Índice

Palabras clave

Impacto psicosocial, Calidad de vida, Calidad de vida relacionada con la salud, Dermatología, Condiciones dermatológicas, Enfermedad dermatológica

Introducción

La forma en que el mundo ve y conoce a una persona por su piel es innegable. La primera impresión que una persona hace está influenciada en gran medida por su apariencia externa: se ha demostrado que la apariencia física influye en las inferencias sobre el carácter, las habilidades, la sociabilidad y la competencia intelectual . Numerosos estudios demuestran el impacto de la apariencia física en varios dominios de la vida: Desde la obtención de empleo hasta la obtención de resultados socioeconómicos más altos . La piel es una de nuestras características físicas más importantes, que afecta la forma en que los individuos juzgan y toman decisiones sobre los demás .

Independientemente del cultivo, la edad o el nivel socioeconómico, las afecciones que afectan a la piel se encuentran entre las afecciones médicas más comunes a nivel mundial. En 2010, las afecciones cutáneas se consideraron tres de las diez enfermedades más prevalentes en todo el mundo y fueron la cuarta causa principal de carga de enfermedades no mortales a nivel mundial . A pesar de la prevalencia de afecciones de la piel y la importancia que la sociedad otorga a la apariencia física, las afecciones dermatológicas a menudo se consideran médicamente triviales en comparación con las enfermedades de los sistemas de órganos internos. En realidad, el deterioro psicosocial de los pacientes con enfermedades dermatológicas puede ser inmenso, causado por el dolor físico real y / o la visibilidad inherente de la afección. Múltiples enfermedades de la piel también tienen asociaciones sistémicas subyacentes.

Una serie de afecciones médicas, específicamente afecciones dermatológicas, estigmatizan a sus pacientes, lo que hace que una persona se sienta devaluada, diferente de la norma o indeseable . En este documento, describimos una serie de las afecciones más comunes observadas en el campo de la dermatología y cómo cada una puede afectar a un individuo más allá del nivel de la piel.

Antecedentes

El acné vulgar, o acné, es uno de los trastornos cutáneos más comunes tratados por profesionales de la salud y dermatólogos. Es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, que afecta al 85% de las personas en su vida. El acné se presenta comúnmente con comedones cerrados( es decir, cabezas blancas), comedones abiertos (es decir, puntos negros), pústulas, pápulas y nódulos profundos. Cuatro procesos clave contribuyen al desarrollo del acné: queratinización alterada de los folículos pilosos, aumento de la producción de sebo, proliferación de bacterias Propionibacterium acnes y mecanismos inflamatorios complejos de inmunidad innata y adquirida . Aunque ocurre principalmente durante la adolescencia, también es frecuente en la edad adulta, especialmente en las mujeres.

Tratamiento

El tratamiento del acné es amplio y depende en gran medida del alcance y la gravedad de la enfermedad. Para el acné leve, los tratamientos tópicos como los retinoides, el peróxido de benzoilo y los antibióticos tópicos se usan solos o en combinación. Para el acné moderado con pápulas inflamatorias o lesiones quísticas más profundas, se suele agregar un antibiótico oral. Para el acné severo o resistente al tratamiento, la isotretinoína es la terapia óptima. Los anticonceptivos orales también se pueden usar en mujeres que presentan brotes de acné inducidos por hormonas .

Impacto psicosocial

Las lesiones de acné tienen la propensión no solo a causar cicatrices físicas, sino también un deterioro psicosocial significativo. El aumento de la gravedad del acné se asocia con menores apegos a los amigos , percepciones de no prosperar en la escuela y disminución de la productividad laboral . Las personas que sufren de acné experimentan autoconciencia, frustración y vergüenza , e informan los mismos niveles de problemas sociales, psicológicos y emocionales que los pacientes con otras afecciones incapacitantes crónicas, como asma, epilepsia, diabetes, dolor de espalda y artritis .

Un estudio multinacional evaluó las percepciones de la población general hacia los individuos con cicatrices de acné frente a la piel clara. A los participantes se les mostraron imágenes de piel facial clara o cicatrices de acné impuestas digitalmente (el 33% de los participantes de la encuesta tenían cicatrices de acné). En comparación con las imágenes claras de la piel, las personas con cicatrices de acné tenían menos probabilidades de ser consideradas atractivas, seguras de sí mismas, felices y exitosas, y más probabilidades de ser percibidas como tímidas e inseguras . Además, las personas con cicatrices eran percibidas como menos propensas a tener un futuro prometedor en comparación con aquellas con piel clara . En un estudio similar realizado por Ritvo, et al. a adultos y adolescentes se les mostraron fotografías alteradas digitalmente de adolescentes con acné y piel clara. Ambos grupos calificaron a los adolescentes con piel clara como más altos en cada característica favorable y más bajos en cada característica desfavorable . Estos resultados indican que el primer problema que muchas personas notarán en una víctima de acné es su piel . El acné y las cicatrices del acné no son médicamente trivial como aparecen, y su presencia sigue siendo percibido negativamente por la sociedad. A pesar de que la cultura actual promueve cada vez más la aceptación de las imperfecciones, el estigma público del acné permanece.

Dermatitis atópica

La dermatitis atópica (EA), o eccema, es una enfermedad inflamatoria crónica pruriginosa de la piel que afecta al 10-20% de los niños y al 1-3% de los adultos en todo el mundo . La EA se presenta comúnmente en superficies flexoras, y las lesiones van desde parches eritematosos secos, escamosos hasta lesiones vesiculares y placas delgadas o gruesas. A diferencia de la psoriasis, los bordes entre la piel afectada y la piel sana son menos distintos . Los mediadores inflamatorios clave en la dermatitis atópica son las células de interleucina (IL)-4, IL-5, IL-13 y Th2 .

