Ein ungewöhnlicher Fall von klarzelligem Chondrosarkom mit sehr spätem Wiederauftreten und Lungenmetastasen, 29 Jahre nach der primären Operation

Zusammenfassung

Das klarzellige Chondrosarkom ist ein seltenes Knochenneoplasma mit geringgradigem klinischem Verlauf und dem Potenzial, in das Skelett und die Lunge zu metastasieren. Ziel dieses Berichts ist es, einen äußerst seltenen, aber literaturkonformen Fall darzustellen, in dem das klarzellige Chondrosarkom Berichten zufolge zu Spätmetastasen neigt. Bei unserem Patienten war die primäre Operation intraläsional, da sie Anfang der 80er Jahre fälschlicherweise als gutartiger Tumor interpretiert wurde. Das Lokalrezidiv und die Lungenmetastasen traten jedoch 29 Jahre nach der Erstbehandlung auf. Das Lokalrezidiv wurde mit breiten Rändern reseziert, es wurden keine zusätzlichen chirurgischen oder onkologischen Behandlungen durchgeführt, und zweieinhalb Jahre postoperativ geht es dem Patienten gut und es gibt kein Fortschreiten der Krankheit. Zusammenfassend ist es wichtig, die klarzelligen Chondrosarkompatienten auch über Jahrzehnte oder lebenslang lang zu verfolgen, da die Malignität dazu neigt, nach längerer Zeit zu metastasieren oder wieder aufzutreten. Der Verlauf der metastasierten Erkrankung kann ungewöhnlich langsam sein, so dass eine relativ aggressive Behandlung in metastasierten und wiederkehrenden Fällen gerechtfertigt ist.

1. Einleitung

Das klarzellige Chondrosarkom (CCCS) ist ein seltener niedriggradiger bösartiger Tumor des Knochens, der etwa 1,6% -5,4% aller Chondrosarkome ausmacht . Es ist eine seltene Variante des Chondrosarkoms und wurde erstmals von Unni et al. im Jahr 1976 und seitdem wurden mehr als zweihundert Fälle in der Literatur berichtet. Bevor die Diagnose gestellt wurde, wurde der Tumor oft fälschlicherweise als gutartig charakterisiert. Obwohl der Tumor wenig bösartig ist, hat er ein metastasierendes Potenzial und eine Gesamtmortalität von 15% . Rezidive sind auch bei breiter Resektion keine Seltenheit und Metastasen können nach intraläsionaler oder breiter Resektion auftreten .

Wir berichten über einen äußerst ungewöhnlichen Fall von CCCS, bei dem das Lokalrezidiv und die nicht-symptomatischen Lungenmetastasen 29 Jahre nach der primären Operation auftraten. Wir haben auch 41 Artikel in englischer Sprache überprüft, von denen 22 Fallberichte und 13 Berichte mit begrenzten klinischen Daten waren . Sechs Artikel enthielten mehr als fünf Fälle und klinische Daten, und diese Berichte wurden genauer untersucht (Tabelle 1).

2. Fallpräsentation

1982 wurde bei einem 33-jährigen männlichen Patienten eine pathologische Fraktur des linken proximalen Femurs festgestellt. Röntgenbilder des proximalen Femurs zeigten eine große lytische Läsion, die den gesamten intertrochanterischen Bereich betraf. Die Läsion war expansiv und bubby (Abbildung 1). Eine offene Biopsie wurde am Tag nach der Aufnahme des Patienten in ein Krankenhaus durchgeführt. Die Histologie war schwierig. Blätter von rundlichen Zellen mit mäßigem Kernpleomorphismus wurden gesehen. Ihr Zytoplasma war überwiegend klar bis körnig (Abbildung 2). Die Läsion wurde zunächst mit einem benignen Osteoblastom verwechselt. Da die Läsion als gutartig diagnostiziert wurde, wurden keine weiteren Untersuchungen durchgeführt. Die Fraktur wurde mit Marknägeln gestützt, bis eine maßgeschneiderte Endoprothese zur Verfügung stand. Zwei Monate später wurde die endgültige intraläsionale Resektion durchgeführt und eine maßgeschneiderte Link-Endoprothese angewendet. Später war der endgültige Pathologiebericht aus der Resektion immer noch schwierig, aber der behandelnde Arzt kam zu dem Schluss, dass es sich um ein Osteoblastom oder ein niedriggradiges Osteosarkom handeln könnte. Die Operation konnte als intraläsional definiert werden und das Follow-up wurde durchgeführt. Der Patient kehrte anschließend zu nahezu normalen Aktivitäten zurück. Er arbeitete 30 Jahre lang mit mäßiger körperlicher Stärke, konnte aber keinen Sport treiben.

Abbildung 1

Röntgenaufnahme des ursprünglichen Tumors.

Abbildung 2

Typischer Bereich des klarzelligen Chondrosarkoms, der später anhand der ursprünglichen Tumorprobe diagnostiziert wurde.

