Endovaskuläre Behandlung eines präparierten Zöliakie-Stamm-Aneurysmas mit daraus resultierendem Pseudoaneurysma: Primärbehandlung und Behandlungsrückfall nach 5 Jahren
Zusammenfassung
Wir berichten über einen asymptomatischen 56-jährigen Mann mit zufälliger Diagnose eines Zöliakie-Stamm-Aneurysmas, diagnostiziert während einer Ultraschalluntersuchung zur Kontrolle der polyzystischen Nierenerkrankung. Der CT-Scan ergab ein 3,8 cm großes sackförmiges Aneurysma der Zöliakiearterie, das in der oberen Wand mit einem daraus resultierenden 4,3 cm großen Pseudoaneurysma präpariert wurde; wir haben einen endovaskulären Ansatz gewählt, um die Läsion durch Katheterisierung des Zöliakie-Rumpfes und Positionierung auszuschließen ein Gefäßpfropfen in der gemeinsamen Leberarterie und ein abgedeckter Stent in der Milzarterie; Schließlich füllten wir den Aneurysma-Sack mit Onyx. 30-Tage-Kontroll-CT-Scan ergab Verfahrenserfolg. Fünf Jahre später kam er wegen eines Aneurysma-Rückfalls in der gemeinsamen Leberarterie in unsere Abteilung zurück. Wir führten einen zweiten endovaskulären Ansatz mit einer superselektiven Katheterisierung der pankreatikoduodenalen Arkade durch, um die Läsion mit Onyx und Mikrospulen auszuschließen. Heutzutage befindet sich der Patient in einem guten klinischen Zustand. Der endovaskuläre Ansatz ist eine wertvolle Methode zur Behandlung viszeraler Aneurysmen; Eine langfristige bildgebende Nachsorge ist jedoch unerlässlich, um das Rückfallrisiko zu überwachen.
1. Einleitung
Aneurysmen der Zöliakie sind selten und machen nur 4% aller viszeralen Aneurysmen aus .
Um ihre Ruptur zu vermeiden, ist die Behandlung bei Patienten mit Aneurysmen >20 mm indiziert .
Eine spontane Dissektion dieser Läsionen ist noch seltener und bei Vorliegen eines daraus resultierenden Pseudoaneurysmas besteht aufgrund des signifikanten Blutungsrisikos die Indikation zur sofortigen Behandlung.
Offene Chirurgie ist die klassische Behandlung, hat aber eine postoperative Mortalitätsrate von 5% .
Der endovaskuläre Ansatz reduziert die postoperativen Komplikationen und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes und ersetzt zumindest in ausgewählten Fällen die offene Operation als bevorzugte chirurgische Option .
Wir berichten hier über einen 56-jährigen Patienten, der von einem präparierten sackförmigen Aneurysma des Zöliakie-Rumpfes mit einem daraus resultierenden Pseudoaneurysma betroffen war, das endovaskulär behandelt wurde.
2. Fallpräsentation
Im Juni 2009 wurde uns ein 56-jähriger Mann aufgefallen, der an einer polyzystischen Nierenerkrankung (PKD) erkrankt war, weil bei einer routinemäßigen Nierenultraschallkontrolle (US) zufällig ein Aneurysma des Zöliakie-Rumpfes diagnostiziert wurde.
Die Computertomographie (CT) -Untersuchung (Abbildungen 1(a) und 1(b)) ergab eine 3.8 cm sackförmiges Aneurysma des Zöliakie-Rumpfes, das im kranialen Teil der Läsion mit einem daraus resultierenden Pseudoaneurysma von 4,3 cm präpariert wurde; In der gleichen Untersuchung wurden auch eine ektatische pankreaticoduodenale Arkade und ein kleines Aneurysma der linken Nierenarterie (1,3 cm) nachgewiesen.
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Der Patient war asymptomatisch und hatte kein Abdominaltrauma. Wegen PKD litt er an chronischem Nierenversagen, ohne andere relevante Pathologien in der Anamnese.
Aufgrund des erheblichen Bruchrisikos haben wir uns für einen endovaskulären Ansatz entschieden.