Tratamiento

La terapia de primera línea para la dermatitis atópica incluye terapia tópica con emolientes, corticosteroides, inhibidores de la calcineurina y fototerapia. Las formas más graves de EA se tratan con medicamentos inmunosupresores ahorradores de esteroides (es decir, ciclosporina, azatioprina, tacrolimus, micofenolato mofetilo) o biológicos (dupilumab) para ayudar a controlar la cascada inflamatoria. Otras terapias sistémicas, como antihistamínicos y antibióticos, también pueden ser necesarias para ayudar a controlar los síntomas y tratar infecciones secundarias, comunes en pacientes con dermatitis atópica .

Impacto psicosocial

Hay muchas maneras en que la EA puede comprometer la calidad de vida (CV) de un individuo. La característica más frecuente y quizás más problemática de la EA es la picazón, que puede afectar a todas las áreas del cuerpo, y en su punto máximo, es el doble de la gravedad de la picazón de una picadura de mosquito . En consecuencia, el sueño se ve afectado significativamente. Se ha demostrado que hasta el 80% de los pacientes con EA experimentan dificultad para conciliar el sueño y despertar nocturno debido al prurito y el posterior picor y rascado . En adultos, se ha demostrado que la EA afecta al sueño en todas las etapas del sueño . En pacientes pediátricos, los resultados de la polisomnografía domiciliaria confirmaron la interrupción del sueño por despertares breves y prolongados asociados con episodios de rascado, en comparación con controles sanos . Los impedimentos con el sueño resultan en somnolencia diurna y una incapacidad para concentrarse, lo que afecta el potencial de uno para rendir al máximo. Los adultos con EA tienen una tasa de absentismo laboral más alta en comparación con los controles . También tienen 1,7 veces más probabilidades de reportar estrés, depresión, ansiedad e ideación suicida que aquellos sin EA . La probabilidad de tener asma comórbida, fiebre del heno y alergias alimentarias también es mayor en los pacientes con EA .

Al igual que muchas afecciones crónicas de la piel, el ANUNCIO limita el estilo de vida, evita las interacciones sociales e impide las actividades . Quizás una de las consecuencias más angustiosas de la EA es su potencial para limitar el crecimiento y el desarrollo de los pacientes pediátricos. Los niños con EA a menudo enfrentan restricciones, no pueden hacer ciertas actividades o usar cierta ropa debido a requisitos especiales para su enfermedad . Además, los padres de niños pequeños con EA describen a sus hijos como pegajosos, temerosos, frustrados , irritables e hirientes para los demás durante los brotes de EA . Se ha demostrado que la EA causa tanto deterioro en la CV de un niño como la enfermedad renal y la fibrosis quística, y un impacto peor que otras enfermedades crónicas de la infancia, como la epilepsia, la diabetes y el asma .

Fondo

Las personas usan su cabello para expresar su individualidad. Puede ser un reflejo de la clase social, las creencias religiosas, el sexo, la profesión, los valores y la pertenencia a un grupo; para las mujeres, el cabello simboliza la feminidad y el atractivo . El cabello tiene una profunda importancia social y psicológica más allá de su función biológica básica . La importancia simbólica del cabello se puede ver cuando se requiere cortarlo al ingresar a instituciones como prisiones, asilos psiquiátricos y fuerzas armadas , donde esta alteración se usa como un signo de sumisión y pérdida de la identidad personal .

El tipo más común de pérdida de cabello es la alopecia androgénica (AGA), una pérdida de cabello con patrones genéticamente predispuestos, mediada por el metabolismo de andrógenos. Aunque también puede afectar a las mujeres, ocurre con mayor frecuencia en hombres caucásicos antes de los 40 años, afectando al 50% y al 80% de los hombres antes de los 50 y 70 años, respectivamente . En los hombres, se presenta con retroceso y adelgazamiento de la línea del cabello frontotemporal. En las mujeres posmenopáusicas, es común el adelgazamiento difuso del cabello en la corona con preservación de la línea frontal del cabello . Estudios recientes han relacionado una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, como obesidad, diabetes, hipertensión, dislipidemia y enfermedad de las arterias coronarias, con hombres con AGA de inicio temprano .

La alopecia areata (AA), otra causa común de pérdida de cabello, afecta al 0,1-0,2% de la población general. Se caracteriza por parches bien demarcados de pérdida de cabello sin cicatrices en el cuero cabelludo, las cejas, la barba o el vello corporal . Es una enfermedad autoinmune impulsada por linfocitos T contra el folículo piloso y afecta por igual a ambos géneros, a todas las edades y a todos los tipos de piel . Su curso es impredecible, con grandes variaciones en el alcance y la duración de la enfermedad . El AA está fuertemente asociado con otras enfermedades autoinmunes como el vitíligo, la psoriasis, la artritis reumatoide y la enfermedad de la tiroides .

Tratamiento

Los tratamientos AGA incluyen terapia tópica con minoxidil (hombres y mujeres), terapia sistémica con inhibidores de la 5-alfa reductasa como finasterida (solo para hombres), terapia con luz láser de bajo nivel e inyecciones de plasma rico en plaquetas. Nuevos tratamientos, incluidos los inhibidores de JAK, están pendientes y es probable que tengan un valor significativo. En algunos casos, los pacientes optan por la terapia complementaria con cirugía (es decir, reducción del cuero cabelludo o trasplante de cabello). Al tratar con la alopecia, muchos pacientes también recurrirán a pelucas y bufandas en un esfuerzo por disfrazar la pérdida de cabello . No hay cura para el AA y no hay un tratamiento verdaderamente efectivo para alterar su curso natural. Aunque el rebrote espontáneo puede ocurrir dentro de un año, esto a menudo es inaceptable para pacientes con áreas afectadas de importancia cosmética. Los corticosteroides tópicos o intralesionales se utilizan con frecuencia en un intento de estimular el crecimiento del cabello . La inmunoterapia tópica también se puede usar para enfermedades más leves. Para enfermedades extensas, se pueden considerar terapias sistémicas, terapia con psoraleno y ultravioleta A (PUVA), esteroides tópicos más minoxidil o inmunomoduladores .

