Aplicación de plug de colágeno en zócalos de extracción
Los doctores Jon B. Suzuki y Diana Bronstein exploran la eficacia de un plug-in de colágeno
Introducción
La cicatrización posterior a la extracción se caracteriza por la reabsorción ósea y cambios significativos en el contorno en el ancho bucal-lingual y apicocoronal de la cresta alveolar residual.1 La investigación sugiere que un aumento de la cavidad de extracción realizado en el momento de la extracción del diente es un método confiable y predecible para reducir significativamente la reabsorción y atrofia del hueso crestal, ayudar al relleno de la cavidad y minimizar la pérdida de la altura de la cresta horizontal.
En última instancia, ayuda al paciente y al profesional a reducir o eliminar la necesidad de un aumento adicional de defectos de cresta traumáticos y costosos en el momento de la rehabilitación estética o la colocación de implantes.1 Los médicos de hoy en día son conscientes de que un volumen óseo alveolar suficiente y una arquitectura favorable de la cresta alveolar son esenciales para lograr una reconstrucción protésica funcional y estética ideal.
Los procedimientos de preservación de crestas que se llevan a cabo inmediatamente después de las extracciones reducen significativamente la pérdida de hueso alveolar tridimensional que inevitablemente sigue a la extracción dental sola..2 Los pacientes que se someten a este procedimiento se benefician de una forma de cresta que permite una mejor estética, contorno de prótesis fija o removible y colocación de implantes.1
Este artículo discutirá la eficacia de un plug-in de colágeno, preservando las dimensiones de la cresta alveolar en sitios de extracción inmediatos y presentará los datos de la literatura que involucran procedimientos de preservación de cresta sin aletas con el uso de tapones de colágeno especialmente tratados térmicamente para la oclusión de la cavidad de extracción.3
Los métodos tradicionales de extracción dental a menudo resultan, como mínimo, en la pérdida de la placa labial del hueso alveolar. La extracción atraumática se centra en cortar suavemente el ligamento periodontal utilizando microinstrumentación, p. ej., periotomas, con la intención de preservar la altura crestal alveolar en las tres dimensiones.1 Ya antes de 1970, había comenzado el primer intento de estudiar razonablemente y prevenir el fenómeno de reabsorción de crestas.4 El concepto de raíz sumergida se introdujo como una técnica de preservación de crestas.7,13
El trauma de la extracción trae una cascada de eventos celulares para llenar el alveolo con hueso. El injerto al mismo tiempo se aprovecha de este fenómeno. Las técnicas contemporáneas de preservación de zócalos implican la colocación de diferentes biomateriales en el zócalo.5,8 Dr. B. K. Bartee propuso una clasificación de las técnicas de aplicación en función del propósito de la preservación de la cresta. Esta clasificación se basa en el patrón de reabsorbibilidad del injerto óseo, y se identificaron tres categorías de la siguiente manera.37
En lo que respecta al cierre primario de la herida, se ha propuesto la cobertura de tejido blando del injerto con o sin membrana, el sellado de la cavidad con un injerto gingival libre o un injerto de tejido conectivo y la colocación de un tapón de colágeno para la oclusión de la cavidad.Se han empleado 14,15,36,38 Membranas de barrera utilizadas para GBR, que muestran buenos resultados en la preservación de crestas.17,18,19 La necesidad de cierre primario de tejidos blandos presenta el principal inconveniente asociado a esta técnica.3 Requiere un avance significativo del colgajo coronal que causa un desplazamiento coronal de la unión mucogingival y de la encía queratinizada hacia la cresta, y aumenta la hinchazón y el malestar postoperatorio debido a la incisión periostial y/o alivia las incisiones.20 Además, si se produce exposición a la membrana, el riesgo de infección del injerto aumenta y el resultado del procedimiento de preservación se vuelve menos predecible,21 a pesar de que un estudio de Nam y Park en 200911 mostró que la exposición a la membrana durante el período de curación no afectó la eficacia de los procedimientos de preservación de crestas.
