Ein Überblick über die kognitive Remediationstherapie für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen

Zusammenfassung

Kognitive Remediation bezieht sich auf nicht-pharmakologische Methoden zur Verbesserung der kognitiven Funktion bei Menschen mit schweren psychischen Störungen. Die kognitive Sanierungstherapie (CRT) kann über computergestützte Programme unterschiedlicher Länge und Komplexität durchgeführt oder von einem ausgebildeten Kliniker individuell durchgeführt werden. Es gab ein beträchtliches Interesse an kognitiver Sanierung, angetrieben von der Erkenntnis, dass kognitive Defizite eine wichtige Determinante für das Ergebnis bei Menschen mit schweren, chronischen psychischen Erkrankungen sind. CRT hat sich als wirksam erwiesen, insbesondere in Kombination mit beruflicher Rehabilitation.

1. Kognitive Beeinträchtigung bei schweren psychischen Erkrankungen

Der Begriff “schwere psychische Erkrankung” (SMI) wird allgemein als chronische psychotische Störung verstanden. Während viele Menschen in dieser Kategorie an Schizophrenie leiden, Störungen wie schizoaffektive Störung, Wahnhafte Störung und bipolare Störung sind häufig auch mit anhaltenden Symptomen verbunden, kognitive Beeinträchtigung und langfristige Behinderung . Daten von 1875 Personen mit SMI zeigten, dass ihre aktuellen kognitiven Fähigkeiten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung deutlich beeinträchtigt waren. Im Durchschnitt erzielten Menschen mit Psychose bei einem Test der Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit 1,6 Standardabweichungen unter der Allgemeinbevölkerung .

Es gibt einige Unterschiede zwischen den Diagnosegruppen. Kinder, die später eine Schizophrenie entwickeln, lernen eher langsam zu sprechen und haben in der Kindheit beeinträchtigte Sprach- und Rechenfähigkeiten , was die neurologischen Entwicklungsprozesse widerspiegelt, die der erwachsenen Schizophrenie zugrunde liegen . Im Gegensatz dazu neigen Menschen mit bipolarer Störung dazu, durchschnittliche oder überlegene Bildungsleistungen als Kinder zu haben, was auf einen anderen Krankheitsverlauf hindeutet . Trotz prämorbider Unterschiede ist eine kognitive Beeinträchtigung sowohl bei affektiven Psychosen (bipolare Störung und psychotische Depression) als auch bei nicht-affektiven Psychosen (Schizophrenie) bereits im Frühstadium der Störung erkennbar. Kognitive Beeinträchtigung ist in der Regel am tiefsten und allgegenwärtig bei Schizophrenie .

Bei Menschen mit SMI sind die beruflichen Ergebnisse schlecht, und viele leiden unter Langzeitarbeitslosigkeit und Sozialhilfeabhängigkeit, obwohl es Hinweise darauf gibt, dass sie von einer bezahlten Beschäftigung erheblich profitieren könnten . Zahlreiche Studien haben einen Zusammenhang zwischen der Schwere der kognitiven Beeinträchtigung und funktionellen, sozialen und beruflichen Ergebnissen bei Schizophrenie gezeigt . In ähnlicher Weise wurde bei bipolaren Störungen gezeigt, dass kognitive Defizite mit einer verminderten psychosozialen Funktion verbunden sind . Kognitive Beeinträchtigungen sind eine wichtige Determinante für ein schlechtes Engagement bei beruflichen Rehabilitationsdiensten und das Versäumnis, den Arbeitsplatz aufrechtzuerhalten . Die Erforschung von Maßnahmen zur Verbesserung der Kognition wird daher von der Hoffnung angetrieben, dass solche Verbesserungen zu besseren langfristigen wirtschaftlichen und funktionalen Ergebnissen sowie zu größeren Chancen für die soziale Eingliederung führen könnten.

