Dissektion der Zöliakie-Arterie
Fall
Ein 41-jähriger Mann, der unserer ED vorgestellt wurde, hatte eine 4-tägige Vorgeschichte von epigastrischen Schmerzen, die auf die bilateralen Flanken und den Rücken ausstrahlten. Seine Krankengeschichte war signifikant für Bluthochdruck, für den ihm viermal täglich Isosorbiddinitrit 30 mg verschrieben wurde; Er berichtete jedoch, dass er dieses Medikament nicht regelmäßig einnahm.
Der Patient hatte unsere ED 3 Tage zuvor mit der gleichen Beschwerde besucht. Da sein Blutdruck (BP) bei der ersten ED-Präsentation 213/141 mm Hg betrug, war er wegen hypertensiver Dringlichkeit aufgenommen worden. Der Blutdruck des Patienten wurde während seines Aufenthalts mit blutdrucksenkenden Mitteln kontrolliert, aber er hatte weiterhin epigastrische Schmerzen. Eine grundlegende Aufarbeitung für Bauchschmerzen wurde angeordnet, deren Ergebnisse normal waren. Basierend auf diesen Befunden wurden die Schmerzen des Patienten einer Gastritis zugeschrieben, und er wurde mit der Anweisung nach Hause entlassen, in die ED zurückzukehren, wenn sich seine Schmerzen verschlimmerten oder anhielten.
Bei beiden ED-Präsentationen bestritt der Patient Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder Brustschmerzen. Bei der zweiten Präsentation betrug sein Triage-Blutdruck 158/106 mm Hg. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, das vollständige Blutbild (CBC), das grundlegende Stoffwechselprofil (BMP), das Leberpanel und die Lipase-Bewertung waren alle unauffällig, mit Ausnahme eines leichten Anstiegs des Kreatinins auf 1,38 mg / dl. Eine Point-of-Care (POC) Ultraschalluntersuchung der Aorta war normal.
Angesichts der jüngsten hypertensiven Episode des Patienten wurde auch eine Computertomographie-Angiographie (CTA) der Brust und des Abdomens erhalten, die eine isolierte 4,5-cm-Dissektion der Zöliakie-Arterie (DCA) mit Füllungsdefekt in der Leberarterie ergab (Abbildung 1).
Basierend auf den CTA-Befunden wurde sofort mit einer Nicardipin-Infusion begonnen und der Patient auf die medizinische Intensivstation (MICU) eingeliefert. Da seine Herzfrequenz im Bereich von 60 Schlägen / min lag, war eine Esmolol-Infusion nicht erforderlich. Vor der Übertragung des Patienten auf die MICU, Eine zweite Ultraschalluntersuchung der Aorta wurde von unserem von einem Stipendium ausgebildeten Direktor für Ultraschall in der Notfallmedizin durchgeführt.
Trotz der hervorragenden Ansichten der Aorta, des Zöliakie-Rumpfes sowie der Leber- und Milzarterien (Abbildung 2) war die Dissektion auf keinem der beiden Ultraschallbilder sichtbar.
In der MICU wurde der Blutdruck des Patienten am 2. Tag im Krankenhaus stabilisiert und er wurde auf orale blutdrucksenkende Medikamente umgestellt. Er wurde auch auf Empfehlung der gefäßchirurgischen Dienste mit einer Heparin-Infusion begonnen.
Eine wiederholte CTA des Abdomens, die am 3. Krankenhaustag aufgenommen wurde, zeigte eine unveränderte Dissektion in der Zöliakieachse, die sich in die Leberarterie erstreckte. Der Gefäßchirurg empfahl eine strenge Blutdruckkontrolle, eine Antikoagulationstherapie und eine gefäßchirurgische Nachsorge mit einer wiederholten CTA des Abdomens in 6 Monaten.
Am 6. Tag im Krankenhaus zeigten wiederholte serielle CBC-, BMP- und Leberpanels nur einen leichten Anstieg der Aspartattransaminase auf 88 U / L und der Alaninaminotransferase auf 117 U / L. Der Patient wurde auf Enoxaparin umgestellt und am 6. Krankenhaustag nach Hause entlassen und angewiesen, seinen Hausarzt für den Übergang zu Warfarin zu konsultieren. Leider ging dieser Patient für die Nachsorge verloren.
Isolierte DCA ist eine seltene Ursache für Bauchschmerzen. Der erste dokumentierte Fall von isoliertem DCA wird oft fälschlicherweise Bauersfelds erster Fallserie von 1947 über Dissektionen zugeschrieben, aber dieser Bericht beschrieb eher eine Dissektion der oberen Mesenterialarterie als eine Dissektion der Zöliakie. Watsons erste Dissektionsserie von 1956 wird ebenfalls fälschlicherweise als erste DCA zitiert, aber diese Serie beschrieb eine Dissektion der Milzarterie, die ein Zweig der Zöliakie-Arterie ist. In einer Serie von 1959 beschrieben Foord und Lewis3 den wahrscheinlich ersten Bericht über DCA als zufälligen Befund bei der Autopsie. Es wird angenommen, dass häufigere Beschreibungen in den letzten Jahren auf die routinemäßige Verwendung von Bauch-CTA zurückzuführen sind.4
Die Dissektion der Zöliakie-Arterie ist ein seltenes Ereignis, mit weniger als 100 gemeldeten Fällen, und es gibt nur wenige Beweise für die Behandlung.5 stellen diese Schnitte 36 dar.8% aller Viszeralarteriendissektionen,6 die selbst seltener sind als Nieren-, Halsschlagader- und Wirbelarteriendissektionen.7 Die Dissektion viszeraler Arterien tritt vorwiegend bei Männern und häufiger bei Patienten mittleren Alters auf.Es wird angenommen, dass 8 Risikofaktoren für DCA Risikofaktoren für die Dissektion anderer Arterien widerspiegeln, einschließlich atherosklerotischer Erkrankungen, Bluthochdruck, Bindegewebsstörungen, Trauma, Vaskulitis und Schwangerschaft.9-11
