Aproximación axilar al Hombro

– Indicaciones:
– más utilizado para reconstrucciones anteriores del hombro

– Posicionamiento:
– silla de playa con acceso completo a la parte posterior del hombro;
– sostener el hombro en flexión, relajará el hombro & facilitará la exposición;
– considere el Posicionador de hombro Mconnel;
– referencias:
– La prevención de lesiones del plexo braquial secundarias a una mala posición del paciente durante la cirugía.
– Incisión:
– la incisión se marca con aguja en el pliegue axilar mayor de la piel con el brazo aducido;
– dependiendo del tamaño del paciente, la incisión pasará hacia el proceso coracoide;
– la incisión de la piel comienza en la axila y se centra sobre el tendón pectoral mayor;

– si se requiere una incisión más grande, extiéndala hacia el coracoide;
– la piel debe movilizarse socavando una capa de tejido SubQ de espesor completo que recubre la fascia;
– identificar el coracoide que sirve como punto de referencia para el plexo braquial (acostado medialmente) y la vena cefálica
(acostado inferiormente);

– Intervalo Delto-Pectoral:
– la piel y el tejido subcutáneo están socavados hasta el nivel del proceso coracoide;
– vena cefálica: marca la ubicación del intervalo deltopectoral;
– la vena cefálica avanza por encima del coracoide en su camino hacia la vena subclavia;
– si la vena cefálica no es visible, busque una tira de grasa que pueda sobrellevar la vena;
– en la mayoría de los casos, la vena se retrae lateralmente (a lo largo del deltoides) porque generalmente es más adherente al
deltoides (preservando el drenaje venoso deltoides) y porque la rama deltoides de la arteria toracoacromial
se encuentra paralela y lateral a la vena cefálica y suministra sangre al deltoides;
– la forma más fácil de desarrollar el intervalo deltopectoral es diseccionar hacia abajo solo medial a la vena cefálica;
– evite la tentación de definir el intervalo entre las fibras musculares superficiales;
– a menudo, el intervalo verdadero se encuentra más lateral de lo esperado;
– el intervalo deltopectoral se puede desarrollar hasta la clavícula, pero en la mayoría de los casos no hay necesidad de separar el deltoides de la clavícula;
– en 1/3 superior del intervalo deltopectoral, rama de la arteria toracoacromial & nervio pectoral lateral este haz se cauteriza y se corta;
– espacios subdeltoides y subpectorales:
– estos espacios deben desarrollarse mediante disección roma hacia abajo a sus inserciones musculares;
– a veces, el borde medial del deltoides está cubierto por fascia clavipectoral, en cuyo caso, debe ser seccionado bruscamente, para permitir la entrada al espacio sub-deltoides;
-en 1/3 superior del intervalo deltopectoral, rama de la arteria toracoacromial & nervio pectoral lateral este haz se cauteriza y secciona;
– en este punto, se puede insertar una retracción auto retenedora debajo de cada músculo;
– medidas extensiles:
– generalmente el surco deltopectoral se abre distalmente hasta que se alcanza la inserción del pectoral;
– músculo deltoides:
– 1/3 anterior de la inserción deltoides puede elevarse para una mayor exposición posterolateral;
– en ocasiones, se puede diseccionar una pequeña porción del deltoides de la clavícula, lo que permite que el colgajo de músculo se refleje más lateralmente;
– músculo pectoral:
– incisar la céfala 1-3 cm del tendón pectoral mayor para lograr una mejor exposición de la porción inferior del tendón subescapular(y mejor protección del nervio axilar);
– la separación de los 1-2 cm superiores del pectoral también visualizará mejor la cápsula inferior & nervio axilar, que pasa justo por debajo de la cápsula;
– si el hombro tiene una contractura de rotación interna severa, considere la liberación de todo el tendón;
– tenga en cuenta que los rotadores internos restantes están intactos (ancho, teres mayores y subescapular);
– use la cabeza larga del bíceps para ayudar a localizar la inserción pectoral (colocar el brazo en abducción y rotación interna también puede ayudar con la exposición);
– la cabeza larga del bíceps emerge del surco bicipital en un punto justo por encima de la inserción del pectoral, y puede lesionarse cuando la inserción del pectoral
está parcialmente incisa;

– Incisión fascial clavipectoral:
– una vez que el intervalo deltopectoral se ha desarrollado completamente, la fascia clavipectoral está expuesta (que es la más prominente lateral a los músculos coracoides);
– la fascia clavipectoral se diferencia de los tejidos más profundos, porque no se moverá con rotación interna y externa;
-se identifica la punta del coracoide y el tendón siaminado (cabeza corta del bíceps y el coraco – braquial);
– la fascia clavipectoral se divide verticalmente justo lateral al tendón siaminado, hasta el ligamento coracoacromial, exponiendo el tendón subescapular & menor tuberosidad.
– proximalmente, la fascia se divide en un punto justo lateral al coracoide;
– la incisión se lleva distalmente al nivel del circunflejo anterior;
– estos vasos marcan el nivel del tendón subescapular;
– identificación de la:
– el nervio musculocutáneo generalmente se puede palpar en la superficie profunda del coracobracialis;
– el nervio entra en la parte posterior del coracobracialis aproximadamente 5 cm distal a la punta coracoide, pero puede estar tan cerca como de 1 a 2 cm;
– retracción:
– a menudo se inserta un “tipo Charnley” de retractor autoadherente debajo del deltoides medialmente y el coracobracialis lateralmente;
–ligamento acromial:
– en pacientes con artritis traumática o DJD, los hombros pueden estar apretados y, por lo tanto, el ligamento puede ser parcialmente incisado para una mejor exposición
de la parte superior de la subescápular;
– en pacientes con artritis reumatoide o artropatía por desgarro del manguito, la escisión del ligamento CA puede desestabilizar la artroplastia del hombro;

