Angiografía con dióxido de carbono

El CO2 se utiliza ampliamente como agente de contraste intravascular para la obtención de imágenes de la circulación arterial y venosa, particularmente en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al medio de contraste yodado. El CO2 se puede usar como medio de contraste para arteriografía diagnóstica, venografía y varias intervenciones vasculares, como la colocación de stent renal, la colocación de stent en la arteria mesentérica superior y la reparación endovascular de aneurisma (EVAR). A continuación se presenta un resumen de las aplicaciones clínicas del CO2 como agente de contraste para el diagnóstico vascular y las intervenciones.

El CO2 se utiliza con frecuencia como agente de contraste alternativo para aortografía y escorrentía en pacientes con alergia al contraste e insuficiencia renal (ver la imagen de abajo). En la mayoría de los pacientes, todos los estudios de flujo de salida se pueden realizar con CO2. Se utilizan pequeñas cantidades de medio de contraste yodado si es necesario para obtener información vascular adicional.

Este aortograma de resta digital de dióxido de carbono frontal muestra una única arteria renal derecha con una estenosis leve en el origen y 2 arterias renales izquierdas. Las arterias celíaca y mesentérica superior se llenan muy bien debido a su origen anterior.

La técnica implica el cateterismo retrógrado percutáneo de la arteria femoral y la introducción de un catéter de orificio final de 4 Fr, como un gancho pastor o un catéter en forma de Cobra. Se realiza un aortograma abdominal con la inyección de 30-40 cc de CO2 inyectado a una velocidad de 15-20 cc por segundo en las proyecciones anteroposterior y lateral. La filmación se realiza a razón de 4 fotogramas por segundo. Luego, se inyecta CO2 en la aorta distal o la arteria ilíaca para obtener imágenes de las arterias ilíaca y femoral. Las arterias ilíacas comunes y externas se pueden visualizar bien por reflujo de una inyección de arteria femoral común o superficial. El catéter se introduce luego en la arteria femoral superficial contralateral para un estudio de escorrentía.

Si las arterias infrapoplíteas se visualizan mal con una inyección proximal, se introduce coaxialmente un microcatéter de 3 Fr en la arteria poplítea para obtener imágenes de las arterias tibial y peroneal. El abordaje retrógrado se convierte entonces en el abordaje anterógrado; la angiografía de CO2 se realiza de la misma manera que en el lado contralateral. Para la obtención de imágenes de las arterias ilíaca, femoral y poplítea, se inyectan selectivamente 20 cc de CO2.

La elevación de las piernas y la inyección intrarterial de nitroglicerina (100-150 µg) permiten una mejor visualización de las ramas tibial y plantar. Debido a su flotabilidad y baja viscosidad, el CO2 puede proporcionar un mejor relleno de arterias colaterales y ramas distales que el medio de contraste yodado. En el 92% de los casos, la información vascular proporcionada por la angiografía con CO2 es adecuada para una intervención quirúrgica o endovascular.

El CO2 se utiliza con mayor frecuencia como medio de contraste para la ASD renal en pacientes alérgicos al medio de contraste o con insuficiencia renal (ver las imágenes a continuación). El CO2 permite la visualización de las arterias renales proximales y de las estenosis de las arterias renales. Debido a la posición posterior del riñón en relación con la aorta donde se inyecta CO2, las arterias renales distales no se llenan bien, debido a la flotabilidad del gas.

Este angiograma digital de sustracción de dióxido de carbono muestra la permeabilidad de las arterias ilíacas externas y renales trasplantadas.

Este angiograma digital de resta de dióxido de carbono (imagen apilada) de la extremidad inferior izquierda muestra las arterias poplítea, tibial anterior, peroneal y tibial posterior.

Este angiograma de sustracción digital de dióxido de carbono mesentérico en un paciente con sangrado del intestino delgado muestra extravasación de burbujas de gas de dióxido de carbono. La embolización con espirales detuvo el sangrado.

Después del cateterismo percutáneo de la arteria femoral, un catéter de 4 o 5 Fr, como el catéter gancho shepherd, se introduce en la aorta abdominal; luego se inyectan 30 a 40 cc de CO2 en la aorta con el sistema de administración de bolsas de plástico en la proyección anteroposterior. Si el llenado de la arteria renal es subóptimo, el paciente puede girar para orientar la arteria renal por encima de la aorta.