En colgajos mucoperiósteos bucales y palatales / linguales de espesor completo, que se elevan para facilitar la colocación de la membrana de barrera sobre el hueso alveolar sano, se interrumpe la inervación vascular a través de la continuidad hueso-periostio y se debe prever una reabsorción ósea marginal de aproximadamente 1 mm.6
En base a esto, para la preservación predecible de la cresta posterior a la extracción, se deben favorecer las técnicas sin colgajo. Reflejar un colgajo puede iniciar una reabsorción ósea adicional debido a la interrupción en el suministro de sangre al hueso cortical debajo del periostio. Se produciría una atrofia adicional de la cresta adicional a la reabsorción ósea natural del haz de la cavidad cicatrizante alveolar posterior a la extracción.1
La técnica de” cirugía de sello de cavidad”, una técnica de preservación de crestas que no requiere avance de colgajos, se introdujo para contrarrestar estos inconvenientes inherentes al procedimiento.22 Este procedimiento de preservación de crestas mínimamente invasivo involucra injertos de hueso y tejido blando. La cavidad de extracción se llena con injerto óseo, y luego se extrae un injerto de tejido blando autógeno de tamaño adecuado del paladar y se coloca sobre el injerto óseo para sellar la cavidad.23 A pesar de que la técnica de” cirugía de sello de cavidad ” fue innovadora en la introducción de un procedimiento de preservación de crestas que no requeriría el avance de colgajos mucoperiosteales para el cierre primario de la herida, aún no minimizó las molestias postoperatorias debido a la recolección del injerto en el sitio donante.3 El trabajo reciente de Araujo y Lindhe37 en un modelo de perro mostró que el uso de un injerto de tejido conectivo subepitelial tomado por un procedimiento de ventana o envoltura del paladar puede aumentar la cobertura de tejido blando, pero esto no resultó en un aumento del relleno óseo.3
Poco después, se introdujo la técnica Bio-Col, utilizando los mismos principios que la “cirugía de sellado de alvéolos”, pero específicamente utilizando partículas de hueso bovino de reabsorción lenta anorgánica como injerto de alvéolos y reemplazando el injerto de tejido blando con el uso de un tapón de colágeno para ocluir la herida.24 Esta nueva técnica redujo la morbilidad postoperatoria, ya que no hubo necesidad de elevación del colgajo ni de recolección del injerto.3 Tras la introducción de este concepto, se propusieron muchas modificaciones en la literatura, diferenciándose bien en el injerto utilizado (técnica Alloplug, técnica Nu-mem) o en la colocación del tapón de colágeno (técnica Bio-Col modificada ).25-27
Debido a la configuración de la cavidad de extracción, la mayor parte del injerto óseo puede perderse si no se proporciona protección.1 Por lo tanto, se sugirió el uso de material de vendaje de colágeno para heridas, no solo para proteger el material del injerto, sino también para inducir la formación de coágulos sanguíneos y estabilizar la herida.8 Un material de vendaje de colágeno es preferible debido a su alta biocompatibilidad y capacidad hemostática que puede mejorar la agregación plaquetaria y, por lo tanto, facilitar la formación de coágulos y la estabilización de heridas.9 El colágeno también tiene una alta función quimiotáctica para los fibroblastos. Esto podría promover la migración celular y acelerar la cobertura de la herida primaria.10
Las variaciones de la técnica de “enchufe-enchufe” también se han utilizado durante más de una década para ayudar a minimizar la cantidad de pérdida ósea y garantizar la estética de la restauración futura.24 Una contraindicación para la aplicación de esta técnica es la dehiscencia severa de la placa bucal.3 En tales casos, se debe emplear una membrana de barrera para contener el injerto y evitar que el tejido blando invada el espacio bucal.39
Los casos presentados ilustrarán los pasos básicos utilizados en esta técnica:3
- Extracción dental atraumática
- Preservación de la arquitectura de tejidos blandos con la técnica sin colgajo
- Colocación de los biomateriales apropiados en el sitio de extracción
- Estabilización de tapón de colágeno
Caso 1
Dr. Yueh Hsiao, Universidad de Temple
Se extrajo el No.19 fracturado se realizó la preservación atraumática y de la cresta con el Material de Aumento de Relleno Óseo Foundation® para la futura colocación de implantes.
La Figura 1 muestra la cavidad conservada después de una extracción cuidadosa del diente No.19 con placa bucal intacta y tabique interdental.
Las figuras 2 y 3 representan la Fundación J. Morita®.31 Es un material de aumento de relleno óseo indicado para su uso después de extracciones, que proporciona soporte para implantes, puentes y dentaduras postizas. Según el fabricante, el material a base de colágeno bovino está formulado para estimular el crecimiento del propio hueso del paciente a un ritmo acelerado, al tiempo que minimiza la antigenicidad. Foundation ® viene en dos tamaños de tapones sólidos en forma de bala, diseñados para un fácil manejo y colocación en el zócalo de extracción. Si se desea, los tapones se pueden recortar o moldear para un mejor ajuste. Es radiolúcida y reabsorbible.
31Los tapones de base en forma de bala vienen en dos tamaños, pequeños (8 mm x 25 mm) y medianos (15 mm x 25 mm), y se empaquetan individualmente en envases estériles.