– Tendón pectoral:
– en algunos casos, es necesario separar el 1-2 cm superior del tendón pectoral mayor para visualizar mejor la cápsula;
– esto proporciona una mejor visualización de la cápsula inferior & nervio axilar, que pasa justo por debajo de la cápsula;

– Espacio Subdotoide:
-elevar la superficie profunda del deltoides (bolsa subdotoide);
– lateralmente esto entrará en la bolsa subacromial;
– el tendón del bíceps ahora debe estar expuesto (brazo giratorio interno);
– a veces, el borde medial del deltoides está cubierto por fascia clavipectoral, en cuyo caso, debe ser seccionado bruscamente, para permitir la entrada al espacio sub deltoides;

-Tendón siaminado:
-una vez que el intervalo deltopectoral se ha desarrollado completamente, la fascia clavipectoral está expuesta (que es la más prominente músculos laterales a los coracoides);
– se identifica la punta del coracoides y el tendón conjunto (cabeza corta de bíceps y coraco-braquial) (el borde de la fascia a menudo es más lateral de lo que a menudo se piensa);
– el borde lateral de la fascia clavipectoral se diferencia de los tejidos más profundos, porque no se moverá con rotación interna y externa;
– la fascia clavipectoral se divide verticalmente solo lateral al tendón conjunto, hasta el ligamento coracoacromial, exponiendo tendón subescapular & menor tuberosidad.

– Retracción profunda:
– identificar los ligamentos coraco-acromial y coraco-humeral;
– el ligamento coraco-humeral se identifica mejor con el brazo en rotación externa a medida que el ligamento pasa a las tuberosidades;
– el ligamento CA se puede liberar, pero muchos cirujanos preservarán el ligamento coracohumeral, de modo que pueda servir como un anclaje superior para el desplazamiento capsular vertical;
– antes de la colocación de los retractores, es necesario identificar nervio musculocutáneo que por lo general se encuentra justo en la parte medial del tendón y el músculo unidos;
– en el informe de EG McFarland et al, los autores examinaron la relación del plexo braquial con el músculo glenoide y subescapular y evaluaron la proximidad de los retractores utilizados en procedimientos quirúrgicos de hombro anterior al plexo braquial;
– 8 hombros cadavéricos frescos congelados fueron expuestos mediante un abordaje deltopectoral;
-el músculo subescapular se dividió en el medio y se diseccionó para revelar la cápsula debajo de él;
– la cápsula fue se dividió en la línea media, y se colocó un pasador Steinmann en el ecuador del borde glenoideo bajo visualización directa;
– el plexo braquial y la arteria axilar estaban dentro de 2 cm del borde glenoideo, con el plexo braquial tan cerca como 5 mm en algunos casos;
– no hubo cambios estadísticamente significativos en la distancia desde el borde glenoideo hasta el nervio musculocutáneo,
la arteria axilar, el cordón medial o el cordón posterior con el brazo en varios grados de abducción;
– los retractores colocados superficiales al músculo subescapular o utilizados a lo largo del cuello escapular hacen contacto con el plexo braquial en todas las posiciones probadas;
– ref: La Relación Anatómica del Plexo Braquial y la Arteria Axilar con las Implicaciones Glenoideas para la Cirugía del Hombro Anterior

– a continuación, se insertan los retractores de tipo Balfour Charnley;
– las cuchillas se colocan profundamente en el deltoides y el tendón conjunto;
– la extremidad interna del Balfour debe ser simplemente caudal a la punta coracoide;
– exposición superior si se facilita con una pala Chandler en el espacio subacromial;
– alternativamente, considere el uso del Retractor Mallon:

– Subescapularis Bursa:
– la bolsa subescapular se diseca del tendón subescapular, con cuidado para evitar dañar la arteria circunfleja anterior humeral subyacente
o sus ramas;

– Identificación del nervio musculocutáneo
– Identificación del nervio axilar
– Transección del Subescapular

– Transección Caspsular:
– la rotación externa del húmero permite una mejor exposición capsular y relaja el nervio;
– inserte un retractor romo en la parte inferior para proteger el nervio axilar, inserte dos ganchos de piel con un solo diente para elevar la cápsula por encima y
colóquela bajo tensión;
– corte verticalmente la cápsula en un punto a medio camino entre el trocánter menor y el borde del glenoide;
– lleve esta incisión capsular vertical por encima en el intervalo rotador, que convierte la incisión capsular en una T
(dado que el intervalo del rotor se encuentra en una dirección horizontal);
– al final de la caja, los colgajos capsulares superiores e inferiores se cierran (y acortan) para desplazar
la cápsula inferior en una dirección superior;
– la porción vertical de la incisión se cierra anatómicamente (para que no haya pérdida de rotación externa)