Wir praktizierten einen bilateralen Femurzugang.
Zunächst führten wir eine diagnostische Angiographie durch, die den CT-Befund bestätigte (Abbildung 2(a)).
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Zuerst katheterisierten wir den Zöliakie-Stamm und gaben einen 12 mm Amplatzer Vascular Plug II (St. Jude Medical) im proximalen Drittel der gemeinsamen Leberarterie frei (Abbildung 2 (b)).
Dann positionierten wir einen 2,4-French (Fr) -Mikrokatheter im Aneurysmasack, um die aneurysmatische Läsion mit einem flüssigen Emboliemittel, dh Onyx 34 (ev3-Covidien), zu erfüllen (Abbildung 2 (c)); vor der Abgabe von Onyx platzierten wir ein 12 × 80 mm bedecktes Stentgraft (Fluency, Bard Peripheral Vascular) in der Milzarterie mit der proximalen Extremität in der Aorta, um die Milzvaskularisation zu erhalten (Abbildung 2(d)).
Nach der Stentpositionierung füllten wir den Aneurysma-Sack mit Onyx 34.
Die Endkontrollen zeigten den Ausschluss des Aneurysmensacks mit Durchgängigkeit der Milzarterie und des hepatischen Gefäßflusses, der durch die pankreatisch-duodenale Arkade ausreichend unterstützt wurde (Abbildungen 2 (e) und 2(f)).
Der CT-Scan, der 30 Tage nach dem Eingriff durchgeführt wurde, bestätigte den Verfahrenserfolg (Abbildung 3).
Fünf Jahre später kam der Patient wegen eines Krankheitsrückfalls in unsere Abteilung zurück; Er stand in einem guten klinischen Zustand ohne Symptome; Sein letzter CT-Scan ergab jedoch erneut eine 3 cm große aneurysmatische Läsion in Übereinstimmung mit der vorherigen Behandlungsstelle der gemeinsamen Leberarterie (Abbildung 4). Das linke Nierenaneurysma blieb unverändert.
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Diese neue Läsion wurde retrograd von der pankreatikoduodenalen Arkade versorgt.
Wir führten also einen neuen endovaskulären Ansatz durch: Wir katheterisierten die Arteria mesenterica superior und die Arteria pancreaticoduodenalis mit einem 2.7 Fr-Mikrokatheter, um die Leberarterie retrograd zu erreichen; schließlich embolisierten wir den Sack mit Onyx 34 und 8 mm Mikrospulen (MicroNester, Cook Medical) (Abbildungen 5 (a) und 5 (b)).
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Die Endkontrolle zeigte das gute Verfahrensergebnis mit vollständigem Ausschluss des Aneurysmabeutels und erhaltener Durchgängigkeit des hepatischen Hauptgefäßflusses; kleine Onyxfragmente wanderten ohne Folgen in die linke Leberarterie.
Heutzutage ist der Patient in einem guten klinischen Zustand.
3. Diskussion
Viszeralarterienaneurysmen sind selten und der häufigste betroffene Bezirk ist die Milzarterie (60%). In etwa 40% der Fälle ist die Pathologie polidirekt und in 20% der Fälle mit einem Bauchaortenaneurysma assoziiert .
Eine Zöliakie-Stammbeteiligung wird nur bei 4% der Probanden berichtet, und in vielen Fällen sind die betroffenen Patienten asymptomatisch .
Unabhängig vom Vorhandensein von Symptomen basiert die Diagnose auf US- und / oder CT-Scan.
Das Risiko einer Ruptur ist signifikant, wenn der Durchmesser des Aneurysmas größer als 20 mm ist und dies die Hauptindikation für die Behandlung ist ; In der Tat liegt die Mortalität eines rupturierten Aneurysmas zwischen 40% und 100% .
Diese Art von Läsion kann durch konventionelle Chirurgie oder endovaskuläre Behandlung angegangen werden.
Die Wahl hängt hauptsächlich von den allgemeinen und lokalen Bedingungen ab, dh von Komorbiditäten des Patienten, der Größe des Aneurysmas, dem Fachwissen der interventionellen Radiologie usw.