La Figura 4 muestra el tapón de colágeno de base colocado en el zócalo de extracción y sostenido por suturas no reabsorbibles. Inmediatamente después de la extracción y el legrado del zócalo, se utilizan fórceps para colocar el tapón de base en una almohadilla de gasa de 2 x 2 antes de insertarlo en el zócalo de extracción. No es necesario retirar el producto una vez colocado, y no se requiere membrana. Los tapones se pueden moldear para imitar la punta de la raíz cuando sea necesario. Después de la colocación, el tapón de base se condensa suavemente en el zócalo.
La Figura 5 muestra la curación postoperatoria de 1 semana después de la extracción de la sutura, manteniendo la anchura y la altura de la cresta.31 Según el fabricante, los implantes se pueden colocar tan pronto como 8 a 12 semanas después de la colocación de la base en la cavidad de extracción.
Caso 2
Dr. Masa Suzuki, Clínica Dental Suzuki, Japón
La Figura 6 muestra la preservación de la cresta con Foundation® inmediatamente después de la extracción del diente No.8 y el desbridamiento de la cavidad. La Figura 7 muestra una excelente curación después de varias semanas con tejido bucal queratinizado y sin pérdida de vestíbulo. La altura y el ancho de la cresta alveolar parecen adecuados para la restauración protésica.
Caso 3
Dr. Masa Suzuki, Clínica Dental Suzuki, Japón
El caso 3 se refiere a los dientes Nos.17, 18, 20 y 21 debido a trauma oclusal secundario en un paciente con bruxismo con enfermedad periodontal pasada. Después de la extracción atraumática, se extrajo el tejido granulomatoso y se expuso la superficie ósea. Se colocaron dos piezas de base de tamaño S y dos piezas de base de tamaño SS en los zócalos y se suturaron. En la parte inferior derecha, se realizó GBR para aumentar el ancho de la cresta, y los implantes se colocaron 6 semanas después de las extracciones en el lado izquierdo. Diez semanas después de la extracción, el lado inferior izquierdo lleno de Base se restauró con implantes, que se cargaron inmediatamente con una prótesis provisional. Cuatro meses después, se insertó la prótesis final.
La Figura 8 muestra la radiografía panorámica del paciente 2 semanas después de las extracciones y la colocación de la Base en las cavidades de extracción de los dientes inferiores izquierdos posteriores.
Las figuras 9 y 10 muestran la radiografía panorámica del paciente 6 y 10 semanas después del procedimiento de preservación de la cresta posterior a la extracción en la parte inferior izquierda posterior. Los implantes también se colocaron en la parte inferior derecha.
La Figura 11 muestra la radiografía panorámica del paciente 4 meses después de la colocación del implante con la restauración definitiva en su lugar.
La Figura 12 muestra al paciente 4 meses después de la colocación del implante, y la Figura 13 muestra la restauración definitiva en su lugar.
Caso 4
Dr. Arthur Greenspoon, Montreal, Quebec, Canadá
La Figura 14 muestra la PA previa a la extracción del diente No. 13 después de un tratamiento endodóntico fallido y una apicectomía, post y núcleo en el lugar con restauración defectuosa.
La Figura 15 muestra la PA inmediatamente posterior a la extracción del diente No.13
La Figura 16 muestra la colocación de la base después de la extracción del No. 13 y la planificación futura del implante.
Las figuras 16 y 17 muestran la cavidad de extracción injertada a las 4 y 8 semanas
La Figura 18 muestra el implante en el lugar aproximadamente a los 3 meses después de la extracción y el injerto con una ligera angulación mesial de la parte coronal para mejorar el acceso a la prótesis y enganchar más del hueso nativo apicalmente.
Caso 5
Dr. Arthur Greenspoon, Montreal, Quebec, Canadá
La Figura 19 representa el número de diente. 19 con tracto sinusal y lesión en forma de J radiolúcida apicalmente con reabsorción inflamatoria, posiblemente fractura de raíz mesial
La Figura 20 representa el diente No.19 después de la amputación de la raíz y la colocación de la base en la cavidad de la raíz mesial
La Figura 21 representa el diente No. 19 radiografía postoperatoria después de la restauración definitiva y férula al premolar adyacente con MFP
No muchos estudios han documentado la histología de la curación por extracción de alvéolos en sujetos humanos, y la mayoría de las investigaciones que involucran la curación por extracción de alvéolos se han realizado en animales, que regeneran los tejidos orales mucho más rápido y más completamente que los humanos.38 En consecuencia, los estudios de curación de alveolos por extracción en animales no pueden equipararse a la curación de alveolos por extracción humana.