Impacto psicosocial

Además del daño físico (debido a la pérdida de protección), los efectos psicosociales de la caída del cabello pueden afectar profundamente la autoestima y la imagen corporal. Los hombres con AGA se clasifican consistentemente como mayores, menos atractivos física y socialmente, menos agradables y menos viriles en los estudios de impresiones iniciales de hombres con calvicie frente a hombres sin calvicie . Los pacientes con AA muestran puntajes de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) deficientes, con puntajes más bajos asociados con un aumento de la afectación del cuero cabelludo . Tanto los hombres como las mujeres con AA han disminuido las medidas de CV sexuales en comparación con los controles . Los niños de todas las edades con AA reportan acoso, y los niños con AA específicamente reportan un aumento en el acoso físico . También se ha observado una alta prevalencia de ansiedad y depresión en estos pacientes .

Vale la pena señalar que para muchas personas, el efecto más traumático de la quimioterapia también es la alopecia . Los estudios de mujeres que recibieron tratamiento para el cáncer de mama revelaron que la pérdida de cabello era más difícil de sobrellevar que la pérdida de un seno. La caída del cabello debido a la quimioterapia puede provocar una pérdida de confianza en sí mismo, que puede no volver a la normalidad incluso después del recrecimiento del cabello .

Independientemente de la etiología, la pérdida de confianza en sí mismo y la autoestima, así como el aumento de la autoconciencia, son respuestas comunes a la pérdida de cabello . Además, la gravedad clínica de la pérdida de cabello no predice necesariamente el impacto en la CV que experimentan los pacientes . En un estudio que evaluó la CV de pacientes con pérdida de cabello debido a AA, AGA o efluvio telógeno, los pacientes calificaron su pérdida de cabello como más severa que la del dermatólogo, y su clasificación de gravedad de pérdida de cabello se correlacionó más fuertemente con su CV que la clasificación de gravedad de los dermatólogos . A pesar de una mayor comprensión de los mecanismos de la enfermedad, las comorbilidades y el impacto perjudicial medible en la CV, el tratamiento de la alopecia todavía no se considera médicamente necesario por muchas aseguradoras y médicos .

Fondo

En el extremo opuesto del espectro del trastorno capilar está el hirsutismo. Hirsutismo-el crecimiento de exceso de vello corporal grueso – es un término médico utilizado exclusivamente en mujeres que describe el crecimiento de vello terminal en lugares donde generalmente es mínimo o ausente. Aproximadamente el 5-10% de las mujeres en todo el mundo se ven afectadas . Este crecimiento de “patrón masculino” puede ser idiopático o causado por un aumento de los niveles de andrógenos o una mayor sensibilidad de los folículos pilosos a los andrógenos. Puede ser un síntoma de afecciones médicas subyacentes que contribuyen al hiperandrogenismo, como el síndrome de ovario poliquístico, la hiperplasia suprarrenal congénita o la enfermedad de Cushing .

Tratamiento

El tratamiento del hirsutismo incluye la derivación al especialista adecuado (es decir, endocrinología o ginecología) para evaluar y tratar cualquier patología subyacente. En pacientes con hiperandrogenismo, si un paciente es premenopáusico, la terapia de primera línea generalmente incluye anticonceptivos orales (OCP) sin progestinas androgénicas. La espironolactona también se puede usar en combinación con OCPs. La espironolactona es de primera línea en mujeres posmenopáusicas. La finasterida, la flutamida o un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) se pueden usar para el hirsutismo refractario. También se ha demostrado que la pérdida de peso reduce el hirsutismo en algunos pacientes con hiperandrogenismo. Para aquellos con enfermedad idiopática, a menudo se emplean tratamientos capilares tópicos o físicos .

Impacto psicosocial

Investigaciones anteriores han identificado que la ausencia de vello en el cuerpo de las mujeres adultas es fuertemente normativa dentro de la cultura occidental contemporánea . Por lo tanto, cualquier apariencia de vellosidad puede ser estigmatizada. En 2017, el 83% de los receptores de procedimientos de depilación láser realizados por miembros de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica eran mujeres, y el 6% eran adolescentes .

El crecimiento de vello no deseado puede ser extremadamente angustioso; el hirsutismo en mujeres adultas se ha asociado con una mayor insatisfacción con la imagen corporal, sexualidad anormal, niveles elevados de ansiedad, depresión y temores sociales, una CV comprometida y trastornos en la alimentación . Tal vez uno de los efectos más angustiosos del hirsutismo es su potencial para causar un menor sentido de feminidad y confusión con la identidad de género. En una muestra de 15 mujeres con hirsutismo, Zerssen y Meyer identificaron dos temas comunes de trastornos emocionales: Una identidad de género comprometida y una tendencia a la abstinencia social y conductual, que se sugiere que está vinculada a tener una característica masculina .

Por lo tanto, muchas mujeres con hirsutismo enfrentan una inconsistencia biológica que no es tolerada por ellas mismas ni por otros, y la capacidad de eliminar el vello no deseado, manteniendo su batalla con el hirsutismo en privado, puede permitir que las mujeres con hirsutismo funcionen más de lo que sus síntomas en la clínica pueden sugerir . En la actualidad, el seguro no cubre la depilación, incluso para prevenir la progresión de la enfermedad en trastornos inflamatorios crónicos de la piel, como la enfermedad de los senos pilonidales, la hidradenitis supurativa, la celulitis disecante y la pseudofoliculitis de la barba .