Eine Reihe von Medikamenten wurden getestet, die speziell auf die kognitive Funktion abzielen . Die Behandlung mit Clozapin ist mit einer Verbesserung des Arbeitsgedächtnisses verbunden, obwohl kein normales Leistungsniveau erreicht wird . Während andere atypische Antipsychotika gezeigt haben, dass sie mit einer verbesserten Kognition verbunden sind, scheint es, dass ein Großteil dieser Verbesserung ein Artefakt des Studiendesigns ist, bei dem die Nebenwirkungen nicht richtig angegangen werden .

Bei Menschen mit Schizophrenie ist der Tabakkonsum sehr hoch , und interessanterweise verbessert Nikotin ihre Fähigkeit, irrelevante Informationen herauszufiltern und komplexe Umgebungen zu verwalten . Medikamente, die auf Nikotinrezeptoren wirken, können daher eine Rolle bei der Verbesserung der Kognition bei Schizophrenie spielen. Eine Reihe anderer Ziele für die Arzneimittelentwicklung wurden identifiziert, aber bisher hat keines der verfügbaren Arzneimittel in klinischen Studien einen wesentlichen Nutzen gezeigt . Dieser Mangel an Fortschritten in der Psychopharmakologie hat die Notwendigkeit wirksamer nichtpharmakologischer Methoden der kognitiven Sanierung hervorgehoben.

2. Kognitive Remediation: Studienpopulationen

Praktisch die gesamte Forschung zur kognitiven Sanierung bei SMI wurde bei Menschen mit Schizophrenie durchgeführt, möglicherweise weil, wie oben beschrieben, gezeigt wurde, dass Schizophrenie mit den schwersten kognitiven Defiziten verbunden ist. Es gab eine Studie zum Vergleich der kognitiven Sanierung bei Schizophrenie und schizoaffektiver Störung, in der festgestellt wurde, dass die kognitive Verbesserungstherapie, eine zweijährige Intervention, die sowohl Computertraining als auch soziale kognitive Gruppensitzungen umfasste, in beiden Gruppen gleichermaßen wirksam war. Harvey et al. (2010) legen nahe, dass Menschen mit bipolarer Störung auch von den Behandlungen zur Behandlung kognitiver Defizite bei Schizophrenie profitieren könnten . Deckersbach et al. (2010) haben berichtet, dass ein kognitives Sanierungsprogramm mit 14 Sitzungen zur Behandlung von depressiven Restsymptomen und kognitiven Beeinträchtigungen bei Menschen mit bipolarer Störung, das jedem Teilnehmer individuell zur Verfügung gestellt wurde, Depressionen wirksam reduzierte und die berufliche und psychosoziale Funktionsfähigkeit verbesserte. Dies war eine kleine Studie () ohne Kontrollgruppe, aber sie liefert einen Hinweis darauf, dass weitere Forschungen zur kognitiven Sanierung bei bipolaren Störungen gerechtfertigt sind .

3. Methoden der kognitiven Remediation

Eine Expertengruppe hat die kognitive Remediationstherapie (CRT) als “eine auf Verhaltenstraining basierende Intervention, die darauf abzielt, kognitive Prozesse (Aufmerksamkeit, Gedächtnis, exekutive Funktion, soziale Kognition oder Metakognition) mit dem Ziel der Dauerhaftigkeit und Verallgemeinerung” zu verbessern . In der Forschungsliteratur wurden verschiedene Methoden der kognitiven Sanierung beschrieben. Ausgangspunkt für diese Forschung war die Feststellung, ob mit nicht-pharmakologischen Methoden eine Verbesserung der kognitiven Funktion bei Schizophrenie erreicht werden kann. Einige der frühesten Studien zeigten, dass Menschen mit Schizophrenie beigebracht werden konnten, ihre Leistung beim Wisconsin Card Sorting Test zu verbessern . Es hat sich gezeigt, dass einfache Strategien wie die Vokalisierung (lautes Sprechen während der Ausführung der Aufgabe) die Leistung bei komplexen Aufgaben verbessern . In anderen frühen Studien wurden Computerprogramme entwickelt, um Aufmerksamkeitsdefizite aufgrund von Verletzungen des geschlossenen Kopfes bei Menschen mit Schizophrenie umzuschulen. Die Ergebnisse waren gemischt, wobei einige Studien eine Verbesserung meldeten, während andere keine Veränderung fanden .