La imagen lateral de mesa cruzada con el paciente en posición de decúbito lateral generalmente proporciona un excelente llenado de la arteria renal. La ASD renal selectiva se realiza con la inyección de CO2 (20 cc) en la arteria renal principal. Para la visualización de las ramas segmentarias de la arteria renal, se necesita una inyección más distal.

Tras la angioplastia renal y la colocación del stent guiada por CO2, la inyección de CO2 distal al stent permite la visualización de la arteria renal principal por reflujo. La angiografía con CO2 puede permitir la visualización del carcinoma vascular de células renales, así como la invasión tumoral de la vena renal o de la vena cava inferior. El CO2 también puede permitir la visualización de la fístula arteriovenosa intrarrenal, la estenosis y el aneurisma.

La ecografía doppler y la angiografía por resonancia magnética (RM) se utilizan como modalidad diagnóstica inicial para la evaluación de la sospecha de estenosis de la arteria renal trasplantada. Debido a la ubicación de la arteria renal anterior al sitio de inyección de la arteria ilíaca, la inyección de CO2 por lo general llena la arteria renal trasplantada. Después de un cateterismo de arteria femoral ipsilateral o contralateral, se inyecta CO2 en la arteria ilíaca externa utilizando un catéter de orificio final en la proyección anteroposterior y oblicua ipsilateral. Una inyección de CO2 en la arteria renal llena mejor la arteria renal y sus ramas. Si se encuentra una estenosis hemodinámicamente significativa de la arteria renal, la angioplastia con balón y la colocación de stent se pueden realizar utilizando CO2 como medio de contraste. La angiografía de finalización se realiza con la inyección de CO2 en la arteria renal o en la arteria ilíaca externa.

La angiografía de dióxido de carbono tiene valor en situaciones seleccionadas que requieren angiografía visceral. Se ha encontrado que la aortografía de CO2 y la arteriografía visceral son útiles en la evaluación de la anatomía arterial, así como en la evaluación de isquemia mesentérica crónica, aneurismas, fístula arteriovenosa y sangrado.

Desde el abordaje de la arteria femoral, se inyectan 30-40 cc de CO2 de 1 a 2 cm por encima del eje celíaco utilizando un catéter de orificio final con el sistema de administración de bolsas de plástico; se obtienen imágenes en las proyecciones anteroposterior y lateral (ver las imágenes a continuación). La aortografía lateral se obtiene durante la inspiración completa y la espiración para evaluar la compresión mediana del ligamento arqueado en la arteria celíaca. La compresión mediana del ligamento arqueado produce una impresión extrínseca y cóncava en el aspecto craneal del eje celíaco apenas distal a su origen en el aortograma espiratorio.

El aortograma de CO2 (ASD lateral de mesa cruzada) demuestra estrechamiento del eje celíaco con impresión cóncava (flecha) secundaria a compresión mediana del ligamento arqueado.

Estenosis celíaca causada por la compresión del ligamento arqueado medio. La ASD mesentérica superior de CO2 demuestra el llenado de las arterias gastroduodenal (GDA), hepática común (CHA) y esplénica (SA) de la arteria mesentérica superior (flecha).

CO2 celíaco DSA. Reflujo de CO2 del eje celíaco de vuelta a la aorta, llenando las arterias renales mesentéricas y bilaterales superiores (ARR y ARL). Se visualizan las arterias gastroduodenales (GDA), hepáticas comunes (HA), esplénicas (SA), gástricas izquierdas (LGA) y hepáticas izquierdas reemplazadas (LHA).

El aortograma de CO2 muestra el tronco celicomesentérico, origen común del eje celíaco (AC) y las arterias mesentéricas superiores. Se visualizan las arterias hepáticas (HA) y esplénicas (SA) comunes.

Debido a su baja viscosidad, el CO2 DSA es más sensible que el medio de contraste yodado para detectar sangrado del tracto gastrointestinal, el hígado y el bazo. Si se observa extravasación en el aortograma de CO2, se realiza arteriografía selectiva con CO2. Por lo general, se necesita repetir la arteriografía con medio de contraste yodado para proporcionar una hoja de ruta vascular antes del cateterismo superselectivo de la arteria sangrante para la embolización. El uso de CO2 permite la visualización de las estenosis arteriales viscerales y colaterales. El CO2 es útil para visualizar el carcinoma hepatocelular y la embolización transcatéter.

