäre … meine Familie mit ihnen fliegen zu lassen.
Wir haben also die kulturellen und politischen Probleme, die die Sicherheit von Flugzeugen betreffen, die von Besatzungen betrieben werden, die dafür wirklich nicht kompetent sind. Wir haben auch die Kultur, wie neue Piloten ausgebildet werden.
Herr Airbus und Herr Boeing bauen fabelhafte Flugzeuge voller automatisierter Systeme und Technologien, die Piloten so viele Informationen präsentieren können, aber sie nützen nichts, wenn die Grundlagen nicht vorhanden sind. Sie würden Ihrer 17-jährigen Tochter nicht die Schlüssel Ihres geliebten Porsche geben, wenn sie vorher nur Fahrrad gefahren ist. Die Ergebnisse wären offensichtlich. Und der Versicherungsanspruch wäre horrend!
Gleiches gilt für die Luftfahrt. So viele Piloten haben wirklich das Glück, direkt von der Flugschule zu kommen und schöne glänzende, hochautomatisierte Düsenflugzeuge zu fliegen. Aber viele haben es versäumt, die Grundlagen zu beherrschen. Im schlimmsten Fall beschleunigt dies alles sie schneller zum Ort des Vorfalls / Unfalls.
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Als ich für meine Privatpilotenlizenz trainierte, wurde mir das pneumonische “PAT is APT to climb” beigebracht, was bedeutet, ein Flugzeug zu besteigen, die Kraft einzustellen, die Haltung anzupassen und zu trimmen. Und wenn Sie Ihre Reiseflughöhe erreicht haben, stellen Sie die Haltung ein, passen Sie die Leistung an und trimmen Sie. Okay, das ist grundlegend. Aber es funktioniert!
Wir übten auch Spintraining und Erholung von ungewöhnlichen Einstellungen. Sie waren nicht meine Lieblingsstunden, um ehrlich zu sein, aber von unschätzbarem Wert.
Mir wurde beigebracht, jederzeit eine ungefähre Vorstellung von Ihrer Tonhöhe, Kraft und Geschwindigkeit zu haben — nur für den Fall. Verbringen Sie beispielsweise bei Boeing-Flugzeugen eine halbe Stunde mit den Datenseiten “unzuverlässige Fluggeschwindigkeit” aus Ihrem Kurzreferenzhandbuch, und Sie werden leicht in der Lage sein, Baseballstammnummern zu finden, die Sie schützen, falls die gute Automatisierung fehlschlägt. Dies hätte viele Flugzeuge retten können, wie wir sehen werden.
Es gibt ein fabelhaftes Video auf YouTube, in dem ein American Airlines—Trainingskapitän eine Präsentation mit dem Titel The Children of Magenta hält, von der ich glaube, dass sie obligatorisch sein sollte, so wie das Lesen von Fate Is the Hunter obligatorisch sein sollte – von allen Piloten.
Also, mache ich mir nur Sorgen und sage: “Mein Weg ist der Beste” oder “Es ist mein Weg oder die Autobahn”? Nein, bin ich nicht. Es ist nur so, dass wir manchmal, um vorwärts zu kommen, rückwärts gehen und untersuchen müssen, wo die Dinge angefangen haben. In der Luftfahrt bedeutet dies, zurück zu gehen und grundlegende Flugfähigkeiten und grundlegendes Verständnis der Flugzeugleistung zu analysieren — wenn wir alle in dieser fabelhaften Branche professionell und sicher erfolgreich sein wollen.
Ich erwähnte Unfälle, die hätten verhindert werden können und sollen, bei denen perfekt “flugfähige” Flugzeuge in rauchenden Löchern gelandet sind.
