Adenoma Colorrectal
DESCRIPCIÓN GENERAL
Las diversas nomenclaturas aplicadas a los adenomas colorrectales, la displasia y los pólipos malignos pueden ser confusas. Lamentablemente, no existen directrices unificadas aceptadas.10-12, 14 La mayoría de los patólogos quirúrgicos utilizan variaciones de la terminología de la OMS de 1989.11 En este sistema se aceptan los términos displasia, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma intramucoso y adenocarcinoma invasivo. Cada uno de ellos tiene un significado preciso cuando se aplica a pólipos colorrectales y la atención adecuada del paciente requiere que el endoscopista, el cirujano y el patólogo quirúrgico comprendan el significado de cada uno de estos términos.
Todos los adenomas muestran al menos displasia epitelial de bajo grado. Sin displasia, un adenoma no se puede reconocer y distinguir de la mucosa colónica normal. La displasia de bajo grado se caracteriza por una ligera disminución de la cantidad de mucina intracelular, un ligero agrandamiento nuclear con hipercromasia, cierta estratificación nuclear y un aumento del número de figuras mitóticas (Fig. 23-4). Los grados crecientes de displasia (de grado bajo a grado alto) muestran una pérdida progresiva de mucina intracelular, un aumento progresivo del tamaño nuclear con la estratificación y una pérdida de polaridad nuclear. El adenocarcinoma in situ describe el siguiente paso en la secuencia de displasia-carcinoma. Aquí, las glándulas atípicas asumen una configuración compleja de glándulas cribiformes o consecutivas, pero la membrana basal permanece intacta (Fig. 23-5). Algunos expertos consideran el adenocarcinoma in situ como parte del espectro de la displasia glandular de grado alto e informan de ambos bajo el mismo término.12 Cuando las células del carcinoma se infiltran en la lámina propia o muscular de la mucosa solamente, términos como displasia glandular de alto grado y adenocarcinoma in situ ya no son técnicamente aplicables porque ambos requieren una membrana basal intacta. Por lo tanto, el término adenocarcinoma intramucoso es más preciso (Fig. 23-6).1,11 Por último, cuando las células del carcinoma han invadido la submucosa (o más allá), la lesión se denomina adenocarcinoma invasivo. La invasión se asocia invariablemente con un patrón infiltrante de glándulas neoplásicas asociado con desmoplasia tumoral (Fig. 23-7). Esta desmoplasia tumoral es extremadamente útil para reconocer la invasión de al menos la submucosa, especialmente en muestras de biopsia pequeñas.
La controversia de nomenclatura se centra principalmente en la observación de que en el colon y el recto, las células infiltrantes de carcinoma no se vuelven clínicamente significativas (p.ej., capaces de hacer metástasis) hasta que hayan invadido la submucosa.1,12,15,16 Solo los pólipos que contienen adenocarcinoma invasivo requieren una decisión de tratamiento adicional por parte del médico. El adenoma, el adenocarcinoma in situ e incluso el adenocarcinoma intramucoso carecen de capacidad metastásica y se consideran tratados adecuadamente con polipectomía sola.1,11,13,14,16 Como resultado, algunos patólogos abogan por la modificación de la nomenclatura para tener en cuenta el comportamiento clínico y promulgar el uso del término displasia glandular de grado alto para abarcar la displasia de grado alto, el adenocarcinoma in situ e incluso el adenocarcinoma intramucoso.10,14 Aunque las directrices de la OMS de 1989 aceptaron y definieron dos grados (de grado bajo, alto) o tres grados (leve, moderado, grave) de displasia, adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma intramucoso, los autores de esas directrices recomendaron una modificación similar basada en el comportamiento para el carcinoma intramucoso y declararon que ” aden no se ha demostrado que el adenocarcinoma intramucoso de colon haga metástasis, y por esta razón el carcinoma in situ es más apropiado.”11
La versión de 2000 de la clasificación de la OMS añadió poca aclaración e introdujo términos nuevos e incluso más confusos.14 Los autores afirmaron que la característica definitoria del adenocarcinoma colorrectal es la invasión a través de la mucosa muscular hacia la submucosa. Sin embargo, una vez definidas, las lesiones preocupantes que no cumplen este criterio se vuelven difíciles de describir. Por ejemplo, la clasificación de la OMS de 2000 define el adenocarcinoma in situ y el adenocarcinoma intramucoso como lesiones con características morfológicas de “adenocarcinoma” confinadas al epitelio o que “invaden” la lámina propia sola y carecen de invasión a través de la mucosa muscular. La OMS continúa afirmando que estas lesiones prácticamente no tienen riesgo de metástasis. Según la OMS, el término “… neoplasia intraepitelial de alto grado es más apropiado que el adenocarcinoma in situ y … intramucoso neoplasia es más apropiado que el adenocarcinoma intramucoso.”En la versión del 2000, la OMS cree que el uso de estos términos ayudará a evitar el maltrato excesivo.14
Los problemas con esta clasificación son muchos. El uso inexacto del término invasión para describir lesiones que por definición no son carcinoma invasivo es confuso. La lesión menor de neoplasia intraepitelial de grado alto suena peor que el término utilizado para describir el adenocarcinoma intramucoso (neoplasia intramucosa). Además, todos los adenomas, estrictamente hablando, son neoplasias intraepiteliales. Un esfuerzo por lograr un consenso (en gran medida entre patólogos orientales y occidentales)17-20 dio lugar a la clasificación de Viena de neoplasia gastrointestinal (GI) 20,que se presenta en la Tabla 23-1.
Los problemas con el sistema de Viena incluyen los siguientes: (1) uso inexacto de la palabra invasión; (2) neoplasia de alto grado “no invasiva” de categoría 4, incluidas lesiones potencialmente peligrosas (por ejemplo, sospechosas de adenocarcinoma invasivo); y (3) “neoplasias invasivas” de categoría 5, incluido el adenocarcinoma intramucoso, que es ampliamente aceptado como clínicamente benigno en el colon y el recto. Es poco probable que este sistema de categorías sin correlación clínica alcanzar una aceptación generalizada.
