Erfolglose Behandlung von Cheilitis Granulomatosa mit oralem Methotrexat

Abstract

Cheilitis granulomatosa (CG) ist eine seltene idiopathische Erkrankung mit schmerzloser Lippenschwellung, die durch eine nicht nekrotisierende granulomatöse Entzündung in Abwesenheit anderer erkennbarer Ursachen wie Morbus Crohn, Sarkoidose, Fremdkörperreaktion oder Infektion gekennzeichnet ist. CG kann der Präsentation von Morbus Crohn nach langfristiger Nachsorge vorausgehen. Spontane Remission von CG tritt selten auf. Bis heute gibt es angesichts der Seltenheit von CG keine Goldstandardbehandlung. Empfohlene Behandlungen werden durch kleine Studien, Fallberichte / Serien und Expertenmeinungen unterstützt. Glukokortikoide sind die First-Line-Therapie in den akuten Stadien der Krankheit; Ein Rezidiv tritt jedoch häufig auf. Zuvor zeigte Methotrexat (MTX) eine positive Wirkung auf die orofaziale Schwellung bei CG, die von Morbus Crohn begleitet wurde. Wir präsentieren einen Patienten mit oder ohne Morbus Crohn. Er wurde mit oralem MTX in Kombination mit einer intraläsionalen Kortikosteroid-Injektion auf einer Seite der Lippe behandelt. Die injizierte Seite zeigte eine Besserung, während die Lippenschwellung im nicht injizierten Bereich nach 3-monatiger Behandlung unverändert blieb. Daher ist CG aus unserer Erfahrung refraktär gegenüber einer Behandlung mit MTX. Weitere Studien zur optimalen Dosierung von MTX sind erforderlich.

© 2019 Der/die Autor(en). Publiziert von S. Karger AG, Basel

Einleitung

Cheilitis granulomatosa (CG) ist eine seltene idiopathische rezidivierende oder anhaltende schmerzlose Schwellung einer oder beider Lippen. Histopathologische Befunde zeichnen sich durch eine nicht nekrotisierende granulomatöse Entzündung in Abwesenheit anderer erkennbarer Ursachen aus, die vor der Diagnose von CG wie Morbus Crohn, Sarkoidose, Fremdkörperreaktion oder Infektion ausgeschlossen werden müssen . Das Hauptziel für die Behandlung von GC ist es, das kosmetische Ergebnis für selbstbetroffene Personen zu korrigieren. Leider gibt es kein Standardschema für die Behandlung von CG. Daher bleibt das Management von CG eine Herausforderung.

Falldarstellung

Ein zuvor gesunder 26-jähriger asiatischer Mann entwickelte nach und nach 1 Jahr lang eine diffuse schmerzlose Oberlippenschwellung. Anfangs neigte das Symptom dazu, zu wachsen und zu schwinden. Er stellte fest, dass das Symptom durch Rauchen, Alkoholkonsum und scharfes und scharfes Essen verschlimmert wurde. Die Schwellung hielt in den letzten 3 Monaten an. Er hatte kein Fieber, Gesichtsschwellung, Gesichtslähmung, intraorale Läsion oder Genitalläsion. Er bestritt auch gastrointestinale Symptome (wie Bauchbeschwerden, Veränderung der Darmgewohnheiten, Hämatochezie oder Melena) oder andere organspezifische Symptome. Er bestritt lokale Lippenverfahren, Lippeninjektion, oder eine Vorgeschichte von Angioödemen, Anaphylaxie, und frühere Arzneimittelallergien fehlten ebenfalls. Er wurde 14 Tage lang ohne klinische Besserung mit oralem Prednisolon 15 mg / Tag behandelt.

Die körperliche Untersuchung ergab eine lokalisierte Oberlippenschwellung mit rötlich-rosa Farbe, glatter Oberfläche und fester Konsistenz (Abb. 1). Andere systemische Anzeichen waren unauffällig. Es wurden keine Gesichtslähmungen, Zahnfleischschwellungen, Geschwüre oder Zungenrisse gefunden.

Die an der Oberlippe durchgeführte Hautstanzbiopsie ergab eine chronische granulomatöse Entzündung mit mehrkernigen Riesenzellen in der gesamten Dermis. Im Schnitt (Abb. 2). Die Laborergebnisse zum vollständigen Blutbild, zum Leberfunktionstest, zur Röntgenaufnahme des Brustkorbs und zur Stuhluntersuchung lagen innerhalb der normalen Grenzen. Daher wurde die Diagnose von CG basierend auf den klinischen und histologischen Befunden gestellt.

