Cambios Condilares y Su Asociación con la Edad, la DTM y el Estado de la Dentición: Estudio Transversal

Resumen

El presente estudio se realizó para evaluar la prevalencia de cambios radiográficos en la morfología condilar y su asociación con la edad, los signos y síntomas clínicos de disfunción temporomandibular y el estado de la dentición, y también para evaluar la confiabilidad intra examinador e inter examinador en la evaluación de cambios condilares mediante radiografías panorámicas. Se reclutaron un total de 75 sujetos para el estudio. Se dividieron en 3 grupos de edad. 20-40 años (Grupo A), 41-60 años (Grupo B) y 61 años y más (Grupo C). En cada grupo de edad se evaluaron 25 sujetos tanto clínica como radiográficamente. La prevalencia de cambios radiográficos en la morfología condilar y síntomas de disfunción temporomandibular fue de 81,3% y 18,6%, respectivamente. Las anomalías radiográficas en la morfología condilar mandibular aumentaron con la edad. Se observaron con mayor frecuencia en pacientes con signos y síntomas clínicos de disfunción temporomandibular y en pacientes con pérdida de dientes. La confiabilidad intra examinador e inter examinador fue alta, lo que indica una buena confiabilidad en la evaluación de los cambios condilares mediante radiografía panorámica.

1. Introducción

La ATM tiene muchas características anatómicas y funcionales que la hacen única y compleja entre las articulaciones del cuerpo humano . El remodelado condilar es un proceso fisiológico que tiene como objetivo adaptar la estructura de la articulación temporomandibular (ATM) para satisfacer las demandas funcionales. Se basa en una interacción entre las fuerzas mecánicas sostenidas por la ATM y las capacidades adaptativas del cóndilo. Se cree que los componentes de la ATM conservan su capacidad de remodelación después de que el crecimiento ha cesado y continúan cambiando su estructura y morfología . Las correlaciones entre los cambios morfológicos y la edad deben tenerse en cuenta al evaluar las radiografías panorámicas.

Aunque se piensa que los cambios estructurales están relacionados con la disfunción de la ATM, el mecanismo de estos cambios estructurales afectados por procesos reactivos como el remodelado, el envejecimiento y la osteoartrosis, aún no ha sido completamente aclarado . Ha habido algunos exámenes extensos del cóndilo humano utilizando especímenes de autopsia que han concentrado su atención en los cambios morfológicos . Sin embargo, los cambios en el cóndilo humano con respecto al envejecimiento o la pérdida oclusal no han sido completamente dilucidados. Los trastornos temporomandibulares (DTM) constituyen un conjunto complejo de entidades específicas con una amplia gama de prevalencias notificadas.

La radiografía panorámica se ha recomendado como herramienta de detección en pacientes con quejas de ATM y puede ser apropiada para determinar cambios óseos macroscópicos en el cóndilo . Sin embargo, puede haber una falta de correlación entre los hallazgos radiográficos y la sintomatología de TTM, y los pacientes sin sintomatología de TTM pueden presentar cambios condilares demostrados por imágenes panorámicas.

Además, persisten las preocupaciones sobre la fiabilidad intraobservador e interobservador en la evaluación de la morfología articular mediante radiografía panorámica . Finalmente, existe controversia en cuanto a si el número de dientes restantes afecta o no la morfología condilar a pesar de la evidencia de que los cambios morfológicos en individuos de edad avanzada no están asociados (o solo débilmente asociados) con los signos de TTM o el estado de la dentición.

El presente estudio fue realizado para evaluar la prevalencia de cambios radiográficos en la morfología condilar y su asociación con la edad, los signos y síntomas clínicos de disfunción temporomandibular y el estado de la dentición, y también para evaluar la confiabilidad intraexaminadora e interexaminadora en la evaluación de cambios condilares utilizando radiografías panorámicas.

2. Sujetos y métodos

Este estudio se llevó a cabo en nuestro departamento e incluyó a pacientes a los que se aconsejó una radiografía panorámica para diversos fines. Se reclutaron un total de 75 sujetos para el estudio. Se dividieron en 3 grupos de edad: 20-40 años (Grupo A), 41-60 años (Grupo B) y 61 años y más (Grupo C). En cada grupo de edad se evaluaron 25 sujetos tanto clínica como radiográficamente.

Los siguientes pacientes fueron excluidos del estudio:

cuando la radiografía panorámica no reveló claramente la anatomía condilar, pacientes con antecedentes de fracturas condilares y cirugía de cóndilos, aquellos con anomalías de desarrollo que afectan la mandíbula o síndromes de las estructuras craneofaciales, que se habían sometido a tratamiento de ortodoncia, trastornos articulares como artritis reumatoide, gota, artritis infecciosa, antecedentes de hábitos parafuncionales como bruxismo, pacientes con apertura bucal limitada debido a fibrosis submucosa oral, infecciones espaciales o malignidad de la cavidad oral.

Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes antes del examen histórico, clínico y radiográfico. Se utilizó un cuestionario diseñado para registrar los síntomas. Se realizó un examen clínico para registrar los signos de disfunción temporomandibular.

2.1. El cuestionario incluía las siguientes preguntas

(1) ¿Hay alguna dificultad para abrir la boca y si se experimenta en algún momento del día en particular?(2) ¿Hay algún dolor en la parte delantera del oído durante la apertura y el cierre de la boca?(3) ¿Algún dolor en los músculos de la cara al abrir, bostezar, masticar, hablar, tragar, etc.?(4) ¿Se oye algún sonido en el oído/parte frontal del oído durante la apertura y el cierre de la boca?(5) Antecedentes de dolor en cualquier otra articulación del cuerpo?(6) ¿Antecedentes de apretar o rechinar los dientes?(7) ¿Es usted un usuario de prótesis? ¿El ajuste de la dentadura es adecuado?

2.2. Examen clínico

Los pacientes se sometieron a un examen clínico detallado. Se examinaron la apertura de la boca, la desviación, la desviación, los movimientos laterales de la mandíbula, los músculos de la masticación se palpiaron para detectar cualquier sensibilidad. La articulación temporomandibular fue palpada, extraauricular e intraauricular para cualquier sensibilidad. Los sonidos temporomandibulares, si los hubiera, se grabaron y confirmaron con estetoscopio.

Se examinó clínicamente la dentición. El estado de la dentición se clasificó en 3 clases utilizando el Índice de Eichner. Los contactos molares y premolares definen la clasificación: Clase A, donde los pacientes tenían soporte dental en las cuatro zonas de soporte, Clase B, donde los pacientes tenían soporte dental en una a tres zonas de soporte, al menos un contacto en el área molar o premolar o solo en el área frontal, y Clase C, donde los pacientes no tenían zonas de soporte, aunque todavía pueden quedar algunos dientes. Se preguntó a los usuarios de prótesis sobre el ajuste de la prótesis y su eficiencia en la masticación.

Se tomaron imágenes panorámicas utilizando la máquina Planmeca PM 2002 CC de manera estándar. Las películas se procesaron en un procesador automático (procesador automático de películas de rayos X Promax 5 L). Solo se consideraron radiografías de alta calidad para el estudio. Las radiografías panorámicas fueron examinadas por un solo observador en condiciones ideales de visualización. Los cambios radiográficos en el cóndilo se registraron de acuerdo con las definiciones de Muir y Goss 1990 , Akerman et al. y Flygare . A un cóndilo normal se le dio una puntuación de 0, y a un cóndilo anormal se le dio una puntuación de 1.(1)Aplanamiento: pérdida de una convexidad o concavidad uniforme de las líneas de salida de la articulación, (2) Osteofito: crecimiento local del hueso que surge de una superficie de la articulación mineralizada,(3)Erosión: área local de rarefacción en la placa cortical de una superficie de la articulación,(4)Esclerosis: engrosamiento del hueso cortical en una superficie de la articulación, (5) quiste de Ely (quiste subcortical): Área radiolúcida redondeada que puede estar justo debajo de la placa cortical o profundamente en el hueso trabecular.

Para evaluar la confiabilidad intraobservador e interobservador, se seleccionaron al azar 10 radiografías en cada grupo de edad (un total de 30 radiografías) y se reexaminaron después de un intervalo de tiempo de 3 meses por el mismo observador y otro observador entrenado en la interpretación de imágenes panorámicas.

3. Análisis estadístico

Los datos fueron introducidos en el ordenador y analizados con el programa SPSS versión 15. A un cóndilo normal se le dio una puntuación de 0, y a un cóndilo anormal se le dio una puntuación de 1. El Chi cuadrado para la tendencia se utilizó para evaluar si el número de sujetos y el número de cóndilos con cambios radiográficos en la morfología condilar aumenta con el avance de la edad. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para analizar la asociación entre los cambios radiográficos en la morfología condilar y los signos y síntomas clínicos de disfunción temporomandibular. La estadística Kappa para concordancia se utilizó para evaluar la confiabilidad intraexaminador e interexaminador. Las estadísticas Kappa fueron interpretadas como < 0 = acuerdo deficiente, 0,00-0,20 = acuerdo leve, 0,21-0,40 = acuerdo justo, 0,41-0.60 = acuerdo moderado, 0.61-0.80 = acuerdo sustancial, 0.81-0.99 = acuerdo casi perfecto, y 1.00 = acuerdo perfecto. se consideró estadísticamente significativo un valor igual o inferior a 0,05. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para evaluar la asociación entre los cambios radiográficos en la morfología condilar y el estado de la dentición.

