Brote Multiestatal de Listeriosis Asociado con Melón

Descripción del brote

Figura 1.Figura 1. Número de Infecciones Confirmadas por Laboratorio con Cualquier Subtipo de Listeria monocytogenes Relacionado con el Melón Cantalupo, según el Estado (1 de agosto a 31 de octubre de 2011). Cuadro 1Cuadro 1. Características Demográficas y de Laboratorio de 147 Pacientes con Infecciones por Listeria monocytogenes Relacionadas con Brotes Asociados con Melón Cantalupo. Gráfico 2Figura 2. Las fechas de Inicio de la Enfermedad y las Fechas de Aislamiento de Listeria monocytogenes Se Suben a PulseNet.

El panel A muestra las fechas de inicio de la enfermedad en 146 de los 147 pacientes con infección confirmada por laboratorio con cualquier subtipo de L. monocytogenes relacionado con el brote; no se pudo determinar la fecha de inicio de la enfermedad en 1 paciente (un recién nacido de un paciente con enfermedad relacionada con el brote). Para los 14 pacientes que no notificaron una fecha de inicio de la enfermedad, las fechas se estimaron utilizando la mediana del retraso en días desde el inicio de la enfermedad notificado hasta la recolección de muestras clínicas para todos los pacientes que notificaron la fecha de inicio. Esta mediana de retraso fue de 2 días; por lo tanto, para estos 14 pacientes, la fecha de inicio de la enfermedad se estimó 2 días antes de la fecha de recolección de muestras clínicas. El panel B muestra las fechas de carga del patrón de electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) de L. monocytogenes a PulseNet, la red nacional de subtipos moleculares para la vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos y la detección de brotes, para 147 pacientes. La carga de patrones está inherentemente rezagada con respecto al inicio de la enfermedad debido al tiempo necesario para recolectar y analizar muestras de los pacientes. La demora mediana desde el inicio de la enfermedad hasta la carga del patrón PFGE a PulseNet en Colorado fue de 11 días, mientras que la demora mediana para todas las enfermedades identificadas en otros estados fue de 18 días.

Se identificaron 147 casos relacionados con brotes en 28 estados (Figura 1). De los 145 pacientes para los que se disponía de información sobre hospitalización, 143 (99%) fueron hospitalizados (Tabla 1); 33 (22%) de los 147 pacientes con enfermedades relacionadas con brotes fallecieron. La mayoría de los pacientes (127 de 147, 86%) tenían 60 años de edad o más. La mediana de edad de los adultos fue de 77 años (rango, 21 a 96); la mediana de edad de los fallecidos fue de 81 años (rango, 48 a 96). Se notificaron siete infecciones relacionadas con el embarazo entre cuatro mujeres embarazadas y tres neonatos, incluida una infección coincidente en una pareja madre–neonato con una muestra neonatal recolectada a principios de noviembre. Se informó de un aborto espontáneo. De los pacientes que reportaron raza o grupo étnico, el 89% (119 de 134) eran blancos y el 15% (19 de 129) eran hispanos. Ochenta y cinco pacientes (58%) eran mujeres. La mayoría de las enfermedades (96 de 147, 65%) ocurrieron en cinco estados colindantes: Colorado (40 enfermedades), Texas (18), Nuevo México (15), Oklahoma (12) y Kansas (11). Las fechas de inicio de la enfermedad oscilaron entre el 31 de julio y el 27 de octubre de 2011 (Figura 2).

Investigación de Casos Epidemiológicos

Tabla 2.Cuadro 2. Consumo de Alimentos Específicos entre los Pacientes con Listeriosis Relacionada con Brotes, en comparación con los Pacientes con Listeriosis Esporádica Notificados Previamente a la Iniciativa Listeria.

