Erfolgreiche koloskopische Stuhltransplantation bei schwerer akuter Clostridium difficile pseudomembranöser Kolitis / Revista de Gastroenterología de México
?? Einleitung
Clostridium difficile colitis ist zu einer der häufigsten gesundheitsassoziierten Infektionen geworden und trägt wesentlich zur Morbidität und Mortalität bei, insbesondere bei älteren Krankenhauspatienten. Wir beschreiben unsere erfolgreichen Erfahrungen mit der koloskopischen Stuhltransplantation bei schwerer refraktärer C. difficile pseudomembranöser Kolitis.
?? Fallpräsentation
Ein 71-jähriger Mann mit peripherer Gefäßerkrankung entwickelte schweren Durchfall, nachdem er mehrere antimikrobielle Mittel gegen eine Infektion der Oberschenkelknochen-Transplantationsstelle erhalten hatte. Er wurde mit starkem wässrigem Durchfall, Dehydratation, Leukozytose, akuter Nierenschädigung, Hypoalbuminämie und diffuser Dickdarmwandverdickung im CT-Scan aufgenommen. Clostridiumdifficile-Toxin-Assay mittels PCR unter Verwendung des kommerziell erhältlichen Xpert®, C. difficile-Assays von Cepheid® (Sunnyvale, CA), der drei Targets nachweist: Toxin B, binäres Toxin und die tcdc-Deletion, war positiv. Orales Metronidazol (500 mg alle sechs Stunden) wurde begonnen. Aufgrund fehlender klinischer Besserung wurde die Behandlung 48 Stunden später auf orales Vancomycin (125 mg alle sechs Stunden) in Kombination mit parenteralem Metronidazol (500 mg IV alle acht Stunden) umgestellt. Trotz dieses Regimes blieb seine Stuhlausgabe größer als 1.000 ml / Tag. Die flexible Sigmoidoskopie am 8. Krankenhaustag zeigte eine schwere pseudomembranöse Kolitis und die orale Vancomycindosis wurde alle sechs Stunden auf 500 mg erhöht. Nach drei Tagen mit dieser Dosis hatte er weiterhin starken Durchfall und erhielt 400 mg / kg IV Immunglobulin (IVIG) und IV Tigecyclin danach. Der Durchfall und die Bauchschmerzen dauerten die nächste Woche ununterbrochen an, obwohl hochdosiertes orales Vancomycin, IV Metronidazol und IV Tigecyclin fortgesetzt wurden. Dem Patienten wurde geraten, dass er eine totale Kolektomie benötigen würde, wenn sich seine Kolitis nicht bessern würde. Aufgrund der Zurückhaltung des Patienten, sich einem chirurgischen Eingriff zu unterziehen, wurde Colonos-Copy mit Fäkaltransplantation als potenzieller kolonsparender Eingriff angeboten. Der Patient entschied sich für dieses Verfahren, wobei sein Bruder als gesunder Stuhlspender fungierte. Der Spender wurde auf Virushepatitis A, B und C sowie auf HIV untersucht. und eine Stuhlprobe wurde auf C. difficile-Toxin, enterische bakterielle Krankheitserreger, Giardia und Routineparasitologie getestet, die alle negativ waren. Mit Zustimmung des Patienten wurden alle antimikrobiellen Mittel in der Nacht vor der Stuhlersatztherapie abgesetzt. Die Koloskopie am 18. Krankenhaustag ergab eine Persistenz der pseudomembranösen Kolitis vom Rektum bis zum distalen Colon transversum (Abbildung 1). Frischer Spenderstuhl wurde in 400 ml normaler Kochsalzlösung homogenisiert und endoskopisch im gesamten Dickdarm verabreicht. Am dritten Tag nach dem Stuhlersatz lösten sich der Durchfall und die Bauchschmerzen des Patienten auf und er wurde nach einem 24-tägigen Krankenhausaufenthalt entlassen und bleibt 30 Tage nach der Entlassung mit normalem Stuhlgang klinisch gut.
?? Abbildung 1. Koloskopisches Bild, das die typischen Befunde einer pseudomembranösen Kolitis zum Zeitpunkt der fäkalen Bakteriotherapie aufdeckt.
?? Diskussion
Die fäkale Ersatztherapie, auch bekannt als fäkale Bakteriotherapie oder Fäkaltransplantation, wurde zunehmend zur Behandlung von rezidivierenden C. difficile-Infektionen eingesetzt, wobei zahlreiche Fallserien in 73% bis 100% der Fälle über erfolgreiche Ergebnisse berichteten.1-6 Der Fäkalersatz wurde variabel über nasogastrische Sondeninfusion, Retentionseinläufe, duodenoskopische und koloskopische Infusion. Die Behandlung einer schweren refraktären C. difficile-Infektion bleibt problematisch, und trotz der jüngsten Richtlinien gibt es wenig Hinweise auf Unterstützung Managementempfehlungen. Die meisten Patienten erhalten hohe Dosen von oralem Vancomycin und IV Metronidazol. Frühere Berichte deuten auf einen Nutzen von IVIG7 und IV Tigecyclin hin.8 All dies wurde bei unserem Patienten erfolglos versucht. Nach unserem Kenntnisstand ist dies nur der zweite Fallbericht über eine erfolgreiche fäkale Bakteriotherapie bei schwerer, refraktärer C. difficile-Colitis und der erste, der einen koloskopischen Ansatz zur fäkalen Implantation in diesem Umfeld verwendet. Im ersten Bericht hatte der Patient eine fulminante C. difficile Colitis, die nach einem Stuhlretentionseinlauf abklang.9 Unser Patient suchte, wie viele andere mit dieser Krankheit, nach über zwei Wochen Krankenhausaufenthalt und ineffektiven Behandlungen verzweifelt nach einer nicht operativen Lösung. Das auffallende Ansprechen nach Absetzen der gesamten Therapie für C. difficile und Bereitstellung der Stuhlflora des Bruders legt nahe, dass dies eine alternative Behandlung für schwere und refraktäre Erkrankungen sowie für wiederkehrende Erkrankungen sein kann. Obwohl wir nicht sicher sein können, dass seine Verbesserung nicht eine kumulative Auswirkung aller vorherigen Behandlungen war, die dramatische klinische Reaktion nach dem Absetzen von all C. difficile Therapien deuten darauf hin, dass es der Fäkalersatz war, der die Heilung ermöglichte. Risiken der Koloskopie sollten bei der Entscheidung über den Weg der Stuhlersatztherapie berücksichtigt werden, insbesondere bei Patienten mit schwerer Kolitis. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass diese Intervention eine weitere Studie nicht nur hinsichtlich des klinischen Nutzens, sondern auch hinsichtlich der Sicherheit, Logistik und des Mechanismus, mit dem dieses Kolonsparverfahren funktionieren kann, rechtfertigt.
Quellen der Unterstützung. Für diese Arbeit wurde den Autoren keine finanzielle Unterstützung gewährt.
Angaben. Keine Interessenkonflikte offenzulegen.