Als nächstes wurden Programme entwickelt, die auf die kognitiven Defizite abzielen, die für Schizophrenie charakteristisch sind. Diese Programme unterscheiden sich erheblich in ihren theoretischen Grundlagen, Methoden, Dauer und Zielergebnissen. CRT-Programme verfolgen im Allgemeinen einen von zwei Ansätzen, entweder Probenlernen, auch Drill and Practice genannt, oder Strategiecoaching, bei dem den Teilnehmern geholfen wird, effektive Strategien für kognitive Aufgaben zu entwickeln. Kombinationen dieser beiden Ansätze können verwendet werden .

Während frühere Studien häufig eine vom Arzt verabreichte CRT verwendeten, verwenden neuere Studien am häufigsten eine computergestützte CRT. Computergestützte Methoden haben den Vorteil, dass sie standardisiert und effizienter sind. Es wird weniger Personal benötigt, da ein Mitarbeiter mehrere Teilnehmer beaufsichtigen kann und das Personal keine speziellen Fähigkeiten benötigt. Die größeren und erfolgreicheren Studien haben Programme wie Cogpack und CogRehab verwendet . Cogpack und Cogrehab bestehen aus einer Reihe von computerbasierten Programmen, die eine Reihe kognitiver Funktionen adressieren. Kognitive Bereiche wie Gedächtnis, Aufmerksamkeit, visuelle Informationsverarbeitung, Sprache und Motorik werden mit interaktiven Trainingsprogrammen gezielt angesprochen. Genevsky et al. (2010) randomisierte die Teilnehmer entweder mit 50 Stunden Computerspielen oder mit 50 Stunden computergestütztem Training der Hörwahrnehmung und des Hörsprechenempfangs für 10 Wochen. Diese Übungen wurden verwendet, da angenommen wird, dass frühe auditive Verarbeitungsdefizite mit einer Beeinträchtigung des verbalen Gedächtnisses, der Lesefähigkeit und der emotionalen Erkennung verbunden sind. Probanden, die dieses Training absolvierten, zeigten im Vergleich zur Vergleichsgruppe Verbesserungen des Arbeitsgedächtnisses, des verbalen Lernens und Gedächtnisses sowie der globalen Kognition . Mit diesen Programmen kann die Therapie durch unabhängige Übungen am Heimcomputer erweitert werden. Computergestützte Programme sind im Allgemeinen für Teilnehmer akzeptabel, insbesondere für jüngere Menschen, für die diese Programme Freizeitcomputerspielen ähneln. Einige Studien verwenden eine Kombination der beiden Methoden; zum Beispiel, Royer et al. (2012) beschreiben eine Kombination aus psychologisch unterstützten Bleistift- und Papierübungen und einem computergestützten Trainingsprogramm .

4. Ergebnismaße

Es gibt eine erhebliche Variation der Ergebnismaße, was den Vergleich zwischen den Studien erschwert. Die Initiative des National Institute of Mental Health (NIMH) MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) versuchte, die mangelnde Standardisierung von Instrumenten zur Messung der Kognition bei Schizophrenie anzugehen. Eine Konsensus-neuropsychologische Batterie von 10 Tests wurde entwickelt, um die Leistung in sieben Domänen zu bewerten, von denen zuvor gezeigt wurde, dass sie bei Schizophrenie beeinträchtigt sind. Diese Bereiche sind Verarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeit / Wachsamkeit, Arbeitsgedächtnis, verbales Lernen, visuelles Lernen; Argumentation und Problemlösung; und soziale Kognition. Normative Daten für die MATRICS-Testbatterie wurden an 300 Erwachsenen erhalten . Trotz der Verfügbarkeit der MATRICS-Batterie wird in der Forschung zur Bewertung von CRT weiterhin eine breite Palette von Ergebnismessungen verwendet .