Er wurde alle 2 Wochen mit einer intraläsionalen Triamcinolonacetonid-Injektion von 10 mg / ml auf der linken Seite der Oberlippe behandelt, zusammen mit oralem Methotrexat (MTX) 10 mg einmal wöchentlich und Folsäure 5 mg einmal täglich. Im 3-monatigen Follow-up war die Schwellung der linken Oberlippe deutlich vermindert, während die nicht injizierte rechte Seite unverändert blieb (Abb. 3). Später erhielt er alle 2 Wochen intraläsionale Injektionen von Triamcinolonacetonid 10 mg / ml in die rechte Seite der Oberlippe. Nach 5 Monaten Nachbeobachtung verbesserte sich die Schwellung auf beiden Seiten der Oberlippe (Abb. 4).

Diskussion

Wir berichten über einen Fall, bei dem CG diagnostiziert wurde, ein Subtyp der orofazialen Granulomatose. Diese klinische Einheit bestand aus Gesichts- und Mundschwellungen, die eine nicht nekrotisierende granulomatöse Entzündung in Abwesenheit von systemischen Erkrankungen wie Morbus Crohn und Sarkoidose darstellten . Wenn eine Trias aus Schwellung der Lippe, Gesichtsnervenlähmung und zerklüfteter Zunge vollständig ist, wird sie als Melkersson-Rosenthal-Syndrom (MRS) bezeichnet

Die Ätiologie von CG ist nicht gut etabliert; es wurden jedoch mehrere Erklärungen vorgeschlagen – einschließlich genetischer Veranlagung und Umwelteinflüssen -, die zu Hautentzündungen führen . Ein Fallbericht schlug eine mögliche Rolle der UVB-Lichtempfindlichkeit bei der Pathogenese von CG vor . Darüber hinaus wurde der verzögerte Typ der Überempfindlichkeitsreaktion als ätiologischer Mechanismus in Betracht gezogen. Allergische Reaktionen auf Lebensmittel, Lebensmittelzusatzstoffe, Kobalt und Dentalmaterialien sind vermutete Ursachen für CG . Das genaue Antigen, das die Krankheit verursachte, variierte jedoch bei einzelnen Patienten, und einige Patienten erwähnten keine mögliche relevante Allergie . Daher bleibt die Rolle des Patch-Tests bei der Diagnose von CG unklar . Es wurde berichtet, dass CG in mehreren Jahren der Nachsorge ausgewachsenen intestinalen Manifestationen von Morbus Crohn vorausgeht . Einige Studien schlugen vor, dass CG extraintestinalen Morbus Crohn darstellen könnte. CG wird jedoch nur bei 0,5% der Patienten mit Morbus Crohn gefunden . Daher ob routinemäßige Screening-Untersuchungen des Gastrointestinaltrakts durchgeführt werden sollen oder nicht Bei Patienten ohne gastrointestinale Symptome in der Anamnese bleibt umstritten . Stattdessen ist eine langfristige Nachsorge von größter Bedeutung. CG wurde bei bestimmten Patienten als lokalisierte Form der Sarkoidose festgestellt; Trotzdem deuten fokale Knotenläsionen eher auf eine diffuse Lippenschwellung hin .

Histopathologie von CG, gekennzeichnet durch das Vorhandensein von nicht kasetierenden Granulomen und perivaskulärer lymphozytischer Infiltration in Abwesenheit anderer identifizierbarer Ursachen (z. B. Fremdkörper, Sarkoidose, Tuberkulose, atypische mykobakterielle Infektion, kutane Leishmaniose, Lepra usw.) . Histopathologische Befunde sind nicht pathognomonisch und können nicht von Morbus Crohn, Sarkoidose oder langjähriger Wegener-Granulomatose unterschieden werden . Daher wird die Diagnose einer CG durch Korrelation der Anamnese und der klinischen Merkmale gestellt und durch die histopathologischen Befunde gestützt .