La angiografía con CO2 es útil en diversas intervenciones oncológicas. La baja viscosidad del CO2 permite la inyección del gas a través de un microcatéter de 3 Fr para la angiografía superselectiva (ver las imágenes a continuación). El CO2 se puede utilizar para ayudar a la embolización selectiva del carcinoma de células renales y sus metástasis óseas y del carcinoma hepatocelular. También es útil en la colocación de catéteres de infusión arterial hepática; para la embolización de la arteria gastroduodenal; para la evaluación de un mal funcionamiento de la bomba de la arteria hepática; y en procedimientos de redistribución arterial hepática.

Este arteriograma de sustracción digital de dióxido de carbono en un paciente con oclusión de la aorta (flecha más larga) y ambas arterias ilíacas comunes (flechas más cortas) se obtuvo con la inyección de 30 cc de CO2 en la arteria ilíaca externa izquierda utilizando un dilatador 3F. Debido a la baja viscosidad, el gas fluye bien a través de los colaterales hacia la aorta y las arterias ilíacas contralaterales.

La DSA hepática derecha con CO2 demuestra un tumor vascular en el lóbulo hepático derecho (flecha). Los puntos de flecha más cortos en la punta del microcatéter pasan coaxialmente a través del catéter de 5 Fr colocado en el eje celíaco. Reflujo de CO2, llenando las arterias hepática izquierda y hepática común.

Debido a la baja viscosidad, se puede inyectar CO2 entre la guía y el catéter, lo que permite obtener imágenes antes, durante y después de la angioplastia. También se puede inyectar CO2 a través de la vaina para guiar la angioplastia y la colocación del stent. El sistema de bolsas de plástico proporciona múltiples inyecciones rápidas con el alambre guía en su lugar. El CO2 tiene ventajas definitivas sobre el medio de contraste yodado, ya que su uso no está asociado con riesgos de toxicidad renal o reacciones alérgicas.

El CO2 es muy útil para la angioplastia renal y la colocación de stent (vea la imagen a continuación). El sistema de bolsas de plástico permite múltiples inyecciones en varias proyecciones oblicuas para posicionar con precisión el stent. Cuando se inyecta CO2 en la arteria renal, el gas siempre llena la arteria renal con reflujo del gas hacia la aorta. Esto permite la visualización del orificio de la arteria renal, lo que es útil para desplegar con precisión el stent.

Colocación de stent guiado con dióxido de carbono de estenosis de la arteria renal derecha. A. La ASD de CO2 demuestra estenosis de la arteria renal derecha (flecha). B. La ASD con la inyección de CO2 a través de la vaina demuestra que el stent está en buena posición (flecha). C. Después de la implantación del stent, la arteria renal está ampliamente permeable.

Después de obtener un aortograma, se cateteriza la arteria renal con un gancho pastor de 4 Fr o 5 Fr o un catéter Cobra, y se obtiene un registro de presión dual en la arteria renal distal a la estenosis y aorta. Si hay un gradiente de presión significativo, se introduce una vaina de 6 Fr en la aorta abdominal sobre un hilo Rosen de 0,035 pulgadas. A continuación, se introduce un stent expansivo con balón de diámetro y longitud adecuados en la estenosis de la arteria renal. Se inyecta CO2 a través de la vaina y se toma una imagen en múltiples proyecciones para colocar con precisión el stent.

Después de la implantación del stent, se introduce un catéter de 4 Fr (catéter Cobra deslizante) en la arteria renal y se mide el gradiente de presión entre la arteria renal y la aorta. Si no hay gradiente significativo, se inyecta CO2 a través del catéter Cobra en la arteria renal para visualizar la arteria renal con stent.

La EVAR es una modalidad de tratamiento bien aceptada para el AAA. El uso de CO2 como medio de contraste alternativo durante la EVAR puede reducir el riesgo de insuficiencia renal. Debido a su baja viscosidad, se puede inyectar CO2 a través del introductor, que está precargado con un injerto de stent, para demostrar la arteria renal e hipogástrica antes del despliegue del injerto de stent. Después del despliegue, se realiza un aortograma de finalización con CO2, utilizando el catéter Cobra, para demostrar la permeabilidad de las arterias renal e hipogástrica e identificar cualquier endoleak (vea las imágenes a continuación).