Er wurde zehn Jahre lang mit lokalen Röntgenaufnahmen sowie Lungenröntgenaufnahmen verfolgt und es wurden keine Hinweise auf ein Lokalrezidiv oder Fernmetastasen gefunden. Das letzte Röntgenbild vom operierten Femur wurde 1993 und von der Lunge 1994 aufgenommen.

Im November 2011, 29 Jahre nach der primären Operation, wurde der Patient wegen Symptomen, die auf eine Lockerung der Prothese hindeuteten, an unsere Einrichtung überwiesen. Er hatte Symptome wie Schmerzen und Unsicherheit bei jedem Schritt, aber ansonsten war sein allgemeiner Gesundheitszustand ausgezeichnet. Wegen lokal zunehmender Symptome hatte er einen Stock zur Unterstützung genommen, ansonsten konnte er unbegrenzte Strecken gehen. Die Röntgenaufnahme zeigte eine typische aseptische Lockerung der Prothese mit erheblichem Absinken. Auf dem lateralen Röntgenbild konnte eine ektopische Ossifikation an der Prothese-Knochen-Verbindung beobachtet werden (Abbildung 3). Die Magnetresonanztomographie (MRT) ergab eine tumoröse Läsion vor der Endoprothese im Prothesen-Knochen-Übergang. Es wurde eine Tru-Cut-Biopsie der Läsion durchgeführt, die das CCCS bestätigte. Die ursprünglichen resezierten Proben wurden mit dieser neuen Läsion verglichen, und histologisch war der 29 Jahre zuvor resezierte Primärtumor identisch mit der neuen Biopsie (Abbildung 4). Sowohl die offene Biopsieprobe als auch die resezierte Tumorprobe von 1982 wurden nun als CCCS diagnostiziert. Alle Läsionen waren durch das Vorhandensein klarer Zellen gekennzeichnet, die in einem mikrolobulären Muster angeordnet waren. Das konstante Merkmal war das Vorhandensein großer Tumorzellen, rund bis oval, mit reichlich klarem Zytoplasma und zentral gelegenem rundem Kern. Weitere Staging-Studien wurden durchgeführt und überraschenderweise wurden in der Lungencomputertomographie (CT) mehrere große Tumoren und kleinere Knötchen gefunden. Der größte Tumor hatte einen Durchmesser von mehr als 7 cm und insgesamt wurden 20 Knötchen bilateral gefunden. Eine Biopsie eines Lungenknotens wurde entnommen, um den Ursprung der Lungenmetastase als CCCS zu bestätigen. Einige der Lungenmetastasen befanden sich so medial, dass es unmöglich war, alle Metastasen ohne erhebliches Risiko schwerwiegender Komplikationen zu resezieren.

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Abbildung 3

( a) Röntgenaufnahmen, die eine ektopische Ossifikation in der lateralen Ansicht zeigen und ein Lokalrezidiv zeigen. (b) AP Ansicht.

Abbildung 4

Eine Ansicht des klarzelligen Chondrosarkoms mit großen Tumorzellen, rund bis oval, reichlich klarem Zytoplasma und zentral gelegenem rundem Kern.

Das Lokalrezidiv befindet sich im Weichteilbereich neben dem Prothesen-Knochen-Übergang (Abbildung 5). Knochenstrukturen: Distaler Femur und Acetabulum zeigten in MR-Bildern keine Anzeichen von Tumorwachstum, obwohl beide während des ursprünglichen intraläsionalen Eingriffs aufgebohrt wurden. Das Lokalrezidiv zusammen mit der primären Endoprothese wurde en bloc mit breiten Rändern reseziert. Der rezidivierende Tumor war solitär und gut umschrieben, und es waren keine Satellitentumorcluster zu finden. Gewebeproben wurden intramedullär vom distalen Femur sowie vom Acetabulum entnommen und beide zeigten sich tumorfrei. Die Rekonstruktion erfolgte mit einer neuen modularen Tumorprothese. Es wurde keine weitere Behandlung gegeben.

Abbildung 5

Sagittales T1-gewichtetes MR-Bild. Die Läsion ist an der Prothesenknochenverbindung gut definiert.

Zweieinhalb Jahre später gibt es kein Wiederauftreten im Femur und alle Knötchen in der Lunge sind in Größe und Anzahl genau gleich geblieben (Abbildungen 6(a) und 6(b)). Dem Patienten geht es weiterhin gut und er bewegt sich uneingeschränkt.

(ein)

(b)

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Abbildung 6

( a) Primäre CT aus der Lunge. (b) Kontroll-CT aus der Lunge nach zweieinhalb Jahren Nachbeobachtung.

3. Diskussion

Das klarzellige Chondrosarkom ist als niedriggradiger bösartiger Tumor bekannt. Bisher wurden in der Literatur etwa 200 Fälle mit klinischen Daten gemeldet. Es ist bekannt, dass die vordiagnostizierten Symptome lange anhalten, und es wurde berichtet, dass die Verzögerung bis zur endgültigen Diagnose von einigen Monaten bis zu vielen Jahren variiert . Der Femurkopf war die häufigste Stelle, gefolgt von zahlreichen anderen Stellen. Wir sammelten Informationen über die anatomische Verteilung von 44 Artikeln und 239 Fällen und fanden heraus, dass, wie bekannt, die häufigste Stelle für den Tumor der proximale Femur ist (in 44,4%), gefolgt vom proximalen Humerus (18,0%), die Wirbelsäule (7,5%), der distale Femur (7,1%), die Rippe (5,9%) und das Becken (5,0%) (Abbildung 7).