5. Wirksamkeit von CRT

Wykes et al. (2007) beschrieben eine Studie mit einem vom Arzt gelieferten CRT-Programm bei jungen Menschen mit Schizophrenie. Das Programm erforderte 40 Stunden individuelle Arbeit mit jedem Patienten . Die Aufgaben wurden zur Verbesserung der Informationsverarbeitungsstrategien entwickelt und umfassten Gedächtnis, komplexe Planung und Problemlösung. Es wurden drei kognitive Ergebnismaße ausgewählt, und Vergleiche zwischen der CRT-Gruppe und der Kontrollgruppe ergaben eine statistisch signifikante Verbesserung nur einer dieser Maßnahmen, ohne dass die CRT einen signifikanten Einfluss auf die Schwere der Symptome oder die soziale Funktion hatte. Es gab einige Kontroversen darüber, ob solche bescheidenen Gewinne die Investition von Zeit und Fachwissen wert sind .

In einer Metaanalyse von 40 Studien zur kognitiven Sanierung bei Schizophrenie haben Wykes et al. (2011) fanden heraus, dass CRT mit einer mittleren Effektgröße von 0,45 zu signifikanten Verbesserungen der globalen Kognition führte. Nahezu alle kognitiven Bereiche, einschließlich Aufmerksamkeit und Wachsamkeit, Verarbeitungsgeschwindigkeit, Arbeitsgedächtnis, Argumentation, Problemlösung und soziale Kognition, zeigten signifikante Effektgrößen im Bereich von 0,25 bis 0,65. Wichtig ist, dass die Auswirkungen auf die globale Kognition 3-12 Monate nach Abschluss der CRT anhielten (Effektgröße = 0,43). Die durchschnittliche Behandlungsdauer betrug 32,3 Stunden über 16,7 Wochen; Die Stichprobengröße in den meisten Studien war jedoch klein und reichte von 10 bis 145 Personen. In: Wykes et al. (2011) kamen zu dem Schluss, dass CRT Patienten mit kognitiven Schwierigkeiten unabhängig von Therapiemerkmalen wie Einzel-versus Gruppentherapie, Patientenmerkmalen oder Stichprobengröße Vorteile bieten kann .

Wykes et al. (2011) schlug auch vor, dass fast alle kognitiven Domänen auf eine Sanierung bei der Behandlung von Schizophrenie ansprechen. Da die kognitive Sanierung nicht domänenspezifisch ist, schlagen sie vor, dass das Ergebnismaß jeder kognitiven Sanierungstherapie die Wirkung sein sollte, die sie auf das Funktionieren der Gemeinschaft hat .

6. Reale Anwendungen von CRT

Die Verbesserung der Leistung bei kognitiven Tests ist an sich nicht von Vorteil; Die Ziele der CRT sind die Verbesserung der realen Ergebnisse wie Arbeit, Sozialisation und Fähigkeiten zum unabhängigen Leben. Einer der Mängel in der CRT-Forschung war, dass diese Therapie häufig ohne gleichzeitige Rehabilitationsprogramme angeboten wurde, und die erfolgreicheren Studien kombinieren CRT und psychosoziale und / oder berufliche Rehabilitation. McGurk und Meltzer (2000) stellten beispielsweise fest, dass eine Kombination aus computergestützter CRT und beruflicher Rehabilitation die Rückkehr von Menschen in den Beruf erfolgreicher war als die berufliche Rehabilitation allein . Eine Metaanalyse von McGurk et al. (2007) berichteten, dass Studien, die eine adjunktive psychiatrische Rehabilitation beinhalteten, signifikant bessere Ergebnisse hatten als die kognitive Sanierung allein . Dies ist sinnvoll, da die Teilnehmer die Möglichkeit haben, ihre verbesserten kognitiven Fähigkeiten direkt auf die Herausforderungen des Arbeitsplatzes anzuwenden, was zu iterativen Lernmöglichkeiten führt.