Hiperhidrosis

La hiperhidrosis se caracteriza por sudoración excesiva, o transpiración más allá de las necesidades del entorno o los requisitos del cuerpo, generalmente afectando las axilas, las palmas de las manos, las plantas de los pies y la cara. Se sabe que la hiperhidrosis afecta al 3% de la población de los Estados Unidos y a 176 millones de personas en todo el mundo . Se sugiere que la hiperactividad del sistema nervioso simpático contribuye a la hiperhidrosis primaria . La hiperhidrosis también puede ser secundaria a afecciones endocrinas y metabólicas, enfermedades febriles, infecciones, trastornos neurológicos, medicamentos y abuso de sustancias .

Tratamiento

Existen varios tratamientos para la hiperhidrosis, incluidos antitranspirantes tópicos, iontoforesis, inyecciones intradérmicas de toxina botulínica, tratamientos sistémicos y tratamientos quirúrgicos, como el legrado focal o la liposucción de tejido adiposo que contiene glándulas sudoríparas . Los nuevos paños recetados incrustados con glicopirronio, un medicamento anticolinérgico, también están disponibles ahora , ofreciendo una opción de tratamiento menos invasiva.

Impacto psicosocial

La hiperhidrosis puede interferir con las actividades sociales y causar estrés y vergüenza significativos. Debido a que la hiperhidrosis generalmente afecta las axilas, las palmas de las manos, las plantas de los pies, la cara y otras áreas del cuerpo, los pacientes experimentan regularmente ropa sucia , marcas de sudor en las camisas, papeleo dañado y ropa mojada . En una sociedad donde los apretones de manos fuertes crean efectos favorables en las interacciones, las manos mojadas de la hiperhidrosis pueden dar una impresión poco atractiva.

En una encuesta de pacientes con hiperhidrosis, una gran proporción de pacientes informaron sudoración intolerable o apenas tolerable y que interfería con las actividades diarias . Los pacientes con hiperhidrosis comúnmente evitan las interacciones sociales y el contacto físico, y reportan una disminución de la confianza en sí mismos y síntomas depresivos . Además, Mirkovic y sus colegas encontraron que la hiperhidrosis tenía un impacto altamente negativo en la CV de los pacientes pediátricos, equivalente al deterioro que la psoriasis y el acné severos causan en los adultos . Aparte de los efectos emocionales, las limitaciones funcionales también son frecuentes; por ejemplo, los pacientes con hiperhidrosis palmoplantar tienen deficiencias funcionales, como no poder agarrar los lápices de manera efectiva, problemas para operar las pantallas táctiles y ensuciar la tinta y los papeles con sudor .

Los médicos deben reconocer que la prevalencia de hiperhidrosis es mucho más alta que las estimaciones actuales debido al diagnóstico insuficiente y a la notificación insuficiente. En una encuesta de pacientes con hiperhidrosis, una minoría de pacientes (solo 38%) había consultado a un médico, a pesar de la disponibilidad de una amplia gama de tratamientos . Esto es probable porque los pacientes a menudo se avergüenzan demasiado para compartir sus verdaderos sentimientos con los médicos y familiares con respecto a la carga de la enfermedad, que incluye evitar eventos sociales, oportunidades profesionales, empleos o conocer a una pareja .

La hidradenitis supurativa

La hidradenitis supurativa (HS), también conocida como acné inverso, es una afección inflamatoria crónica y progresiva de la piel, que afecta principalmente a las áreas intertriginosas y apocrinas del cuerpo, como las axilas, la ingle, las áreas infra e intermamarias, la región perineal y perianal y las nalgas . El HS se presenta con nódulos subcutáneos dolorosos, que pueden romperse o fusionarse, formando abscesos y tractos sinusales . Afecta aproximadamente al 0,05-4% de la población mundial y es más común en mujeres obesas que en hombres. Por lo general, ocurre después de la pubertad, durante algunos de los años más productivos de la vida de un individuo, con la edad promedio de inicio en la segunda o tercera década . La cronicidad y la recurrencia son el sello distintivo de la SA . La patogénesis es compleja, con factores genéticos, microbianos y hormonales implicados en la etiología . Se cree que el defecto primario implica la oclusión folicular de la unidad foliculopilosebácea, lo que conduce a la ruptura folicular y las respuestas inmunitarias posteriores que conducen al desarrollo de lesiones típicas . La desregulación de la inmunidad innata cutánea, el tabaquismo y la obesidad son factores que contribuyen a la enfermedad .

Los datos recientes también apuntan a un vínculo entre el síndrome metabólico y la hidradenitis supurativa. Los ensayos controlados han identificado consistentemente una relación entre la HS y la dislipidemia, la diabetes y la obesidad en pacientes de todas las edades y la gravedad de la enfermedad . De manera similar, las tasas de incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte asociada a enfermedad cardiovascular, eventos cardiovasculares adversos mayores y mortalidad por cualquier causa aumentan en pacientes con HS en comparación con los controles emparejados por edad y sexo . Los pacientes con HS pueden incluso tener un mayor riesgo de mortalidad asociada a enfermedad cardiovascular en comparación con los pacientes con psoriasis grave . En mujeres con obesidad mórbida (IMC > 40), la cirugía de bypass gástrico puede ser muy útil para reducir la gravedad de la enfermedad .