Spontane Remission ist unwahrscheinlich . Bis heute gibt es kein Standardschema für die Behandlung von CG. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung fehlen daher randomisierte klinische Studien. Die Behandlungsmodalität wurde individuell nach lokalen Einstellungen und gleichzeitigen Krankheiten ausgewählt. Die am häufigsten verwendete Behandlungsmodalität umfasst lokal injizierte oder kurzfristige systemische oder sogar topische Glukokortikoide . Darüber hinaus wird intraläsionales Triamcinolon von vielen Autoren als Therapie erster Wahl in den akuten Stadien der Erkrankung nach zufriedenstellenden Kurzzeitresultaten vorgeschlagen. Die Dosierung reichte von 10-40 mg pro Injektion mit Intervallen von Wochen bis Monaten zwischen jeder Injektion . Dennoch treten häufig Rezidive von Lippenschwellungen auf. Nichtsteroidale systemische Modalitäten wie MTX, Clofazimin, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Thalidomid, Fumarsäureester, Tranilast oder systemische orale Antibiotika (z. B. Tetracyclin, Minocyclin, Doxycyclin, Roxithromycin, Dapson, Metronidazol usw.) wurden auch mit mäßigem Ansprechen als Alternative zu Glukokortikoidregimen berichtet . Jüngste Daten zeigten, dass Anti-TNF-Antikörper (z. B. Infliximab, Adalimumab usw.) zu erfolgreichen Ergebnissen in Fällen mit refraktär gegenüber konventionellen Therapien geführt. Chirurgische Eingriffe sollten refraktären und stark entstellten Lippen vorbehalten sein, die ein mäßig wirksames Ergebnis zeigen. Es kann jedoch auch zu einem geringfügigen Wiederauftreten der Lippenschwellung kommen .

Es wurde bereits berichtet, dass niedrige Dosen von MTX (5-25 mg wöchentlich) bei der Induktion von Remission und Aufrechterhaltung von Patienten mit Morbus Crohn wirksam und sicher sind . Nach Tonkovic-Capin et al. niedrige Dosen von oralem MTX hatten eine positive Wirkung auf die orofaziale Schwellung in einem Fall von CG begleitet von Morbus Crohn mit Rezidiv trotz systemischer Glukokortikoide. Die Studie berichtete auch über eine zusätzliche Verringerung der orofazialen Schwellung, wenn die MTX-Dosis einmal wöchentlich von 5 auf 10 mg oral erhöht wurde. Leicht et al. berichtete auch über einen Fall von MRS mit deutlicher Verbesserung der Gesichtsschwellung innerhalb von 3 Monaten oral MTX 7,5 mg einmal wöchentlich. Die therapeutische Wirkung kann eine Immunmodulation durch erhöhte Adenosinspiegel beinhalten . In unserem Fall zeigte eine Lippenschwellung bei CG ohne Morbus Crohn oder MRS ein klinisches Ansprechen auf intraläsionales Triamcinolonacetonid. Die Läsion auf der nicht injizierten Seite war jedoch während der 3-monatigen Nachbeobachtung refraktär gegenüber einer Behandlung mit oralem niedrig dosiertem MTX.

Schlussfolgerung

Wir stellen einen Fall vor, bei dem eine asymptomatische Schwellung der Oberlippe ohne gastrointestinale Symptome oder andere systemische Symptome auftrat. Die Diagnose von CG wurde durch klinisch-pathologische Korrelation gestellt. Das Management von CG bleibt eine Herausforderung. Glukokortikoide sind immer noch die Hauptstütze in der akuten Phase der Krankheit; Ein Wiederauftreten kann jedoch auftreten. Daher wurden langfristige Behandlungsmöglichkeiten mit dem Patienten besprochen. Er wurde alle 2 Wochen mit oralem niedrig dosiertem MTX in Kombination mit einer intraläsionalen Steroidinjektion auf einer Seite der Oberlippe behandelt. Die injizierte Seite zeigte eine Verbesserung, während die nicht injizierte Seite nach 3-monatiger Behandlung unverändert blieb. Aus unserer Erfahrung ist CG daher gegenüber einer Behandlung mit MTX refraktär.

Danksagung

Wir danken Dr. Suthinee Rutnin und Dr. Poonkiat Suchonwanit für ihre Hilfe bei der Erstellung der Illustrationen.

Ethikerklärung

Die Autoren haben keine ethischen Konflikte offenzulegen. Der Patient hat seine schriftliche Einwilligung zur Veröffentlichung seines Falls (einschließlich der Veröffentlichung von Bildern) erteilt. Die Studie wurde gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt.

Disclosure Statement

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Finanzierungsquellen

Die Autoren erhielten keine Finanzierung.

Autorenbeiträge

T.S. sammelte die Daten und verfasste den ersten Manuskriptentwurf. K.C. schrieb das Manuskript und bearbeitete die Sprache, und V.V. bewertete und überarbeitete das Manuskript und fungiert als korrespondierender Autor. Alle Autoren gaben kritisches Feedback und trugen zur endgültigen Fassung des Manuskripts bei.

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