Los pacientes con enfermedades relacionadas con el brote que fueron entrevistados al principio de la investigación informaron con frecuencia que habían consumido melón, helado, jamón de delicatessen y sandía durante el mes anterior a la enfermedad. Para evaluar la importancia de estas exposiciones a los alimentos, el 9 de septiembre se realizó una comparación de casos con 11 casos relacionados con brotes y casos esporádicos de listeriosis notificados previamente a la Iniciativa Listeria (Tabla 2). Los pacientes con enfermedades relacionadas con brotes tuvieron una probabilidad significativamente mayor de comer melón cantalupo que los pacientes de 60 años o más con listeriosis esporádica (razón de probabilidades, 8,5; intervalo de confianza del 95%, 1,3 a ∞). Las comparaciones posteriores utilizando datos de entrevistas recopilados más adelante en la investigación confirmaron la asociación entre la enfermedad relacionada con el brote y el consumo de melón cantalupo; las asociaciones con el consumo de jamón y sandía no fueron significativas. Debido a que los pacientes informaron haber comido diferentes tipos y marcas de helado, se consideró que era una fuente improbable de brote, y no se realizó una comparación para el consumo de helado. De los pacientes con enfermedades relacionadas con brotes para los que se disponía de datos, el 93% (134 de 144) informó haber consumido melón durante el mes anterior al inicio de la enfermedad; el consumo de helado, jamón y sandía fue notificado por el 64% (73 de 114 pacientes), el 46% (58 de 127) y el 68% (86 de 126), respectivamente.

De 118 pacientes que describieron sus compras de melón, 113 (96%) informaron haber comprado melón cantalupo principalmente de las principales cadenas de supermercados; 86 de estos pacientes (76%) habían comprado melón cantalupo entero sin cortar. De los 20 pacientes que recordaron la marca de melón cantalupo, 16 (80%) informaron consumir variedades de melón cantalupo de marca regional cultivadas exclusivamente en Colorado, en lo sucesivo denominadas melón cantalupo de la Región A. La mayoría de los pacientes informaron exposiciones múltiples al melón cantalupo o no pudieron recordar las fechas reales de consumo de melón cantalupo, lo que impidió el cálculo de los períodos de incubación.

De los 123 pacientes para los que se disponía de información sobre afecciones médicas subyacentes, la hipertensión fue la afección más común, seguida de enfermedades cardíacas, cáncer, diabetes y enfermedades renales; 108 pacientes (88%) tenían una o más afecciones inmunosupresoras potenciales o estaban recibiendo terapia inmunosupresora (Tabla S1 en el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).

Investigaciones de rastreo y Ambientales

La investigación de rastreo para determinar el origen de los melones comprados por pacientes de Colorado se vio obstaculizada por el considerable número de tiendas donde los pacientes habían comprado, las fechas de compra múltiples y a veces inciertas, y la falta frecuente de conocimiento de la marca del melón comprado. Sin embargo, los melones de la Región A son comunes en los mercados de Colorado durante la cosecha anual (de julio a septiembre), y la investigación de rastreo confirmó la disponibilidad de melones de la Región A en todas las tiendas donde los pacientes iniciales de Colorado informaron haber comprado melones. En conjunto, la asociación significativa entre el consumo de melón cantalupo y las enfermedades relacionadas con el brote, la mención específica de los pacientes de la Región A, la información preliminar de rastreo y la disponibilidad de melón cantalupo Región A en los mercados minoristas de Colorado durante el período en que los pacientes se enfermaron llevó a un enfoque de investigación en el melón cantalupo cultivado en Colorado como fuente del brote.

El 10 de septiembre de 2011, el CDPHE y la FDA llevaron a cabo una inspección conjunta de la Granja A, el único productor de Colorado que aún se dedica a la cosecha estacional y a las operaciones de empaque de melones comercializados como melón cantalupo de la Región A. En la Granja, una planta de procesamiento, los melones enteros se lavaban, clasificaban, encajonaban y refrigeraban antes del envío. En años anteriores, la granja A había utilizado un lavado de recirculación, clorado y con agua fría para limpiar y refrigerar los melones. En 2011, la granja sustituyó un método de lavado no recirculante con agua municipal, sin cloro suplementario, y una serie de cepillos y rodillos de fieltro para limpiar y secar mecánicamente melones. Para implementar este cambio de proceso, en julio de 2011, Farm A instaló un equipo de lavado y secado que se había utilizado anteriormente en una operación de envasado de otro producto agrícola en bruto.