Tratamiento

El tratamiento de la HS es difícil. La terapia varía desde tratamientos tópicos (limpiadores y antibióticos) hasta agentes sistémicos que incluyen antibióticos orales (a menudo utilizados por sus propiedades antiinflamatorias), agentes hormonales e inhibidores de TNF-alfa. La inyección intralesional de triamcinolona, la incisión y el drenaje pueden proporcionar alivio de los brotes agudos. La escisión quirúrgica, que incluye la eliminación de cubiertas y el desbridamiento de los tractos sinusales, se utiliza en áreas extensas, recurrentes o persistentes de enfermedad . Perder peso y dejar de fumar son importantes para reducir la gravedad de la enfermedad . Ciertas dietas excluyentes (p. ej. evitar la levadura de cerveza) también han demostrado ser prometedores para limitar el alcance y la aparición de brotes de enfermedades .

Impacto psicosocial

El dolor físico de la HS es significativamente debilitante. Los pacientes describen su dolor como la sensación de que están siendo apuñalados con cuchillos , lo suficientemente grave como para limitar el movimiento y afectar las actividades de la vida diaria, como vestirse, bañarse y caminar. Los pacientes con HS a menudo también experimentan mal olor y drenaje continuo de sus lesiones, lo que contribuye al aislamiento social. En un estudio multicéntrico grande, los individuos con HS tuvieron uno de los estados de salud más bajos autoinformados en una medida de CVRS en comparación con controles sanos y otras afecciones dermatológicas; su CVRS fue similar a los participantes con dolor de artritis reumatoide, enfermedad cardiovascular, cáncer, enfermedad hepática y enfermedad pulmonar obstructiva crónica . Los pacientes con HS tienen niveles significativos de depresión, ansiedad y deterioro de la CV, fuertemente asociados con la percepción de su HS .

En una encuesta que tuvo como objetivo determinar si la enfermedad de la piel u obesidad era más angustiante para los pacientes obesos que tenían hidradenitis supurativa o psoriasis, los pacientes obesos con ambas afecciones de la piel estaban dispuestos a cambiar una proporción significativamente mayor de su vida para vivir sin enfermedad de la piel que para vivir con un peso normal . Esto es significativo, ya que la obesidad por sí sola se asocia con un aumento de los prejuicios y efectos negativos en las relaciones interpersonales. Los proveedores deben ser conscientes de las ramificaciones psicosociales de esta enfermedad, ya que los pacientes con HS han mostrado un aumento en las tasas de suicidio y depresión, superando a muchas otras enfermedades de la piel .

Antecedentes

El vitiligo es un trastorno de despigmentación de la piel adquirido común, que afecta a todas las edades, razas y grupos étnicos y al 0,5-1% de la población mundial . Se presenta como máculas despigmentadas o parches en la cara y el cuerpo y se debe a la destrucción celular de los melanocitos en la piel. El vitiligo se asocia con una mayor incidencia (hasta un 25%) de desarrollar otras afecciones autoinflamatorias, como enfermedad tiroidea, diabetes mellitus tipo I, artritis reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal . No causa molestias físicas significativas, picazón o dolor.

Los primeros informes de posible vitiligo se remontan a aproximadamente 1500 a. C. en el Papiro de Ebers, una compilación egipcia de textos médicos . Las creencias sociales negativas de las enfermedades similares al vitiligo también se pueden ver en la historia griega. El historiador griego Heródoto (484-425 a .C.), informó que los extranjeros que sufrían de “manchas blancas” habían “pecado contra el sol” y tuvieron que abandonar el país de inmediato.

Tratamiento

Los tratamientos de primera línea para el vitiligo incluyen terapias tópicas como corticosteroides o inhibidores de calcineurina. La fototerapia, que incluye UVB de banda estrecha y PUVA, se puede utilizar además del tratamiento tópico. Las alternativas a estas terapias incluyen (pero no se limitan a) láser excimer, injertos de piel y análogos tópicos de vitamina D. Los corticosteroides orales a veces se administran en ciclos cortos para estabilizar la progresión rápida de la enfermedad. Actualmente se están desarrollando nuevas terapias tópicas con resultados prometedores en ensayos clínicos. Algunos pacientes también optan por usar maquillaje de cobertura para camuflar áreas cosméticamente sensibles .

Impacto psicosocial

Hoy en día, el vitiligo mantiene su antigua estigmatización. Numerosos estudios revelan cómo afecta el estado mental de los afectados debido a presiones sociales y psicológicas . Aproximadamente la mitad de las personas afectadas con vitíligo lo desarrollan antes de los 20 años, con un 25% afectado antes de los 10 años . Un estudio examinó los efectos psicosociales del vitiligo en los padres de los niños afectados. Se concluyó que estos padres necesitan tanto cuidado y atención como sus hijos afectados, y que la CV de estos padres fue significativamente menor que la de los padres de niños no afectados . Al comparar sus resultados con estudios de dermatitis atópica, otra afección predominantemente pediátrica que puede afectar profundamente a los miembros de la familia, encontraron que los sujetos de vitiligo tendían a ser más sensibles con trastornos parentales más variados al lidiar con la enfermedad .

Sorprendentemente, se sabe poco sobre las creencias culturales actuales del vitiligo. Lo que es evidente, sin embargo, es que a través de diferentes culturas, las personas con vitíligo a menudo están sujetas a aislamiento, rumores e insultos. Los conceptos erróneos asociados con el vitiligo pueden desempeñar un papel importante. El vitiligo todavía se confunde con la lepra en algunos países . En un estudio de niños en edad escolar en Arabia Saudita con y sin vitíligo, se estudiaron las creencias culturales de comer ciertos alimentos y las deficiencias de vitaminas en relación con la causa del vitíligo. Incluso si los estudiantes estaban afectados con vitiligo, todos los escolares compartían mitos locales de que ciertos alimentos (pescado y leche) o deficiencias dietéticas podrían causar la enfermedad . En algunas comunidades indias, esta enfermedad está asociada con creencias religiosas negativas. A menudo, los pacientes son expulsados de la familia y la sociedad, lo que retrasa el tratamiento médico y empeora los resultados de los pacientes .