Unser Patient war asymptomatisch und hatte eine polidistrektive Erkrankung (Aneurysmen des Zöliakie-Rumpfes und der linken Nierenarterie); Wegen des erhöhten Risikos einer Ruptur aufgrund von Größe und Dissektion mit der daraus resultierenden Bildung eines Pseudoaneurysmas beschlossen wir, diesen Patienten zu behandeln. Die einzigen relevanten Pathologien in der Anamnese waren PKD und chronisches Nierenversagen; Unser Patient führte auch eine Hautbiopsie durch, um das Vorhandensein einer Kollagenerkrankung zu beurteilen, aber die Ergebnisse waren negativ.
Es wurden verschiedene endovaskuläre Behandlungen von präparierten Zöliakie-Stammaneurysmen berichtet, aber aus Literaturdaten ergibt sich kein Standardansatz.
In jedem Fall sollte das Ziel der Behandlung darin bestehen, das Aneurysma auszuschließen und die Vaskularisierung der Bauchorgane zu erhalten. Dies kann dank des arteriellen Netzwerks der Bauch-Eingeweide erreicht werden, das frei von vaskulären Anastomosen ist, wodurch mehrere Gefäße ohne ischämische Schädigung embolisiert werden können.
Um dies zu nutzen, ist eine genaue Präprozedurplanung unerlässlich; dies sollte auf CT-Scan mit der Multiple-Postprocessing-Rekonstruktionssoftware durchgeführt werden, die in radiologischen Abteilungen allgemein verfügbar ist.
Wir konzentrierten uns auf die ektatische pankreatisch-duodenale Arkade und dies ermöglichte es uns, die Leberarterie ohne Risiko einer ischämischen Leberschädigung zu embolisieren; Um die Milzvaskularisation zu erhalten, beschlossen wir, einen verdeckten Stent in der Milzarterie freizugeben. Dies ermöglichte auch die Injektion von embolisierenden Materialien ohne Migrationsrisiko.
Wir haben uns aufgrund der Größe der Läsion für die Embolisation des Aneurysmasacks mit flüssigem Emboliemittel entschieden; wir injizierten Onyx 34, weil es eine sicherere Kontrolle im Vergleich zu Klebstoff darstellt, der eine distale Migration vermeidet, aufgrund der engen Position des Mikrokatheters in die Läsion.
Embolisieren des Aneurysmas, Das Pseudoaneurysma wurde ebenfalls ausgeschlossen, wie durch die 30-Tage-Kontroll-CT gezeigt.
Der Patient kehrte 5 Jahre später in unsere Abteilung zurück, nachdem er einen CT-Scan durchgeführt hatte, der einen Krankheitsrückfall mit einem neuen Aneurysma-Sack darstellte, der mit einem arteriellen Fluss aus dem Pankreas versorgt wurde Duodenalarkade. Also embolisierten wir die neue Läsion mit Spulen und Onyx. Die Migration kleiner Onyxfragmente bedeutete kein Risiko für die Lebervaskularisation; Wenn möglich, sollte dies jedoch durch sanfte Injektion des Emboliemittels vermieden werden.
Wir haben uns entschieden, das Aneurysma der linken Nierenarterie wegen seiner geringen Größe (1,3 cm) nicht zu behandeln; Tatsächlich zeigte der letzte CT-Scan keine Läsionsveränderungen.
Aufgrund unseres Wissens ist dies der erste in der Literatur gemeldete Fall eines Zöliakie-Stammaneurysmas, das mit einem daraus resultierenden Pseudoaneurysma präpariert wurde.
4. Schlussfolgerung
Der endovaskuläre Ansatz ist eine wertvolle Technik zur Behandlung viszeraler Aneurysmen.
Die Läsionsgröße und das Vorhandensein von Komplikationen, dh Dissektion, Pseudoaneurysma usw., stellen ein starkes Indiz für eine Behandlung dar.
Es muss jedoch eine strenge und kontinuierliche bildgebende Nachsorge durchgeführt werden, um einen möglichen Krankheitsrückfall zu überwachen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit besteht.