Amler, et al.41 encontraron que el coágulo de sangre que llenaba la cavidad después de la extracción se reemplazó con tejido de granulación después de 7 días. Después de 20 días, el tejido de granulación fue reemplazado por colágeno, y el hueso comenzó a formarse en la base y la periferia de la cavidad de extracción y a las 5 semanas, dos tercios de la cavidad de extracción se habían llenado de hueso.38 Se encontró que el epitelio requería un mínimo de 24 días para cubrir completamente la cavidad de extracción, con algunos sitios de extracción que requerían hasta 35 días para cubrir completamente la cavidad.41 Se encontró que el epitelio crecía progresivamente, envolviendo islas de tejido de granulación, escombros y astillas óseas. 38Amler observó que todas las etapas de regeneración ósea progresaron desde el ápice y la periferia, y finalmente se procedió al centro y la cresta de la cavidad de extracción.
Boyne encontró formación de hueso nuevo después de la extracción solo después de 8 días debajo de la pared de la cavidad, pero no en la superficie del hueso que recubre la cavidad de extracción.42 Después de 10 días, se produjo formación ósea en la superficie de la pared de la cavidad, y después de 12 días, continuó la formación de hueso nuevo a lo largo de la pared de la cavidad y en los espacios trabeculares que rodean el sitio de extracción.42
En sus muestras histológicas, Devon y Sloan observaron trabécula de hueso tejido en la periferia de la cavidad 2 semanas después de la extracción. Células osteoprogenitoras, preosteoblastos y osteoblastos rodearon la trabécula. El ligamento periodontal fue desplazado al centro de la cavidad de extracción y no unido a la pared de la cavidad.40
Estos hallazgos indican que, en los seres humanos, la primera fase de la extracción-cicatrización del alveolo es muy probablemente el debilitamiento osteoclástico y el rechazo de la pared del alveolo original en el alveolo curativo.38
Si bien generalmente se asume que después de la extracción del revestimiento óseo, la pared del alveolo se estimula hacia el crecimiento óseo nuevo, esta afirmación está en desacuerdo con lo que se sabe sobre cómo responde el hueso al trauma y a la exposición quirúrgica.38 Durante la cirugía de colgajo gingival, levantar el tejido blando del hueso resultará en la reabsorción del hueso de la superficie ósea.6,43 Por lo general, después de la extracción, la placa bucal se reabsorbe significativamente, y la pared de la cavidad ósea se expone a la colonización bacteriana, mientras que el cuerpo intenta formar un coágulo de fibrina.41,44-46
Las células inflamatorias que intentan prevenir la infección se infiltran en el coágulo de fibrina. Como se ve en las enfermedades periodontales y endodónticas, el hueso se reabsorbe en presencia de células inflamatorias.47,48
Es más plausible que la pared del zócalo pase por una fase de reabsorción antes de la regeneración.38
Los posibles orígenes de los osteoblastos en la cavidad de extracción dental humana son los pericitos, los adipocitos, los fibroblastos del ligamento periodontal, las células madre de la médula y el periostio.
Sabemos que el ligamento periodontal puede regenerar el hueso alveolar, aunque las técnicas de regeneración tisular guiada, que permiten una mayor diferenciación osteogénica de estas células, producen resultados clínicos impredecibles. Las células osteoprogenitoras en el ligamento periodontal y la médula ósea pueden contribuir a la regeneración ósea después de la extracción dental.40
Conclusión
La reabsorción del hueso alveolar después de extracciones resulta en un estrechamiento y acortamiento de la cresta residual.2 Según la literatura, la reabsorción de la cresta alveolar puede ser limitada pero no evitada. No se debe anticipar la preservación completa de las dimensiones de la cresta previa a la extracción, incluso cuando se apliquen técnicas de preservación de la cresta alveolar que impliquen injerto de cavidad posterior a la extracción. La preservación de la cresta requiere una comprensión profunda de los procedimientos de curación de tejidos después de la extracción de uno o más dientes, así como un conocimiento profundo de las propiedades de reemplazo óseo. La técnica de “enchufe de enchufe” puede ayudar al médico a proporcionar el mejor resultado posible con la menor molestia para el paciente. Los resultados no solo dependen del delicado manejo de los tejidos, sino también de la tasa de reabsorción del material del injerto y su reemplazo por hueso maduro capaz de soportar la carga funcional.3 Obviamente, las diferentes características anatómicas y dimensionales de las cantidades de tejido duro y blando, las cualidades y los biotipos de tejido gingival, junto con varios otros factores (por ejemplo, el motivo de la extracción, la ubicación del diente, etc.).), puede influir en el resultado final de cualquier procedimiento de preservación de la cavidad y puede ser importante para tomar la decisión de si se indica o no una técnica de preservación de la cresta. En última instancia, el enfoque de preservación de la cresta limita significativamente la reabsorción ósea de la cresta alveolar posterior a la extracción en comparación con la extracción sola.1