Por último, muchas sociedades tienen una preferencia cultural por tonos de piel específicos, y la pigmentación deseada puede verse como un “pasaporte” para la sociedad, con defectos percibidos en la pigmentación que conducen a consecuencias devastadoras . Los médicos deben preguntar a los pacientes sobre sus propias preferencias culturales subyacentes y creencias con respecto al vitiligo, así como a sus familias y comunidades, ya que estos pueden ser obstáculos para proporcionar tratamiento y, en última instancia, para la adherencia del paciente al tratamiento.

Antecedentes

La psoriasis es una enfermedad antigua que se remonta a más de 2.000 años . En siglos anteriores, la lepra era la enfermedad dermatológica primaria asociada con la estigmatización. Las personas con lepra eran marginadas en la sociedad y obligadas a llevar una campana como signo distintivo. En su lugar, se consideró que un número significativo de estos individuos habían tenido psoriasis .

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria mediada por el sistema inmunitario común que afecta a adultos y niños en aproximadamente el 3,2% de la población . Tradicionalmente afecta los codos, las rodillas y el cuero cabelludo; sin embargo, un porcentaje considerable de pacientes experimenta otras manifestaciones, como afectación genital, de uñas y de articulaciones . Con frecuencia, los pacientes no son diagnosticados, no reciben tratamiento o incluso no reciben tratamiento adecuado .

Los pacientes psoriásicos con afectación de moderada a grave también tienen una esperanza de vida más baja debido a una alta prevalencia de enfermedad cardiovascular . Las puntuaciones de calcio en las arterias coronarias de pacientes con psoriasis de moderada a grave han revelado un riesgo de enfermedad arterial coronaria similar al de los pacientes con diabetes mellitus tipo II, y un riesgo significativamente mayor (3 veces) que el de los pacientes sanos . La psoriasis se asocia con múltiples comorbilidades, incluyendo síndrome metabólico , enfermedad inflamatoria intestinal , enfermedad renal crónica y linfomas , entre otros. La artritis psoriásica es una comorbilidad bien conocida de la psoriasis y se desarrolla en aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad de la piel, 10-15 años después del inicio de su afección . Se sospecha que las vías inflamatorias compartidas, la susceptibilidad genética y los factores de riesgo comunes contribuyen a la patogénesis de estas comorbilidades .

Tratamiento

La terapia para la psoriasis abarca desde tratamientos tópicos hasta sistémicos, dependiendo de cuán extendida o debilitante esté la enfermedad. Hay numerosos tratamientos disponibles, incluidos corticosteroides tópicos, análogos de la vitamina D, alquitrán de hulla, inhibidores de la calcineurina, fototerapia, metotrexato, retinoides, ciclosporina, apremilast y una serie de agentes biológicos. No es infrecuente que se requiera una combinación de agentes sistémicos, biológicos y tópicos para controlar los síntomas y la enfermedad .

Impacto psicosocial

Los pacientes con psoriasis pueden tener dificultades para realizar las tareas diarias. La picazón, el dolor y la piel agrietada pueden causar problemas en el cuidado personal y en la marcha . El dolor y la incomodidad pueden ser lo suficientemente graves como para perturbar el sueño y la estigmatización en sí puede conducir a la evitación y la disminución de oportunidades dentro de los círculos sociales y las carreras . Los trastornos del estado de ánimo son frecuentes; la depresión ocurre en más del 30% de los pacientes con ideación suicida .

Especialmente debilitantes son las subcategorías de psoriasis genital y palmoplantar. La psoriasis genital no es discutida de forma rutinaria por los pacientes o los médicos durante las visitas al consultorio, y los exámenes físicos de los pacientes con psoriasis por lo general tampoco incluyen la región genital . Hasta el 63% de los pacientes adultos con psoriasis experimentan psoriasis genital en algún momento de su vida. A menudo, estos pacientes se sienten demasiado avergonzados, estigmatizados o tímidos debido a la ubicación sensible de su enfermedad. A pesar de que evitan el tema, estos pacientes a menudo experimentan un deterioro significativo de la CV, especialmente en relación con las relaciones románticas, la intimidad y las relaciones sexuales . Se ha demostrado que la enfermedad palmoplantar causa mayor sufrimiento que en pacientes sin afectación palmoplantar, incluso con afectación de la superficie corporal mucho menor. Estos pacientes tienden a tener problemas con las actividades de la vida diaria y relatan alteraciones funcionales significativas de la movilidad y el autocuidado en comparación con sus contadores sin compromiso palmoplantar, afectando grandemente su CV .

Debido a que la psoriasis es hasta ahora una enfermedad incurable con un curso de recaída crónica, los médicos deben reconocer que la educación sobre los riesgos y condiciones asociados es extremadamente importante y deben ofrecer asesoramiento adecuado a los pacientes con respecto al control de la enfermedad durante toda la vida.