Cuadro 3.Cuadro 3. Serotipos y Número de Enfermedades, Muertes, Muestras de Melón Cantalupo e Hisopos Ambientales Que Producen Subtipos Aislados de Listeria monocytogenes Relacionados con Brotes, De Acuerdo con el Patrón PFGE.

De 39 hisopos ambientales recogidos de superficies adyacentes o en contacto con alimentos en la instalación de procesamiento de la granja A, 12 hisopos (31%) arrojaron aislados de L. monocytogenes con patrones PFGE que no se distinguían de tres subtipos relacionados con el brote, lo que confirma que la granja es la fuente de melones contaminados; los 12 hisopos se recogieron dentro del equipo recién instalado o inmediatamente después de él (Cuadro 3). También se recogieron diez muestras de melones enteros listos para el mercado de los enfriadores A de la granja para su análisis; cinco (50%) arrojaron un subtipo de L. monocytogenes relacionado con el brote. De 18 melones de granja A recolectados en tiendas de Colorado a principios de septiembre, 17 (94%) produjeron un subtipo de L. monocytogenes relacionado con el brote. Los melones enteros y cortados de los hogares de varios pacientes también produjeron uno o más subtipos relacionados con el brote de L. monocytogenes. Las muestras de melón de los hogares de algunos pacientes carecían del etiquetado del producto necesario para confirmar la producción de la granja A. Las muestras de melón recogidas de las instalaciones de procesamiento de la granja, las tiendas minoristas y los hogares de los pacientes arrojaron aislados que coincidían con los cinco subtipos relacionados con el brote e incluyeron dos serotipos, 1/2a y 1/2b.14 melones de la Granja A se distribuyeron directamente a 24 estados, incluido Colorado; no había pruebas de distribución en el extranjero.

Para investigar la fuente de contaminación de melón cantalupo, funcionarios de la FDA y Colorado realizaron una evaluación ambiental en la Granja A los días 22 y 23 de septiembre de 2011. No se detectaron deficiencias sustanciales en las prácticas de cultivo y no se detectó listeria en muestras ambientales o de melón de los campos de producción. Sin embargo, la evaluación de las operaciones de procesamiento identificó posibles contribuyentes a L. contaminación y amplificación de monocytogenes, incluido el diseño inadecuado de instalaciones y equipos, que impidió la limpieza y desinfección efectivas de las superficies adyacentes y en contacto con melón cantalupo, y la falta de enfriamiento previo del melón cantalupo.También se identificaron 15 Posibles rutas para la introducción de L. monocytogenes, incluido un camión mantenido adyacente a la línea de procesamiento y utilizado para transportar melones sacrificados a una explotación ganadera, contaminación de bajo nivel de melón cantalupo entrante y contaminación preexistente del equipo mencionado anteriormente.

Medidas de control

El 9 de septiembre de 2011, el CDPHE emitió la primera advertencia al consumidor, aconsejando a las personas con mayor riesgo de listeriosis que no comieran melón cantalupo.16 Alertas de salud adicionales emitidas posteriormente por los estados, los CDC y la FDA primero advirtieron a los consumidores en mayor riesgo de no comer melón cantalupo de la Región A y luego aconsejaron a todos los consumidores que evitaran específicamente la granja de melón cantalupo. El 10 de septiembre, Farm A detuvo voluntariamente las operaciones de cosecha y procesamiento de melón cantalupo y dejó de distribuir más melón cantalupo; la granja emitió un retiro voluntario de todos los melones enteros el 14 de septiembre.