Dies wird durch eine Metaanalyse gestützt, die zu dem Schluss kam, dass die CRT wirksamer war, wenn sie mit einer anderen zusätzlichen psychiatrischen Rehabilitation versehen wurde . Kurzfristig hatten die CRT-Programme, die sich ausschließlich auf kognitive Fähigkeiten konzentrierten, eine kleine bis mittlere Effektgröße, zeigten jedoch keinen signifikanten Unterschied bei der Nachuntersuchung . Diese Ergebnisse zeigen, dass die Teilnehmer, um den Nutzen der CRT zu maximieren, arbeiten oder an einer beschäftigungsorientierten Rehabilitation teilnehmen sollten. Dieser wichtige Befund, der vor mehr als einem Jahrzehnt gemeldet wurde, wurde jedoch nicht in großem Umfang in Dienstleistungen für Menschen mit SMI umgesetzt.

Es wurde auch gezeigt, dass CRT die Symptome bei Schizophrenie verbessert. Teilnehmer einer Studie von Lecardeur et al. (2009) erhielten 2 neuartige CRTs, von denen eine auf die Zuordnung des mentalen Zustands und die andere auf die mentale Flexibilität abzielte, und verglichen beide Gruppen mit einer Kontrollgruppe, die wie gewohnt behandelt wurde. Die Symptome nahmen nach der Therapie ab, jedoch nicht in der Kontrollgruppe. Die Gruppe der mentalen Flexibilität zeigte die größte Verbesserung . Darüber hinaus berichtete diese Studie, dass die Teilnehmer eine subjektive Reduktion ihrer kognitiven Defizite beschrieben.

Insgesamt hat sich gezeigt, dass die CRT die globale Kognition moderat verbessert und in geringerem Maße funktioniert. Eine größere Verbesserung der funktionellen Ergebnisse kann jedoch durch die Kombination von psychosozialer Rehabilitation und CRT erreicht werden .

7. Sanierung sozialer kognitiver Defizite

Soziale Kognition ist eine Domäne kognitiver Funktionen, die die Fähigkeit umfasst, soziale Interaktionen zu verstehen und zu verwalten. Soziale Kognition bezieht sich auf Aspekte der Kognition, die für das soziale Funktionieren und die zwischenmenschlichen Beziehungen von entscheidender Bedeutung sind, z. B. die genaue Wahrnehmung der Emotionen anderer, die Fähigkeit, wichtige soziale Hinweise zu erkennen, die Theorie des Geistes (TOM) und das Management von Emotionen in sozialen Situationen . Es wurde festgestellt, dass verschiedene Komponenten der sozialen Kognition bei Menschen mit Schizophrenie beeinträchtigt sind . Lindenmayer et al. (2012) kamen zu dem Schluss, dass CRT in Kombination mit der Korrektur der Emotionswahrnehmung zu größeren Verbesserungen der Emotionserkennung, der Emotionsdiskriminierung, der sozialen Funktionsweise und der Neurokognition führte als CRT allein bei chronischer Schizophrenie . Darüber hinaus kann, wie bereits in der kognitiven Sanierungsforschung gezeigt wurde, das Training in einem Bereich der Kognition auf andere Bereiche der sozialen Kognition verallgemeinert werden, die nicht im Mittelpunkt der Behandlung standen . Penadés et al. (2010) berichteten, dass eine Verbesserung der Exekutivfunktion eine verbesserte tägliche Funktion und soziale Kognition bei Menschen mit Schizophrenie mit negativen Symptomen und neuropsychologischen Beeinträchtigungen vorhersagte . Dies bietet weitere Unterstützung für die Verallgemeinerbarkeit des CRT-Trainings auf eine Vielzahl kognitiver Bereiche. Eine Metaanalyse der computergestützten CRT ergab eine signifikante mittlere Effektgröße von 0,64 (KI 0,29–0,99) für die soziale Kognition .