Es gibt nur sehr wenige Szenarien, die außerhalb der Kontrolle eines Piloten liegen. Diejenigen, die außerhalb der Kontrolle eines Piloten liegen könnten, sind katastrophales Versagen oder Terrorismus. Auch wenn die jüngste Katastrophe auf dem Luftwaffenstützpunkt Bagram (OAIX) in Afghanistan, bei der eine Boeing 747-400 nach dem Start abstürzte, von den Piloten nie behoben werden konnte, sieht es so aus, als hätten sich aufgrund der Fehlverladung der Fracht immer noch menschliche Fehler in den Fehlerzug eingeschlichen.
Piloten sind und sollten für 99% ihrer Flugaufgaben die Herren ihres eigenen Schicksals, des Schicksals ihrer Besatzungen und ihrer Passagiere sein. Um dies zu erleichtern, sollten alle Piloten immer an Folgendes denken — ohne Ausnahme:
Notfallplanung, Situationsbewusstsein, Teamarbeit, Verständnis der technischen Systeme Ihres Flugzeugs — und über die erforderlichen grundlegenden Flugfähigkeiten verfügen, um sicher zu fliegen.
Sollten die oben genannten Konzepte nicht Teil des täglichen Denkens und Verhaltens eines Piloten sein, werden wir irgendwann aus sehr traurigen Gründen in der Presse über ihn oder sie lesen.
Nehmen wir den Absturz von Asiana Airlines (OZ) 2013 in San Francisco. Wie konnte ein perfekt funktionierendes Flugzeug an einem schönen Tag abstürzen? War es…?
Kultur. Kapitän ist Gott und die anderen Besatzungsmitglieder zu viel Angst zu intervenieren?
Verfahren. Falsch ausgeführt, sowohl in der Luft als auch am Boden? Schuld. Autoflight-System. Noooooo!
Oder betrachten Sie den 2009 Air France (AF) Flug 447 Unfall von Rio de Janeiro nach Paris. Wann hat es angefangen, schief zu gehen? Nun, ich schlage vor, zunächst, wenn der Kapitän beschlossen, seine Ruhe zu nehmen.
Kultur. Ich kann nicht einmal ansatzweise erraten, was der Kapitän dachte.
Verfahren. Falsch durchgeführt. Es ist ein Flugzeug! Fliegen Sie es wie ein!
Schuld. Autoflight-System. Nooooooo!
Der Kapitän sollte auf dem Flugdeck gewesen sein und den Durchgang des Flugzeugs durch die Gewitter in der intertropischen Konvergenzzone überwacht haben. Als dann Systeme aufgrund von Vereisung ausfielen, gab es kein Verständnis dafür, was Eiskristallvereisung mit den Systemen eines Flugzeugs anstellen kann und wie man damit umgeht.
Das Folgende sind die letzten Worte, wie sie vom CVR aufgezeichnet wurden:
CAPTAIN: Du stellst auf.
SYNTHETISCHE STIMME: Sinkrate. Hochziehen.
KAPITÄN: Ziehen Sie weiter.
SYNTHETISCHE STIMME: Hochziehen.
COPILOT: Los geht’s. Hochziehen, hochziehen, hochziehen.
SYNTHETISCHE STIMME: Hochziehen. Stall. hochziehen. Priorität
Rechts.
COPILOT: Wir werden abstürzen. Das kann nicht wahr sein!
SYNTHETISCHE STIMME: Hochziehen.
CO-PILOT: Aber was ist los?
KAPITÄN: (Zehn) grad pitch haltung.
SYNTHETISCHE STIMME: Hochziehen.
-Ende der Aufnahme.—
Oder nehmen wir den Fall des Absturzes der Boeing 737NG von Turkish Airlines (TK) am Amsterdamer Flughafen Schiphol im Jahr 2009, bei dem erneut ein perfekt flugfähiges Flugzeug zum Stillstand kommen und abstürzen durfte.
Kultur. Wieder kann ich nicht einmal anfangen zu denken, was der Kapitän (s) dachte. Verfahren. Falsch durchgeführt.
