Absceso frío primario aislado del esternón: reporte de un caso
La tuberculosis puede diseminarse a casi todos los órganos después de una infección primaria o reactivación de focos latentes. Según el Informe Mundial de TUBERCULOSIS de 2018, se produjeron 10 millones de casos nuevos en 2017 y diez países representaron el 80% de los casos, siendo los tres principales India (26%), Indonesia (11%) y Nigeria (9%) . Esto implica que la India representa aproximadamente una cuarta parte de los casos de tuberculosis en el mundo . La tasa de TB extrapulmonar (BPT) en todo el mundo se ha convertido en 10-15%, con pacientes jóvenes, mujeres y personas de África o Asia que parecen tener un mayor riesgo . De todos los casos de BPT, entre el 10 y el 25% tienen TB musculoesquelética, siendo el sitio afectado más común la columna vertebral (50-69%), seguido de la cadera, la rodilla y el tobillo/pie (10-13% cada uno) .
Aproximadamente del 60 al 80% de los casos de TB esquelética afectan a la columna vertebral o a las articulaciones que soportan peso, mientras que el esternón está involucrado en aproximadamente el 1% de los casos . La TB del esternón es una forma poco frecuente de TB ósea plana que puede ocurrir de forma aislada o en asociación con compromiso pleuropulmonar o ganglionar. El absceso primario frío aislado del esternón se convierte en un rompecabezas diagnóstico, especialmente si la tuberculosis pulmonar no está asociada. La mayoría de los casos son una extensión de un foco primario en el pecho y se presentan con ulceración, sinusitis o hinchazón con síntomas constitucionales, mientras que en nuestro caso se presentó un absceso frío grande sin síntomas constitucionales.
Las infecciones por micobacterias esternales se han clasificado en tres tipos: primaria (67,3%), secundaria (20,8%) y adquirida en el postoperatorio (11,9%). Tuli y Sinha notificaron 14 casos de TB esternal en una serie de 980 casos de TB osteoarticular (1,5%) . Se trata principalmente de varones jóvenes con una edad media de 36 años (rango de 11 a 59 años), aunque también se han encontrado casos en la población pediátrica . La incidencia en los hombres es del 65%, mientras que en las mujeres es del 34%. Eeer et al. se revisaron 27 artículos que reportaron 32 casos de 1966 a 2013 y se encontró que la TB esternal primaria era más común en hombres (76%) y se presentó a una edad relativamente joven .
La reactivación de los loci latentes formados durante la diseminación hematógena o linfática de la TB primaria es la causa principal de osteomielitis esternal tuberculosa. Otros mecanismos son la extensión directa de los ganglios linfáticos mediastínicos contiguos o la infección de los ganglios linfáticos retroesternales que se erosionan en el esternón con el tiempo . La enfermedad de tuberculosis torácica más comúnmente involucra los ejes de las costillas o las uniones costovertebrales o costocondrales, mientras que las lesiones del esternón cuando se encuentran son más comunes en el manubrio (casi el 70%) que en el cuerpo . Yuan encontró que se observó tuberculosis esternal aislada en el 60,4% de los pacientes, tuberculosis esternal con invasiones de tejidos peristernales (músculos, cartílagos y articulaciones) en el 20,1% de los pacientes y TUBERCULOSIS esternal con TUBERCULOSIS concurrente de otros órganos en el 19,5% de los pacientes .
La enfermedad a menudo se detecta tarde debido a síntomas inespecíficos y un curso lento e insidioso. La duración media de los síntomas antes del diagnóstico fue de 6,3 meses . La presentación clínica de la enfermedad es variable. La hinchazón y el dolor localizados en el esternón son los síntomas más comunes reportados. Otros se presentan con ulceración de la piel o sinusitis de descarga. Los síntomas constitucionales son menos comunes, pero incluyen malestar, fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso . En nuestra paciente, los síntomas constitucionales estaban ausentes y tenía una inflamación indolora para empezar, que se volvió incómoda en el último mes debido a la rápida progresión de su tamaño. Un análisis mostró osteomielitis de tuberculosis esternal primaria y absceso frío.