Cáncer de piel

El cáncer es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo , y el cáncer de piel es el cáncer más común en los Estados Unidos . El melanoma tiene un pronóstico precario significativamente más alto. El melanoma es una neoplasia maligna que surge de los melanocitos y tiene un alto potencial de metástasis. Con frecuencia afecta la piel, pero puede afectar sitios extra-cutáneos como los ojos, el tracto gastrointestinal y las leptomeninges . Hay pruebas sólidas de que la radiación UV-A y UV-B se relaciona con un mayor riesgo de melanoma cutáneo, especialmente exposición intermitente intensa al sol y quemaduras solares graves y repetidas . Por otro lado, los cánceres de piel no melanoma (CMNM) son mucho más comunes que el melanoma y son la neoplasia maligna más común en los seres humanos . Los cánceres de piel no melanoma (CMNM) diagnosticados con más frecuencia son el carcinoma de células basales (CCB) y el carcinoma de células escamosas (CCE) . Las lesiones precursoras del CCE son la queratosis actínica (AK) y la enfermedad de Bowen (BD), con 1-10% y 3-5% de riesgo de progresión al CCE, respectivamente . Los CCB rara vez hacen metástasis, pero pueden ser localmente destructivos, mientras que los CCC pueden hacer metástasis en los ganglios linfáticos y otros órganos.

Tratamiento

El melanoma in situ, o melanoma en estadio 0, se limita a la epidermis y se trata con escisión quirúrgica local. Cuando el melanoma se disemina más profundamente, la terapia es más compleja. Además de la escisión quirúrgica, los pacientes también pueden someterse a linfadenectomía, inmunoterapia, quimioterapia, radioterapia y terapia dirigida . Las terapias más recientes en los últimos cinco años han llevado a un pronóstico mucho mejor en los pacientes con melanoma metastásico. El tratamiento del CMNM incluye escisión y procedimientos no quirúrgicos, como quimioterapia tópica (por ejemplo, crema de 5 fluorouracilo), terapia fotodinámica y nitrógeno líquido . Los tratamientos quirúrgicos para el CPNM incluyen la cirugía micrográfica de Mohs, una forma especializada de cirugía para el cáncer de piel que se realiza en áreas más sensibles estéticamente (por ejemplo, la cara). El objetivo de Mohs es maximizar la preservación del tejido sano, al tiempo que garantiza la eliminación completa de la neoplasia maligna, logrando los mejores resultados cosméticos y curativos . Por lo general, los AKS se tratan con procedimientos no quirúrgicos, que incluyen agentes quimioterapéuticos tópicos, crioterapia y terapia fotodinámica.

Impacto psicosocial

Se estima que más de 1 millón de estadounidenses viven con melanoma . Aproximadamente 30% de todos los pacientes diagnosticados de melanoma informan niveles de sufrimiento psicológico que requieren intervención clínica, en particular ansiedad y depresión . Su nivel de sufrimiento clínico es equivalente al identificado en pacientes con cáncer de mama y de colon . El sufrimiento psicológico con el diagnóstico de melanoma se relaciona no solo con deterioro de la CV , sino también con el retraso en la búsqueda de asesoramiento médico , la disminución de la adherencia al tratamiento, la disminución de la participación en los exámenes de detección y los comportamientos preventivos y el aumento de los costos médicos .

A pesar de las bajas tasas de mortalidad, el CPNM también puede afectar la calidad de vida de los pacientes. El cuarenta por ciento de los pacientes con su primer CPNM desarrollan al menos 1 tumor adicional dentro de los dos años del diagnóstico inicial . Por lo tanto, un diagnóstico de CMNM a menudo es de naturaleza crónica y tiene el potencial de causar deficiencias cosméticas y emocionales significativas. Después de la cirugía, los pacientes informan que se enfrentan a desfiguración por el tratamiento, deficiencias funcionales y un temor constante a la recidiva del tumor .

Incluso las lesiones precancerosas comunes pueden afectar negativamente la sensación de bienestar del paciente. Los AKS se presentan como lesiones rojas y escamosas en la piel expuesta al sol, comúnmente en la cara, el cuero cabelludo calvo y las manos dorsales. A menudo pican y sangran, y se frotan en la ropa. Su presencia y los síntomas engorrosos son molestos para los pacientes y sirven como un recordatorio de su posibilidad de progresión maligna . Además, las opciones de tratamiento para los AKS suponen una carga terapéutica significativa para los pacientes, incluidas las reacciones cutáneas locales graves y la larga duración de los ciclos de tratamiento . El tratamiento de crioterapia con nitrógeno líquido a menudo produce ampollas, a menudo dejando a los pacientes con una cicatriz hipopigmentada en lugar de la AK. Quimioterapia tópica (p. ej. fluorouracilo) son terapias alternativas y, aunque no causan hipopigmentación, los pacientes suelen experimentar reacciones cutáneas pronunciadas caracterizadas por prurito, ardor, formación de costras, ulceración y dolor en los sitios afectados como resultado de la terapia. Como los AKS generalmente ocurren en áreas estéticamente significativas expuestas al sol, como la cara, estos pacientes enfrentan reacciones claramente visibles en el lugar de aplicación durante el período de tratamiento, que pueden durar varios días. Un estudio que investigó las preferencias de los pacientes por los tratamientos tópicos para el AKS encontró que la mayoría de los pacientes estaban dispuestos a aceptar un tratamiento con menor eficacia y menor reducción del cáncer de piel para reducir la intensidad, la duración y los efectos secundarios (por ejemplo, inflamación de la piel, dolor, etc.).) de la terapia .

Incluso con el progreso en el desarrollo de terapias contra el cáncer y el aumento de las tasas de supervivencia, el cáncer sigue siendo una enfermedad única en su capacidad de generar sentimientos profundos de miedo en los pacientes . Además de la carga de un diagnóstico de cáncer o precancerígeno, los médicos también deben considerar la carga que sus opciones de tratamiento pueden causar.

