AMA Journal of Ethics

Las ferias de salud son modelos de buena voluntad: generalmente gratuitas, generalmente son proporcionadas por personas y organizaciones bien intencionadas con el objetivo de mejorar la salud de una comunidad, a menudo una que está desatendida. Por ejemplo, un grupo de estudiantes de profesiones de la salud examina la presión arterial alta en un refugio para personas sin hogar, con la intención de mejorar la salud y la vida de un grupo marginado y marginado. Esta feria de salud es conducida por voluntarios, gratuita para los participantes, y se lleva a cabo en la sala común del refugio después de que los clientes se hayan registrado para pasar la noche; son libres de participar o ignorar a los estudiantes.

En la superficie, las ferias de salud como esta parecen ser intervenciones de salud pública ideales, todas beneficiosas y poco o ningún daño. Como tales, sin embargo, justifican un cierto grado de escrutinio para garantizar que sean éticos, es decir, que los beneficios anticipados superen cualquier daño anticipado. Si los estudiantes que llevaron a cabo la feria hubieran tenido la intención de mejorar la salud de los clientes del refugio, es decir, si hubieran tenido la intención de que el evento fuera una intervención de salud pública, deberían haber abordado las consecuencias éticas de la feria antes de celebrarla.

Este escenario de refugio para personas sin hogar plantea la cuestión de si, de hecho, estas ferias deben considerarse programas o intervenciones de salud pública en lugar de actividades de capacitación o reclutamiento de estudiantes, eventos de relaciones comunitarias, promociones de negocios locales o cualquier número de actividades con una variedad de otras motivaciones y objetivos. Hay varios argumentos convincentes para considerarlos como intervenciones de salud pública. En primer lugar, los estudiantes en cuestión tenían claramente la intención de utilizar sus habilidades para mejorar la salud de los participantes sin hogar de alguna manera. Este es el caso de la mayoría de las ferias; están dirigidas a alguna comunidad con la intención de mejorar su salud a través de intervenciones como la educación y la detección.

Otra razón para considerar las ferias como programas de salud pública es que a menudo satisfacen esa necesidad para muchos grupos de personas; la feria de salud en el refugio, por ejemplo, puede ser el único contacto con profesionales de la salud para algunas de las personas que duermen allí y tal vez incluso la primera vez que se les mide la presión arterial. Quizás la razón más importante para tratar las ferias de salud como intervenciones de salud pública es que quienes las asisten las ven como tales. Algunos de los participantes en el refugio pueden pasar porque sienten curiosidad o están aburridos o para pasar el tiempo, pero muchos asisten porque creen que les proporcionará algo de valor para su salud.

Si el evento de los estudiantes en el refugio es una intervención de salud pública, destinada a mejorar la salud de los residentes, entonces estándares como los que propone Nancy Kass en “Un Marco Ético para la Salud Pública” deberían guiar su desarrollo . Y, si estos estudiantes tienen buenas intenciones y un gran deseo de mejorar la salud de su población objetivo, podrían considerar proporcionar servicios que aumentarán el impacto de la feria de salud.

Uno de estos servicios es de seguimiento una vez que el evento ha concluido. Kass afirma, además, que el escrutinio ético de una intervención de salud pública debe ser proporcional: cuanto mayores sean los posibles beneficios y cargas de la intervención, mayor será el escrutinio justificado . Por lo tanto, agregar seguimiento a esta feria de la salud para mejorar la eficacia del evento también requiere una mayor atención a las preocupaciones éticas planteadas por los servicios adicionales.

Examinaremos cuáles podrían ser estas preocupaciones y cómo equilibrar mejor los beneficios y los daños potenciales que podría incluir el seguimiento en una feria de salud comunitaria.

Posibles beneficios y Perjuicios del Seguimiento de Ferias de Salud

Un posible beneficio del seguimiento de una feria de salud es simplemente el acto de recordar a un participante lo que vio y aprendió en la feria. El cambio de comportamiento es difícil y no es probable que tenga éxito con una exposición única a las recomendaciones en una feria de salud . Un estudio prospectivo reciente analizó consejería de seguimiento breve y personalizada durante 15 meses después de una feria de salud . El asesoramiento incluyó cuatro llamadas durante 3 meses para discutir y establecer metas de salud, verificar el progreso y proporcionar asistencia, y evaluar el progreso. Estas breves llamadas de seguimiento redujeron el porcentaje de participantes que eran obesos o con sobrepeso y mejoraron el estado de salud, las opciones dietéticas y los hábitos de ejercicio autoinformados . El estudio también señaló que estas mejoras se produjeron después de las llamadas telefónicas de seguimiento iniciales, lo que sugiere que la feria de salud de una sola vez no había sido efectiva para producir los cambios deseados.