Abbildung 7

Anatomische Verteilung von 239 klarzelligen Chondrosarkomen, die in 44 Artikeln berichtet wurden.

Die Seltenheit und das langsam wachsende Potenzial dieses Tumors führen häufig zu anhaltenden Symptomen und auch zu anfänglichen Fehldiagnosen. Der Anteil der intraläsionalen Chirurgie hat im Laufe der Zeit abgenommen, da das Bewusstsein für diesen Tumor zugenommen hat. Die Anzahl der intraläsionalen Operationen ist jedoch immer noch recht hoch und führt zu einem großen Risiko eines Lokalrezidivs. Das Rezidivrisiko variiert zwischen 40% und 100% und steigt mit längerer Nachsorge. Das Risiko eines Lokalrezidivs ist durch eine breite Resektion deutlich verringert, Rezidive sind jedoch immer noch häufig mit berichteten Raten zwischen 0 und 33%. Lokalrezidive können extrem spät auftreten, unabhängig davon, ob sie intraläsiv oder mit breiter Resektion behandelt werden . Lokalrezidive wurden 24 Jahre nach der ursprünglichen Diagnose und Skelettmetastasen 23 Jahre nach der Erstdiagnose berichtet . Unser Fall, auch als Extrembeispiel für spätes Wiederauftreten und Metastasierung, entspricht der Literatur, in der das späte Auftreten von Lokalrezidiven und Metastasen häufig ist und daher Empfehlungen, dass solche Patienten über einen längeren Zeitraum oder sogar lebenslang nachbeobachtet werden sollten, nicht übertrieben sind.

Das Fortschreiten der Krankheit scheint auch nach einem Lokalrezidiv langsam zu sein. Mehrere Resektionen aufgrund zahlreicher Rezidive können durchgeführt werden und das Überleben kann noch viele Jahre oder sogar Jahrzehnte betragen . Daher scheint ein aggressiver Ansatz bei lokalen Rezidiven gerechtfertigt zu sein. CCCS-Metastasen haben zwei bevorzugte Stellen, das knöcherne Skelett und die Lunge. Metastasen können kurz nach der Diagnose auftreten, aber auch über späte Ereignisse wurde berichtet. Am typischsten Metastasen werden nach dem ersten oder mehreren Lokalrezidiven gesehen, aber sie können ohne Vorgeschichte von Rezidiven auftreten, insbesondere bei breiter Resektion . Die Mehrzahl der Metastasen wird in Knochen oder Lungen beobachtet, aber einige Fälle von Weichteilmetastasen und Hirnmetastasen wurden berichtet . Das Fortschreiten der Krankheit, insbesondere nach Knochenmetastasen, kann überraschend langsam sein. Berichte über chirurgisch resezierte Lungenmetastasen sind in der Literatur nicht zu finden, es wurde jedoch häufig über eine aggressive Behandlung von Knochenmetastasen berichtet . Irgendwie könnte das langsame klinische Fortschreiten sogar von Lungenmetastasen dazu führen, dass eine aggressivere Behandlung in Betracht gezogen wird. Nach zweieinhalb Jahren Follow-up ergab die Lungen-CT bei unserem Patienten keine Zunahme der Größe oder Anzahl der Lungenmetastasen. Die körperliche Gesundheit ist immer noch unbeeinträchtigt. Dies wirft Fragen zur systemischen Behandlung auf. Chemotherapie oder Strahlentherapie bei der Behandlung von CCCS ist umstritten. Chondrosarkome sprechen insgesamt schlecht auf Chemotherapie und Bestrahlung an, und die Literatur unterstützt ihre Verwendung in der onkologischen Behandlung nicht. Einige Fälle wurden mit oder ohne Erfolg mit Strahlentherapie behandelt . Die Chemotherapie wurde in den gemeldeten Fällen nie erfolgreich angewendet.

4. Schlussfolgerung

CCCS ist ein niedriggradiger Tumor mit stark erhöhtem Rezidivrisiko nach intraläsionaler Operation und daher breite Resektion ist die vorgeschlagene adäquate Operationsmethode. Metastasen treten meist im Knochenskelett oder in der Lunge auf und Skelettmetastasen scheinen im klinischen Verlauf weniger aggressiv zu sein. Lokale Rezidive und Metastasen können auch nach einem längeren Zeitraum auftreten und Follow-up ist für Jahrzehnte oder lebenslang notwendig. Eine aggressive Behandlung von Lokalrezidiven und möglicherweise auch Metastasen könnte akzeptabel sein.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit besteht.

Danksagung

Die Autoren danken Pentti Mattila, M.D., und Kaija Vasama, M.D., für ihren Beitrag.