Las infecciones de transmisión sexual (VHS y VPH)

El virus del papiloma humano (VPH) y el virus del herpes simple (VHS) son infecciones de transmisión sexual (ITS) comunes. Hay dos tipos de VHS: VHS-1 y VHS-2. El VHS-2 se asocia más comúnmente con el herpes genital, mientras que el VHS-1 se asocia típicamente con el herpes oral. Las ampollas o úlceras son los síntomas clásicos de la infección por el VHS, aunque las personas infectadas a menudo no tienen ningún síntoma . Aquellos que experimentan brotes lesionales pueden experimentar una sensación de ardor u hormigueo. El VPH se presenta como pequeñas protuberancias o verrugas en el área genital . Las infecciones por VPH generalmente se resuelven por sí solas, pero en etapas avanzadas, tienen el potencial de causar cáncer .

En los Estados Unidos, el 47,8% y el 16,7% de la población entre 14 y 49 años de edad tienen VHS-1 y 2, respectivamente . Las infecciones por VPH alcanzan su punto máximo entre los 18 y los 25 años de edad, especialmente en mujeres. Se estima que más del 75% de las mujeres sexualmente activas están infectadas con el VPH durante su vida . El VPH se examina en las pruebas de papanicolaou de rutina y el VHS en las pruebas de ITS. En general, el VPH y el VHS se discuten comúnmente en la comunidad médica debido a su alta prevalencia en el mundo real. Sin embargo, también están muy estigmatizados.

Tratamiento

Los agentes antivirales (aciclovir, famciclovir o valaciclovir) se utilizan para el tratamiento y la profilaxis del VHS genital. Estos agentes también se utilizan para el tratamiento y la profilaxis de brotes de VHS orales. El inicio de la terapia antiviral dentro de las 72 horas posteriores a un brote puede disminuir la gravedad y la duración de la enfermedad, así como disminuir el riesgo de infección primaria complicada. No existe una cura medicinal para el VPH; sin embargo, existen diferentes modos de destrucción física (tratamientos tópicos o eliminación de las lesiones mediante cirugía) que se pueden realizar . En los EE.UU., hay una serie de vacunas de 9 valentes disponibles para los fenotipos de alto riesgo del VPH (6, 11, 16, 18, así como los tipos 31, 33, 45, 52 y 58) recomendados para pacientes masculinos y femeninos de 11 a 21 y 11 a 26 años, respectivamente .

El diagnóstico inicial de una ITS generalmente ocurre en el entorno médico. Durante estas visitas, es importante reducir el estigma y abordar las actitudes sociales negativas internalizadas de las ITS, ya que esto podría conducir a un aumento de las tasas de divulgación a las parejas sexuales y también mejorar el bienestar sexual de los pacientes y sus parejas.

Impacto psicosocial

La literatura muestra que muchas personas todavía tienen ideas erróneas sobre las ITS. En un estudio que tuvo como objetivo describir las creencias de las mujeres jóvenes sobre el VHS, se preguntó a 302 mujeres de entre 18 y 24 años sobre sus creencias con respecto al VHS. el 30% creía que podía tomar una píldora para curar la infección, y el 15% indicó que era probable que murieran de VHS, ambos conceptos erróneos. También se enfatizó la preocupación por las consecuencias psicosociales negativas de un diagnóstico de VHS: el 95% de los participantes de la encuesta indicaron que estarían deprimidos después de un diagnóstico de VHS y el 90% indicó preocupación por la notificación de sexo y pareja . Se ha demostrado que la carga psicológica de tener VHS-2 supera la morbilidad física asociada con él: aquellos con herpes genital recurrente están más angustiados psicológicamente y tienen puntajes de CV más bajos para la salud física y mental en comparación con aquellos que experimentan su primer brote , que es el más doloroso y grave.

Además, hay una fuerte asociación de las ITS con la moralidad. En un estudio que buscó identificar las diferencias de estigma entre las infecciones por VIH/SIDA y otras ITS, los encuestados votaron que el herpes genital era uno de los diagnósticos más dañinos para la reputación de una persona, solo superado por el VIH/SIDA . La adquisición de herpes genital también se percibió como culpable en términos de rasgos de carácter moral individual, incluso más que la adquisición del VIH/SIDA . Una sensación similar de vergüenza se observa con un diagnóstico de VPH. Las mujeres que dan positivo para el VPH se sienten estigmatizadas, ansiosas y estresadas, preocupadas por sus relaciones sexuales y preocupadas por divulgar sus resultados a otras personas .

El estigma relacionado con el herpes se asocia con la no divulgación del diagnóstico a las parejas sexuales. Por lo tanto, el estigma de una ITS, al promover la no divulgación, puede ser una causa de aumento de la transmisión . Además, la estigmatización asociada con una infección por el VHS o el VPH es el factor predictivo más importante del bienestar sexual de un paciente. Los pacientes que perciben la estigmatización en mayor medida reportan un peor bienestar sexual .

Conclusión

La condición de nuestra piel y cabello contribuye en gran medida a la percepción personal y pública del bienestar, la belleza y la salud. Los médicos deben reconocer que las afecciones dermatológicas “benignas” tienen profundos impactos psicosociales negativos. Los pacientes deben ser tratados no solo de acuerdo con la gravedad clínica de su enfermedad, sino también con el efecto en su bienestar psicológico. En una sociedad donde se da gran importancia a la apariencia física, la carga emocional de una enfermedad dermatológica puede superar sus deficiencias físicas. Aunque a los médicos les puede resultar difícil discutir cómo una afección dermatológica está afectando social y emocionalmente a un paciente, una visita médica también puede brindar una oportunidad para que el médico eduque a un paciente y elimine el estigma de una de las afecciones mencionadas anteriormente. Los médicos deben reconocer que tienen la capacidad de afectar positivamente la calidad de vida de un paciente, además del bienestar físico del paciente en relación con su enfermedad dermatológica.

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