8. Beseitigung kognitiver Verzerrungen

Kognitive Illusionen oder Verzerrungen sind Wahrnehmungen oder Urteile, die systematisch von der Realität abweichen und inhärente Denkfehler bei der Verarbeitung von Informationen widerspiegeln. Metakognitives Training (MCT) wurde als Behandlung für Menschen mit Schizophrenie entwickelt, um kognitive Verzerrungen anzugehen, von denen angenommen wird, dass sie zu Wahnvorstellungen beitragen . MCT ist eine Kombination aus Psychoedukation, kognitiver Sanierung und kognitiver Verhaltenstherapie (CBT). CBT ist ein fokussierter Therapieansatz, der Einzelpersonen hilft, nicht hilfreiche Gedanken oder Verhaltensweisen zu identifizieren und gesunde Denkmuster und Gewohnheiten zu lernen. Im Gegensatz dazu wird CRT als verhaltensbasiertes Trainingsprogramm für verschiedene Bereiche der Neurokognition und der Exekutivfunktion konzipiert, das verallgemeinerbare Auswirkungen auf die Funktionsweise hat. Durch die Kombination dieser beiden therapeutischen Ansätze erzieht MCT Menschen über ihre kognitiven Verzerrungen und lehrt sie Strategien, um mit Verzerrungen umzugehen, die sich auf das Funktionieren auswirken können .

Es hat sich gezeigt, dass MCT bei der Umschulung der Voreingenommenheit “voreilige Schlüsse ziehen” und in der Theorie des Geistes wirksam ist . Balzan et al. (in Presse) eingeschrieben 24 Teilnehmer mit Schizophrenie und einer Geschichte von Wahnvorstellungen zu einem metakognitiven Trainingsprogramm. In einstündigen Einzelsitzungen, Die Teilnehmer wurden ermutigt, über die kognitiven Grundlagen wahnhafter Ideen nachzudenken und zu berücksichtigen, dass ihre Wahnvorstellungen durch eine Hypersalienz von Evidenz-Hypothesen-Übereinstimmungen aufrechterhalten werden können . Hypersalience of evidence-hypothesis Matches ist eine Art von “Jumping to Conclusions” -Verzerrung, bei der Menschen starke Verbindungen zwischen bestehenden Überzeugungen und schwachen Beweisen herstellen . Nach zwei Wochen MCT war die Schwere der Wahnvorstellungen und das Ausmaß der wahnhaften Beschäftigung und Überzeugung im Vergleich zu einer Behandlung wie üblich zurückgegangen Vergleichsgruppe .

9. Die Zukunft der CRT

Bisher wurde die CRT in der klinischen Praxis noch nicht allgemein angenommen. Wykes, der in Nature (2010) schreibt, schlägt vor, dass die Zukunft der CRT in einem persönlicheren Ansatz liegt. Sie schlägt vor, dass die Forschungsteilnehmer geschichtet werden sollten, möglicherweise nach Alter oder Lernstil, um die Methoden zu identifizieren, die gemäß diesen individuellen Faktoren am effektivsten sind . Ziel wäre es, für jeden Einzelnen ein optimales Sanierungsprogramm zu erstellen. Letztendlich könnten biologische Forschungsmethoden, die Biomarker oder Bildgebung des Gehirns verwenden, eine Rolle bei der Untersuchung der Auswirkungen von CRT auf die Gehirnfunktion und schließlich bei der Anpassung des Behandlungsansatzes an den einzelnen Patienten spielen.

Klinisch liegt die Zukunft der CRT höchstwahrscheinlich in der Entwicklung effektiver Programme, die CRT und psychosoziale und berufliche Rehabilitation kombinieren. Obwohl sich die Ergebnismaße unterscheiden, Der Vergleich zwischen den Ergebnissen der vom Arzt bereitgestellten Programme und der computergestützten CRT-Programme legen nahe, dass die computergestützten Programme im Allgemeinen gleich wirksam sind . Computergestützte Programme werden eher in der klinischen Praxis eingesetzt, wobei von Ärzten bereitgestellte Programme hauptsächlich für die Forschung verwendet werden. CRT-Programme müssten mit integrierten Wirksamkeitsmaßen standardisiert werden, so dass sie leicht in kommunalen psychiatrischen Diensten eingerichtet werden können, erfordern eine minimale Personalaufsicht, und zeigen ausreichende Verbesserungen, um das anhaltende Engagement von Ressourcen zu rechtfertigen. Zukünftige Forschung in diesem Bereich sollte weiterhin die optimale Modalität für CRT und die Auswirkungen auf bestimmte Bereiche der Kognition sowie die Bewertung der Auswirkungen auf das allgemeine funktionelle Ergebnis untersuchen.