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Existe una amplia diferencia de costos entre los regímenes quimioterapéuticos actualmente aprobados que se usan para algunas de las neoplasias malignas de tumores sólidos más comunes. Aunque en la última década se han logrado avances significativos en la atención del cáncer, el aumento exponencial de los costos con la introducción de agentes biológicos sin una conciencia de los costos correspondiente ha llevado a un aumento de los costos de la atención médica.
El tratamiento del cáncer es un campo en rápida evolución. El NCCN ha realizado esfuerzos encomiables para reunir a equipos de tratamiento multidisciplinarios y para elaborar directrices basadas en pruebas para el tratamiento de diversos tipos de cáncer. Sin embargo, estas pautas se basan en ensayos clínicos multicéntricos con variables de supervivencia clínica, y las pautas pasan por alto el aspecto importante de la carga financiera atribuida a las terapias nuevas. En el cambiante clima financiero, la rentabilidad de la terapia del cáncer tiene implicaciones importantes para todos los interesados: la toxicidad financiera puede compensar las mejoras marginales logradas en términos de supervivencia o control de enfermedades. Cada sociedad sufre de recursos limitados, y se debe tomar una decisión importante entre mejorar marginalmente la supervivencia a costos enormes versus invertir en investigación para desarrollar terapias que puedan resultar en una mejora más radical en los resultados. Alternativamente, los esfuerzos deben centrarse en la identificación de las causas de los costos exorbitantes para reducirlos.
El presente estudio muestra una diferencia de costes significativa en los regímenes de tratamiento dentro de las mismas categorías. Aunque el NCCN describió los regímenes de quimioterapia disponibles junto con las pruebas que respaldan su uso, las recomendaciones para usar uno sobre otro no están bien descritas. Por ejemplo, en las directrices de la NCCN para el tratamiento adyuvante del cáncer colorrectal, no se hace distinción entre la estrategia tradicional de fluorouracilo (FU) y leucovorina versus las estrategias que agregan oxaliplatino. Por ejemplo, los costos estimados de Flox-2 (fluorouracilo, leucovorina y oxaliplatino) y mFolfox (FU modificado, leucovorina y oxaliplatino) en el estudio actual (10.247 dólares y 16.084 dólares, respectivamente) son mucho mayores en comparación con el FU y la leucovorina (4.508 dólares). Aunque la adición de oxaliplatino mejoró la supervivencia sin enfermedad, los resultados actualizados del ensayo National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project c-07 no demostraron una mejoría en la supervivencia general (cociente de riesgos instantáneos, 0,88; IC 95%, 0,75 a 1,02).9
Aunque los médicos consideran el estado financiero del paciente al elegir terapias, la ausencia de pautas de costo-efectividad dificulta estas decisiones. Los análisis de rentabilidad son importantes para tomar una decisión informada, así como para determinar si los beneficios de una terapia superan los recursos invertidos en la configuración de un tercero pagador. Además, la educación de los médicos sobre estas opciones y la incorporación de la farmacogenómica en el algoritmo de tratamiento son importantes.
Un esfuerzo concreto para controlar el aumento de precios también es esencial para mejorar el tratamiento del cáncer. Medicare ha tomado múltiples medidas para regular el aumento de precios, como limitaciones de cobertura, determinación de intercambiabilidad de medicamentos y creación de intermediarios de compra (por ejemplo, hospitales con intereses financieros en la negociación de precios más bajos).10 Cabe señalar que los precios de los medicamentos en el Reino Unido y el Canadá, que cuentan con un sistema de pago nacional, son más baratos que los de los Estados Unidos con su sistema de pago por terceros.10 Contrariamente a lo esperado, se ha demostrado la ausencia de mejores resultados a pesar del aumento del gasto.11 Estados Unidos gasta actualmente el 17,9% del producto interno bruto en atención de la salud, pero está a la zaga de la mayoría de los países desarrollados en los índices de atención de la salud, incluidos los resultados del cáncer.12 Una decisión importante es si el sistema de reembolso necesitaría una revisión completa o si el esfuerzo debería centrarse en la contención de los costos dentro del paradigma existente.