Schuld. Automatisches Flugsystem. Noooo! (Obwohl das Auto-Drossel-System kritisiert wurde.)
Ein weiteres Beispiel: Die Birgenair (KT) Boeing 757, die 1996 in der Karibik abstürzte. Ja, das statische Pitot-System wurde äußerlich verdeckt, aber warum wurde dies nicht vor dem Flug aufgenommen?
Kultur. Kann nicht einmal anfangen zu denken, was die Besatzungsmitglieder dachten. Nochmal! Verfahren. Falsch durchgeführt.
Schuld. Autoflight-System. Ja! Aber das Flugzeug war wieder flugfähig.
Hier sind die letzten Worte aus dem CVR:
KAPITÄN: Nicht klettern. Was soll ich tun?
COPILOT: Sie können nivellieren. Höhe okay. Ich wähle die Höhenlage, Sir.
KAPITÄN: Schubhebel. Schub. Schub. Schub.
COPILOT: Verzögerung.
KAPITÄN: Schub. Nicht zurückziehen. Nicht zurückziehen. Nicht zurückziehen.
KAPITÄN: Ziehen Sie nicht zurück. Bitte nicht zurückziehen.
CAPTAIN: Was ist los?
CO-PILOT: Oh, was ist los?
-Ende der Aufnahme.-
Nun, ich möchte hier nicht die technischen Probleme diskutieren, die diese Flüge betreffen, sondern nur die menschlichen Elemente. Und glauben Sie mir, es gibt so viele mehr.
Bei den oben genannten Unfällen gibt es einen grundlegenden Trend: ein mangelndes Verständnis der Autoflugsysteme und ein Mangel an grundlegenden Flugfähigkeiten.
Verstehen Sie Vereisung, wie sie auftritt, was sie bewirkt und was Sie tun können. Kennen Sie Ihre grundlegenden Tonhöhen- und Leistungseinstellungen, Lassen Sie das Stall-Wiederherstellungsmanöver auf die gleiche Weise wie das Geburtstagsdatum Ihrer Frau in Ihrem Kopf verankert.
Aus den obigen Transkripten gaben zwei Besatzungen an: “Was passiert?” Sie sind tot.
Der Ausdruck “Was passiert” ist kein akzeptabler Ausdruck auf dem Flugdeck — es sei denn, er wird mit Verständnis und korrekten Verfahren verfolgt. Ansonsten gibt es keine Entschuldigung.
Sie würden erwarten, dass ich nach mehr als 30 Jahren in dieser fabelhaften Branche enorme Verbesserungen gesehen hätte.
Ja und nein.
Verbesserungen in der Technologie, ja. Aber die Einstellung der Piloten? Zu oft habe ich Selbstzufriedenheit, einen Mangel an professionellem Stolz, schlechtes Training und bizarr eine Einstellung gesehen, bei der die Piloten sich nicht die Mühe machen können, sich zu verbessern, weil sie alles wissen — in der heutigen Zeit!
Was können wir also als Industrie tun?
Sicher besseres Training. Es ist in Ordnung und notwendig, Stunden damit zu verbringen, die Automatik zu verstehen. Aber nehmen Sie während des anfänglichen und wiederkehrenden Trainings die gesamte Automatisierung weg. Verwandeln Sie Ihre glänzende Boeing oder Airbus in eine Cessna 172 und fliegen Sie sie. Es besteht keine Notwendigkeit, auf Knöpfe zu schlagen oder nach dem Autopiloten zu schreien, in der Hoffnung, dass einige magische Elektronen den Tag retten werden.
Nun, das ist alles, was ich zu diesem Thema zu sagen habe. Vorerst! Fliegen Sie sicher und halten Sie die blaue Seite nach oben. Wenn Sie nicht können, fliegen Sie in Richtung Himmel Zeiger, reduzieren Sie Ihre Pitch-Haltung, geben Sie ihm eine Handvoll Kraft – dann bewerten Sie neu!