Además de recordar a los participantes los comportamientos saludables presentados en la feria, el seguimiento les brinda atención individualizada que es particularmente importante si el participante no tiene acceso a atención médica regular y recursos de salud preventiva o a un proveedor de atención médica de confianza. Los participantes del evento pueden marcar una casilla o inscribirse si están interesados en recibir seguimiento, que es lo que se hizo en este estudio, para que el seguimiento sea una opción voluntaria y no una intrusión no deseada.

Un tercer beneficio del seguimiento es conectar a los participantes de la feria con recursos e información. Si un participante necesitaba un recurso de atención médica sobre el que la feria de salud no tenía información, alguien de la feria podría ponerse en contacto con ese participante para darle los detalles. Esto sucede a menudo en las proyecciones en refugios para personas sin hogar en Minneapolis, como el mencionado anteriormente.

Más de un estudio ha encontrado que el seguimiento después de las ferias de salud mejoró los resultados de la enfermedad al proporcionar referencias a la atención adecuada. Lucky et al. se encontró que una llamada telefónica de seguimiento de una sola vez a los participantes con presión arterial alta (HTA) aumentó el porcentaje de personas que hicieron citas con sus médicos de atención primaria (PCP) . De aquellos que vieron a sus médicos de cabecera, el 30 por ciento requirió medicación para la presión arterial o cambios en su medicación para la presión arterial actual, lo que sugiere que incluso los participantes que ya están viendo a un PCP se beneficiaron de la detección y la indicación . Otro estudio encontró que las ferias de salud fueron integrales para referir a los participantes con PA elevada a médicos de cabecera . Estos participantes que vieron un PCP después de la feria de salud promediaron una disminución de quince puntos en su presión arterial.

Los posibles inconvenientes del seguimiento después de las ferias de salud incluyen el tiempo y el dinero que se gasta en un pequeño porcentaje de participantes de la feria que indican que desean más contacto, ya que estos recursos podrían utilizarse para evaluar a un gran número de participantes en otra feria. Los estudios citados anteriormente requieren muchos más recursos que una feria de salud de 1 día. Por ejemplo, el seguimiento en el estudio de Dong-Chul Seo incluyó cuatro llamadas de asesoramiento individualizado de una enfermera de salud pública a cada participante durante un período de 15 meses . Este es un compromiso significativo de tiempo y recursos. De manera similar, en el estudio de Lucky et al., todos los participantes con lecturas de presión arterial alta recibieron una llamada de seguimiento, con intérpretes según fuera necesario, para incitarlos a ver a su PCP .

A medida que aumenta el nivel de servicios de feria de salud, también preocupa que los participantes vean la feria de salud como un sustituto de la atención médica regular. Los participantes pueden sentir que tomarse la presión arterial en una feria de salud significa que no tienen que continuar las visitas a sus PCP. Esta preocupación podría aumentar si la feria de salud implicara un seguimiento que impartiera un falso sentido de atención totalmente individualizada y atención integral.

Lo más importante, el seguimiento agrega otro nivel de atención y, por lo tanto, de riesgo para los participantes, incluidos muchos de los riesgos que conlleva cualquier tipo de atención médica y que van desde problemas como resultados y mediciones inexactos hasta la pérdida de privacidad o confidencialidad. (¿Dónde, por ejemplo, una persona sin hogar recibe información médica confidencial? La introducción de estos riesgos conlleva una mayor necesidad de proteger la autonomía y los derechos de los participantes. La mejor manera de proporcionar esta protección es mediante el consentimiento informado, que, a nuestro juicio, debería formar parte de una feria de salud si se proporciona seguimiento. Los beneficios y riesgos deben ser discutidos como en cualquier encuentro de atención médica, y se debe obtener el consentimiento.

Pasar por el proceso de consentimiento informado durante una feria de salud parece particularmente engorroso, sin embargo, y algo poco práctico, dado el número de asistentes a muchos de estos eventos. El consentimiento informado también introduce requisitos de capacitación de voluntarios, cuestiones de alfabetización y capacidad de decisión, y una miríada de cuestiones de recursos.

Parece, entonces, que una de las aseveraciones centrales de la tesis de Kass—la de proporcionalidad—es apropiada para abordar las ferias de salud. Agregar seguimiento agrega un gran beneficio a la eficacia de la feria, pero plantea las preocupaciones correspondientes que deben abordarse al evaluar el programa completo. La preocupación más importante planteada es que la prestación de este servicio adicional conlleva riesgos para el paciente y, por lo tanto, requiere un procedimiento de consentimiento.