Una razón que se cita a menudo para los precios incontrolablemente altos de la quimioterapia para el cáncer son los costos de desarrollo y pruebas, especialmente los de los ensayos clínicos multicéntricos grandes antes de la aprobación del medicamento.5,10 Diseños de estudios adaptativos o de enriquecimiento o ensayos aleatorizados pequeños seguidos de grandes estudios de eficacia comparativa observacional (o ensayos aleatorizados de registro colaborativo) podrían ser una solución.13
Durante la última década, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han informado sobre la mejora de la supervivencia en estadios específicos de los pacientes con tumores sólidos comunes.14 Aunque el beneficio de supervivencia incremental se ha observado en todos los tumores sólidos y probablemente es multifactorial, el diferencial de costo significativamente más alto para el tratamiento del cáncer de colon y de mama en comparación con el cáncer de pulmón y vejiga es sorprendente. El aumento de la conciencia social y los esfuerzos de investigación en esta área podrían explicar algunos de estos cambios. Cada vez hay más formulaciones orales de fármacos quimioterapéuticos que se administraban previamente por vía intravenosa. Esto ayudaría a reducir significativamente el estrés financiero al ayudar a controlar los costos indirectos asociados con los viajes, el mantenimiento de la bomba y las horas de trabajo perdidas. Sin embargo, la mayoría de los planes de seguro no cubren todas las formulaciones orales. Junto con las regulaciones para controlar el aumento de precios, el desarrollo de estrategias de tratamiento para reducir la carga de costos para los pacientes (por ejemplo, la atención en el hogar) es imperativo. Los incentivos fiscales para que los empleadores proporcionen pólizas de seguro complementarias para pacientes con cáncer son otra medida que vale la pena explorar.
Costo versus beneficio de terapias nuevas también es importante analizar para determinar si los recursos se podrían asignar a otras estrategias, como la investigación de eficacia comparativa para el cáncer y los cuidados paliativos y de apoyo para los pacientes. Cada nueva aprobación de medicamentos debe tener un análisis de costos de la carga financiera incremental en comparación con la efectividad incremental del medicamento. La discusión del costo de la atención es un componente importante de la atención del cáncer.15 Un estudio de la Universidad Johns Hopkins demostró que la mayoría de los oncólogos médicos reconocen el costo como información importante que debe incluirse en las directrices de la NCCN, y 80% de los pacientes identificaron el costo como información valiosa que debe discutirse durante las visitas a la clínica.16 Aunque es difícil como médico individual o paciente no usar terapia que puede prolongar la vida cuando se enfrenta al cáncer, es tan razonable sopesar los beneficios de la terapia frente a la carga financiera como lo sería sopesar los beneficios frente a los efectos adversos.
La herramienta Value in Cancer Care recientemente introducida por ASCO es un esfuerzo encomiable para elegir un régimen adecuado.17 La herramienta incorpora tres elementos importantes, a saber, beneficio clínico, toxicidad y costo. El cálculo de costos se basa en el seguro del paciente y puede presentar una estimación más realista. Aunque las características sobresalientes de la herramienta no se pudieron incorporar en el presente estudio, la herramienta destaca la existencia de una diferencia de costos significativa dentro de los regímenes terapéuticos equivalentes para el tratamiento del cáncer. Más datos comparativos de eficacia sobre los beneficios terapéuticos, junto con esfuerzos para disminuir el diferencial de costos, beneficiarían a los pacientes a la hora de elegir un régimen adecuado.
El estudio actual está limitado por el supuesto de una duración uniforme del ciclo de tratamiento y la extrapolación de los datos a un varón adulto estadounidense promedio, mientras que la distribución antropométrica de los pacientes con cáncer podría ser diferente. El estudio también es simplista en el uso de la perspectiva del pagador para los costos y el reembolso de los medicamentos, lo que puede no reflejar realmente los costos reales incurridos por el paciente, la organización de atención médica, el pagador o la sociedad. Sin embargo, la simplicidad refuerza las inferencias, que son bastante sólidas en todos los análisis de sensibilidad.
En conclusión, existe una diferencia de costo significativa para los regímenes quimioterapéuticos prescritos en las guías del NCCN. Los esfuerzos de la American Society of Clinical oncology para proporcionar datos de costo-beneficio podrían ser oportunos para ayudar al proveedor, al paciente y al pagador a discernir el régimen de tratamiento adecuado sin la toxicidad financiera asociada.