Este aortograma de dióxido de carbono obtenido con la inyección de CO2 a través de la vaina durante la reparación endovascular aórtica muestra las arterias renales derecha (RRA) e izquierda (LRA). AAA = aneurisma aórtico abdominal

Angiografía celíaca de CO2 en un paciente con sangrado gastrointestinal después de la resección de un tumor hepático muestra un seudoaneurisma grande (flecha) que surge del eje celíaco distal. La embolización controlada del sangrado

La venografía de sustracción digital de CO2 es segura y útil en la evaluación de las venas centrales de las extremidades superiores. Debido a su baja viscosidad y su flotabilidad, el CO2 se puede inyectar a través de un dispositivo de acceso intravenoso periférico de calibre 21 para la venografía central de diagnóstico. La inyección de CO2 en una vena de diámetro pequeño puede causar dolor en el lugar de la inyección. Es preferible obtener acceso IV a través de la vena antecubital.

Cuando se inyectan 20-30 cc de CO2 en la vena antecubital, la vena subclavia se llena bien en los 5 segundos siguientes a la inyección (ver la imagen de abajo). Ocasionalmente, se produce reflujo de CO2 en la vena contralateral innominada. El CO2 también se utiliza para la venografía de las extremidades superiores antes de la colocación quirúrgica de una fístula arteriovenosa, antes de la inserción de un marcapasos transvenoso y antes de la colocación de un catéter venoso central en pacientes seleccionados. Para la visualización de todo el sistema venoso de la extremidad superior antes de la colocación de una fístula arteriovenosa, se debe hacer un acceso intravenoso en una vena en el dorso de la mano para la venografía con CO2 de las venas cefálica, basilical, axilar y subclavia.

Este venograma de resta digital de dióxido de carbono muestra estenosis de la vena subclavia derecha.

No hay contraindicaciones absolutas para el uso de CO2 en la venografía de las extremidades superiores. Las contraindicaciones relativas incluyen enfisema grave, hipertensión pulmonar y defectos septales intracardiacos conocidos o malformaciones arteriovenosas pulmonares. Inicialmente, se deben usar pequeñas cantidades de CO2 (20 cc) para evaluar el efecto del CO2 en los signos vitales.

La inyección de CO2 con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo facilita la retención de gas en la aurícula derecha, impidiendo así el paso del gas a las arterias pulmonares. Una vez que se inyecta CO2 en una vena, el gas pasa rápidamente a través de las venas centrales y las cámaras cardíacas derechas hacia las arterias pulmonares. El gas atrapado en la arteria pulmonar se absorbe en 15 a 30 segundos en ausencia de contaminación del aire (ver la imagen de abajo).

Dióxido de carbono atrapado en la arteria pulmonar (flecha) tras la inyección intravenosa (A). El gas atrapado se ha disuelto en 30 segundos (B)

La inyección intravenosa de CO2 en dosis diagnósticas (20 a 40 cc) no tiene efecto sobre los signos vitales. Si la presión arterial sistólica desciende de 10 a 20 mm Hg con respecto al valor basal, debe sospecharse la existencia de contaminación del aire y debe comprobarse la existencia de una posible fuente de contaminación del aire en el sistema de administración. Las inyecciones de CO2 deben administrarse a intervalos de 2 a 3 minutos para permitir la absorción completa del gas.

La venografía hepática con cuña de CO2 y la manometría son importantes en el estudio de pacientes con cirrosis e hipertensión portal, ascitis de etiología desconocida, obstrucción del flujo venoso hepático, sospecha de oclusión de la vena porta y PUNTAS; también es importante para pacientes que requieren biopsia hepática transyugular (ver las imágenes a continuación).

Este angiograma digital de resta de dióxido de carbono se obtuvo con una inyección de dióxido de carbono en el catéter venoso hepático encajado. Tanto las venas porta intrahepáticas como extrahepáticas se llenan muy bien.

Este venograma de dióxido de carbono de la vena yugular izquierda (LIJ) se tomó durante el muestreo venoso paratiroideo para la localización de la fuente de exceso de hormona paratiroidea. Se visualizan las venas innominadas izquierda (LI)y derecha.