Los análisis de sangre son esencialmente normales en la mayoría de los casos, aparte de la VSG elevada. Las radiografías de tórax son normales en aproximadamente el 70% de estos casos, y aproximadamente el 40% tienen evidencia de TB en sitios distintos del esternón, siendo el sistema linfático el más común. Más del 81% de los casos de osteomielitis por tuberculosis esternal tienen un resultado anormal de la prueba cutánea de la tuberculina .
Según un estudio realizado por Vijay et al., los signos radiológicos pueden no estar presentes inicialmente en el momento de la presentación, y los síntomas, abscesos o senos paranasales pueden estar presentes mucho antes de que las modalidades de imagen los detecten . Las radiografías simples a menudo son normales, pero las técnicas radiográficas como la tomografía computarizada (TC) y la RMN son más valiosas para la localización y detección de destrucción ósea y anomalías de tejidos blandos. Las características comunes en la TC de la TB esternoclavicular incluyen destrucción de hueso y cartílago, masas de tejido blando que cruzan planos fasciales con borde (absceso) y realce difuso (tejido de granulación), calcificaciones y compromiso tuberculoso pleuroparenquimatoso subyacente . La resonancia magnética delinea mejor los abscesos en los tejidos blandos y resalta el compromiso de la médula ósea . Atasoy et al. demostró el papel de la RMN para la detección temprana de la afectación de la médula y los tejidos blandos en la TB esternal debido a la alta resolución de contraste de la RMN . También se observan con frecuencia cambios tempranos de celulitis (vistos como el reemplazo de la señal de grasa subcutánea en las imágenes ponderadas en T1 con edema y realce) y miositis (mostrando hiperintensidad de los músculos involucrados en las imágenes ponderadas en T2 con su ampliación). Los cambios tardíos son osteomielitis, derrames articulares y destrucción ósea. También se puede ver formación del tracto sinusal, que aparece como alta intensidad de señal lineal (SI) en imágenes ponderadas en T2 con “mejora de la vía del tranvía” marginal . La ecografía tiene un valor limitado en las primeras etapas, pero detecta abscesos, lesiones osteolíticas del esternón o lesiones de las costillas más adelante .
Una aspiración con aguja o biopsia por escisión es obligatoria para el diagnóstico histopatológico de la osteomielitis esternal porque los hallazgos radiológicos no pueden diferenciar la causa de la osteomielitis y, a veces, incluso pueden aparecer neoplásicos . El diagnóstico generalmente se confirma al encontrar cultivos de BAF y BAF positivos, y necrosis caseosa y granuloma en histopatología . La frecuencia de cultivos positivos es de hasta el 75%. Las pruebas más nuevas, como la amplificación de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la prueba de amplificación de ácido nucleico GeneXpert (NAAT), también pueden ayudar al diagnóstico en casos de frotis o cultivo negativos.
Se requiere un alto índice de sospecha para el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno que pueda prevenir complicaciones. El TCA es el pilar del tratamiento con un régimen estándar de cuatro fármacos durante 6 a 9 meses. Se pueden aspirar abscesos fríos o acumulaciones. Khan et al. encontró que la intervención quirúrgica solo era necesaria si había: una necesidad de una biopsia abierta cuando la aspiración con aguja no es concluyente; drenaje de senos paranasales; desbridamiento para promover la curación temprana de huesos o articulaciones marcadamente dañados o secuestrados en radiografías, como el tórax excavado; enfermedad mediastínica extensa o empeoramiento de la enfermedad; signos de infección secundaria o mediastinitis; o enfermedad que no responde a un curso efectivo de TCA . Las opciones quirúrgicas son necesarias solo para la destrucción de senos y huesos drenantes persistentes, que comprende un desbridamiento completo seguido de un cierre con colgajo omental, pectoral mayor, recto abdominal, ancho dorsal u omental, con o sin reconstrucción de la pared torácica o cierre asistido por vacío . El pronóstico de los pacientes suele ser bueno con tratamiento.
