ABRASIÓN Y LACERACIÓN CONJUNTIVAL
Signos y síntomas
Mientras que las abrasiones corneales se encuentran entre los problemas de presentación más comunes en la práctica de la atención ocular primaria, las laceraciones conjuntivales son poco frecuentes.1-13 Las abrasiones y laceraciones conjuntivales resultan secundarias a la ruptura mecánica de la continuidad del tejido.11-13 Pacientes casi siempre presentan antecedentes de traumatismo externo (accidente deportivo, asalto, caída, empujón, accidente automovilístico, lesión del cordón elástico) o autoinducido (frotación, inserción o extracción de lentes de contacto).
Los síntomas incluyen niveles variables de blefaroespasmo e incomodidad dependiendo de dónde se haya producido la lesión conjuntival, sensación de cuerpo extraño, desgarro, fotofobia en casos que desencadenan inflamación ocular y lagrimeo sustanciales.11-13 Si una uveítis concurrente es significativa, el paciente estará sintomático de dolor al mover los ojos.11-13 La visión generalmente solo se ve afectada cuando se rompe la esclerótica.14 Los signos incluyen inyección conjuntival sectorial, hemorragia subconjuntival y defecto conjuntival visible con bordes conjuntivales retraídos y esclerótica desnuda que se tiñe con colorante de fluoresceína sódica.11-13
Dado que ambas entidades son el resultado de un trauma inadvertido, no tienen predilección formal por raza o género. Dicho esto, las lesiones en el lugar de trabajo afectan a los hombres en un grado mucho mayor, especialmente a aquellos entre las edades de 17 y 30 años.15-19
Las fuentes comunes de lesiones oculares superficiales asociadas al hogar incluyen productos químicos, artículos para el hogar, parafernalia de almacenamiento y organización y artículos de cama y baño.20 El garaje, el baño y el lavadero son sitios comunes de desgracia doméstica.21,22 Las lesiones oculares que ocurren fuera de la casa generalmente se asocian con actividades de jardinería e involucran escombros extraños removidos por el viento o el equipo motorizado.8,9 Las lesiones oculares en el trabajo suelen implicar la fabricación o la construcción.16,18 La mayoría de las lesiones oculares superficiales, tanto en el hogar como en el trabajo, ocurren sin una protección ocular adecuada.21-23 Las actividades deportivas comúnmente relacionadas con lesiones oculares superficiales incluyen boxeo, hockey y deportes de raqueta (tenis, racquetball, squash).17
Fisiopatología
La conjuntiva es una membrana mucosa expuesta que cubre el globo y la superficie interna del párpado. La porción palpebral de la conjuntiva está firmemente adherida al párpado.24 La parte del bulbo está ligeramente adherida, de modo que el globo terráqueo tiene movilidad. La conjuntiva se refleja sobre sí misma de modo que tiene la capacidad de estirarse con la excursión ocular.24 La conjuntiva está compuesta de epitelio escamoso estratificado no queratinizado que recubre tejido estromal.24 Debido a que la conjuntiva está mucho menos inervada que la córnea, las abrasiones y laceraciones conjuntivales son menos sintomáticas que las abrasiones corneales de la misma gravedad. Dada su posición, la conjuntiva bulbar tiene la mayor probabilidad de sufrir lesiones.24-27
En una abrasión conjuntival, las células epiteliales de la superficie se “frotan físicamente”.”En una laceración conjuntival, el tejido se estirará y arrugará hasta su capacidad física, más allá de la cual se arrancará una sección de tejido de espesor completo para revelar la esclerótica desnuda debajo. En estos casos, el trauma en sí actúa como antígeno y desencadena una cascada inflamatoria que resulta en vasodilatación y edema de los tejidos involucrados y circundantes.24,28,29
Manejo
El tratamiento de laceración conjuntival y/o abrasión comienza con la historia. Se debe registrar la hora, el lugar y la actividad que rodean la lesión. Se debe registrar la agudeza visual (AV) antes de administrar cualquier procedimiento o gotas. Si el blefaroespasmo es lo suficientemente intenso, se puede administrar una gota de anestésico tópico para disminuirlo. El examen ocular debe proceder de manera lógica desde la adenexa externa hasta el fondo del ojo. Los párpados deben ser evertido y fornicies identificar por la presencia de material extraño. Se debe colocar un tinte de fluoresceína (preferiblemente sin anestesia) para ayudar a identificar defectos.
La lesión debe fotografiarse, si es posible, y medirse utilizando la altura y la anchura del haz de biomicroscopio. La prueba de Seidel (pintura de la herida con tinte de fluoresceína en busca de fugas acuosas) debe realizarse si se sospecha una perforación corneal o de globo de espesor completo.30 La lesión debe limpiarse. Se debe observar la cámara anterior para detectar cualquier evidencia de inflamación. La anestesia tópica le permitirá al médico usar fórceps o aplicadores humedecidos con punta de algodón para manipular las áreas irregulares de la conjuntiva de nuevo en su posición. El sangrado se puede detener con presión directa. Se debe completar un examen dilatado (ya sea en el momento de la evaluación inicial o en el seguimiento) para descartar cualquier efecto posterior del trauma.
Si el ojo no debe ser parcheado, el tratamiento incluye antibióticos tópicos QID, cicloplejía tópica aplicada en el consultorio o prescrita QD-BID dependiendo de la gravedad de la lesión y puede incluir medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tópicos QD-QID para analgesia local.31-34 Los ungüentos antibióticos tópicos se pueden usar para aumentar el tiempo de contacto y amortiguar las lesiones adicionales, pero a menudo no se toleran bien, ya que nublan la visión. Los esteroides tópicos tienen el potencial de retardar la curación y, en el entorno del trauma, pueden posponerse hasta que se realice el tejido inicial.35
Las gotas y/o pomadas combinadas de antibióticos/esteroides tópicos son una alternativa razonable en el caso de que se determine que la inflamación debe abordarse el día de la lesión. Otro beneficio de los medicamentos combinados es que simplifican el régimen. Las laceraciones más pequeñas (<1 cm) sanarán en una semana sin atención especial. Las laceraciones más grandes, después de la colocación de los bordes del tejido, se pueden remediar con ungüento antibiótico y parches de presión durante 24 horas. La reparación con suturas o pegamento tisular se reserva solo para las lesiones más grandes (>2 cm).36
Reposo en cama, actividad limitada, compresas frías, gotas lagrimales artificiales y analgésicos de venta libre como paracetamol o ibuprofeno se pueden usar para aliviar el dolor agudo. El paracetamol se puede recomendar en casos de sangrado, ya que no estimula los efectos antiagregantes plaquetarios.
Perlas clínicas
* Las laceraciones conjuntivales son problemas menores que normalmente se resuelven con una intervención mínima, pero los pacientes a menudo se presentan con gran ansiedad. El ojo está muy enrojecido y a menudo sangra, lo que puede ser motivo de gran preocupación por parte del paciente, a pesar de que hay poco dolor u otros síntomas. Si bien es importante descartar una lesión penetrante, puede asegurar con seguridad a la mayoría de los pacientes que tienen un simple “corte” en el ojo y que sanará en unos pocos días.
* Mientras que la inflamación interna es típicamente mínima en estos casos, cualquier trauma con fuerza suficiente para ser capaz de producir una conjuntiva desgastada o lacerada merece la consideración de cicloplejía.
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