El venograma hepático con cuña de dióxido de carbono demuestra estenosis de la vena porta (flecha).

Se introduce un catéter de diagnóstico de 5 Fr en una vena hepática periférica, utilizando el abordaje de vena yugular o vena femoral. También se puede usar un catéter con balón de oclusión para ocluir la vena hepática. Se inyecta CO2 a una dosis de 30 a 40 cc en una vena hepática encajada para permitir la visualización de las venas porta intrahepáticas y extrahepáticas. En ausencia de obstrucción presinusoidal, también se visualizará la vena porta, independientemente de la dirección del flujo sanguíneo portal intrahepático.

La venografía hepática con cuñas con medio de contraste yodado se utiliza para determinar la hemodinámica portal intrahepática y para evaluar la morfología del hígado. La tasa de éxito de la visualización de la vena porta con venografía hepática con cuñas de CO2 es de aproximadamente el 90%. Para un procedimiento TIPS, puede ser necesaria más de 1 inyección para llenar la vena porta central antes de la punción de la vena porta.

Si las inyecciones hepáticas con cuña de CO2 no muestran la vena porta, se inyecta CO2 en el parénquima con una aguja de calibre 21. Hemos realizado venografía hepática en cuñas con CO2 y medio de contraste en cientos de pacientes. En varias ocasiones, se ha producido la extravasación de CO2 en el espacio subcapsular y la cavidad peritoneal. En uno de estos casos, se requirió una transfusión debido al sangrado. La combinación de venografía hepática con cuña de CO2, manometría hepática y biopsia hepática transyugular puede proporcionar la información diagnóstica necesaria para instituir el tratamiento adecuado para pacientes con disfunción hepática.

El CO2 es un agente de contraste seguro y eficaz para la cavografía de vena inferior en pacientes con alergia al contraste e insuficiencia renal (ver la imagen de abajo). La angiografía con CO2 puede proporcionar una medición precisa del diámetro de la vena caval y una cartografía de la ruta vascular antes de la colocación del filtro y las intervenciones en la vena caval.

Colocación de filtros guiados por dióxido de carbono. A. Cavograma de vena inferior de CO2. B. Venograma renal izquierdo con CO2 (LRV). C. Cavograma de vena inferior después del despliegue de un filtro G2 (flecha).

Utilizamos el sistema de entrega de bolsas de plástico para la inyección de CO2 para la cavografía de vena. La técnica utilizada para la venografía de CO2 antes de la colocación del filtro es la siguiente: se introduce un catéter Cobra de 5 Fr desde la vena femoral derecha y se avanza hacia la vena ilíaca contralateral para la cavografía de vena cava de CO2 para excluir la presencia de una vena cava inferior del lado izquierdo. Si no se ha producido reflujo de CO2 en la vena renal izquierda, el catéter se introduce en la vena renal izquierda para una venografía renal de CO2.

El catéter también se utiliza para cateterizar una vena renal izquierda retroaórtica. A continuación, se coloca un filtro en la vena cava inferior por debajo de la vena renal más baja. Si hay duplicación cavalaria, el filtro se coloca por encima de las venas renales. El CO2 puede mostrar trombos cavales no oclusivos, estenosis y oclusión. El CO2 también se puede utilizar como agente de contraste en el procedimiento de recanalización de la vena cava ocluida. Los signos vitales deben permanecer estables después de una inyección de CO2 en bolo en cantidades de 30 a 40 cc. El CO2 debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia pulmonar, hipertensión pulmonar y defectos del tabique intracardíaco conocidos.

La esplenoportografía con medio de contraste ha sido reemplazada en gran medida por modalidades de imágenes no invasivas (ATC y MRV) y portografía arterial (también llamada portografía indirecta) (consulte las imágenes a continuación). Debido a la baja viscosidad del CO2, se pueden inyectar cantidades de diagnóstico (15 a 30 cc de CO2) del gas en el parénquima esplénico, utilizando una aguja de calibre 22 a 25. Tanto en animales de experimentación como en pacientes, las inyecciones intraesplénicas de CO2 no causan laceración esplénica ni hematoma. Las venas esplénicas y portales están bien visualizadas con CO2. Esta técnica es particularmente útil en pacientes pediátricos para los que los estudios de imágenes de permeabilidad de la vena porta no son concluyentes; elimina la necesidad de cateterismo de arteria femoral para la portografía arterial.

con inyección de CO2 en el (los) bazo (S) utilizando una aguja de calibre 22 muestra esplénico persistente (SV) y vena porta diminuta (VP). Hay un llenado retrógrado de las venas mesentéricas inferiores (VMI) y mesentéricas superiores (VME). L = hígado

La angiografía celíaca con dióxido de carbono en un paciente con lesión esplénica muestra múltiples áreas pequeñas de acumulación de gases en el bazo (flecha) y llenado de las venas esplénicas (SV) y portal (PV) a través de la fístula arteriovenosa intraplénica.

TIPS es un medio bien aceptado para tratar a pacientes con sangrado variceal que no responde a la escleroterapia; también se usa en casos de ascitis intratable e hidrotórax cirrótico. Después de acceder a la vena yugular interna derecha o izquierda, se introduce una vaina de 10 Fr. La presión se mide en la aurícula derecha y la vena cava inferior. Se introduce un catéter Cobra de 5 Fr o un catéter de punta curva en la vena hepática derecha para medir la presión de la vena hepática libre.

Luego se realiza una venografía hepática de CO2 con la inyección de 10-15 cc de CO2 utilizando imágenes de ASD de la vena hepática y la arteria pulmonar. El CO2 atrapado en la arteria pulmonar central se disuelve en 30 segundos después de la inyección. La persistencia de la burbuja de gas durante 30 segundos sugiere contaminación del aire; en tales casos, el procedimiento debe abortarse y el sistema de bolsas de plástico debe revisarse para detectar cualquier fuente de contaminación del aire (vea la imagen a continuación). Se deben controlar los signos vitales y controlar la presión arterial 1 minuto después de la inyección inicial de CO2.

Venograma de la extremidad superior izquierda con CO2 relleno agradable de la subclavia (SV), innominada (IV) y vena cava superior (VCS). Se observan burbujas de CO2 en la aurícula derecha (AR) y el ventrículo derecho (VI).

El catéter se avanza hasta que queda encajado. Una vez encajado el catéter, la inyección de 1 a 2 cc de medio de contraste produce un rubor sinusoidal; luego se mide la presión de vena hepática encajada. Se realiza un venograma hepático con cuña de CO2 con la inyección de 30 a 40 cc de CO2 y se toma una imagen utilizando la técnica DSA.

Después de medir la presión de la vena porta, se realiza un esplenoportograma de CO2 con la inyección de 30 a 40 cc de CO2. En este momento, se inyectan 20 cc de CO2 o 10 cc de medio de contraste en el tracto parenquimatoso hepático y se obtienen imágenes con la técnica DSA para descartar la transgresión de la arteria hepática o el conducto biliar. Se puede inyectar CO2 a través de la vaina para desplegar con precisión el stent desde la vena porta a través del parénquima hasta la vena hepática central.

Si la medición repetida de presión revela un gradiente de menos de 12 mm Hg entre la aurícula derecha y la vena porta, se obtiene un portograma de resta digital de terminación con la inyección de 30 cc de CO2.

En el procedimiento de PUNTA de aguja FINA de CO2, se cateteriza la vena hepática derecha o media con un catéter Cobra de 5 Fr; luego se inyectan 20 cc de CO2 utilizando el sistema de bolsas de plástico. A continuación, se toman imágenes de la vena hepática y la arteria pulmonar con ASD. El CO2 atrapado en la arteria pulmonar generalmente se disuelve en 30 segundos en ausencia de contaminación del aire.

La aguja de calibre 21 se avanza desde la vena hepática central hacia la vena porta, y se inyectan 20 cc de CO2 a través de la aguja de calibre 21, utilizando el sistema de bolsas de plástico en la proyección anteroposterior. Se realiza una inyección repetida en la proyección oblicua anterior izquierda para demostrar la posición de la aguja en relación con la vena porta diana.

Una vez que el cable guía de 0,018 pulgadas se avanza hacia la vena porta, se inyecta CO2 entre el cable guía y la aguja para confirmar la posición del cable en la vena porta. Una vez que se ha cateterizado la vena porta, los pasos posteriores del procedimiento para la administración de CO2 son los mismos que con el procedimiento de puntas de aguja grandes.