4. Resultados

Del total de 75 pacientes examinados radiográficamente, 61 (81,3%) presentaron cambios radiográficos en la morfología condilar. La prevalencia de cambios radiográficos en la morfología condilar fue relativamente menor en el Grupo A (Tabla 1). A medida que aumentaba la edad, se produjo un aumento estadísticamente significativo en el número de sujetos con cambios radiográficos en la morfología condilar ( valor 0,012).

El número de cóndilos afectados en cada grupo se muestra en la Tabla 2. El Grupo B y C mostró más anomalías radiográficas en comparación con el Grupo A. A medida que aumentaba la edad, se produjo un aumento estadísticamente significativo en el número de cóndilos afectados ( valor 0,009).

La Tabla 3 muestra los cambios radiográficos en la morfología condilar en tres grupos de edad. En el Grupo A, 9 sujetos tenían cóndilos normales, en el Grupo B, 3 sujetos tenían cóndilos normales y en el Grupo C, 2 sujetos tenían cóndilos normales. Se observaron cóndilos anormales en el lado derecho en 15 sujetos del Grupo A, 17 sujetos del Grupo B y 18 sujetos del Grupo C, respectivamente. Se observaron cóndilos anormales en el lado izquierdo en 16 sujetos del Grupo A, 20 sujetos del Grupo B y 19 sujetos del Grupo C, respectivamente. Se observó anormalidad en ambos cóndilos en 12 sujetos del Grupo A, 16 sujetos del Grupo B y 15 del Grupo C, respectivamente. Anomalías en uno o ambos cóndilos se observaron en 16 pacientes en el Grupo a, 22 sujetos en el Grupo B, y 23 de los sujetos en el Grupo C.

La Tabla 4 muestra la distribución de los diversos cambios condilares radiográficos entre los tres grupos de edad. Se observó aplanamiento en 60 sujetos (80%). Fue el hallazgo más común, seguido de osteofitos (16%), esclerosis (12%), erosión (8%) y quiste de Ely (6,7%). El aplanamiento, la erosión y la esclerosis se observaron más en el grupo de edad mayor en comparación con el grupo de edad más joven. El osteofito y el quiste de Ely mostraron una prevalencia menor a medida que avanzaba la edad.

La Tabla 5 muestra la correlación entre los síntomas notificados de disfunción de la ATM y los cambios radiográficos en la morfología condilar. De los 75 sujetos, un total de 14 sujetos notificaron síntomas sugestivos de disfunción de la ATM. 1 paciente informó de dificultad para abrir la boca, 11 pacientes informaron de dolor durante los movimientos de la mandíbula y 3 informaron de sonidos de chasquido. Estos síntomas notificados fueron más prevalentes en pacientes con morfología condilar anormal radiográficamente. Solo se notificó dificultad para abrir la boca en un sujeto con morfología condilar anormal radiográficamente, y no hubo correlación estadísticamente significativa entre la dificultad para abrir la boca notificada y las anomalías radiográficas en la morfología condilar ( valor 1,00). Aunque el dolor al abrir y cerrar la boca, bostezar y masticar fue más frecuente en sujetos con cóndilos anormales (10 sujetos) que en aquellos con cóndilos normales (1 sujeto), no hubo asociación estadísticamente significativa entre las anomalías radiográficas en la morfología condilar y estos síntomas ( valor 0,273). El sonido de la ATM (clic) se observó más en sujetos con cóndilos radiográficamente normales (2 sujetos) en comparación con sujetos con cóndilos anormales ( 1 sujeto), y no hubo una asociación estadísticamente significativa entre los hallazgos cóndilos radiográficos anormales y los sonidos de la ATM (valor 0,088).

La Tabla 6 muestra la correlación entre los signos clínicos y los cambios radiográficos en la morfología condilar. Aunque un sujeto informó de una reducción de la apertura de la boca, no hubo una asociación estadísticamente significativa entre la reducción de la apertura de la boca y las anomalías radiográficas en la morfología condilar. Se demostró un movimiento lateral limitado en 3 sujetos, y todos ellos tenían anomalías radiográficas en la morfología condilar, pero no hubo asociación estadísticamente significativa entre el movimiento lateral limitado y las anomalías radiográficas en la morfología condilar ( valor = 1,00). Se observó desviación de la mandíbula en 8 sujetos, de los cuales 3 tenían cóndilos normales radiográficamente. Aunque la desviación de la mandíbula se observó con mayor frecuencia en sujetos con morfología condilar anormal radiográficamente, no alcanzó ninguna significación estadística (valor = 0,164). Se observó deflexión de la mandíbula en 2 sujetos, y ambos tenían anomalías radiográficas en la morfología condilar, pero no hubo asociación estadísticamente significativa entre la deflexión del cóndilo y las anomalías radiográficas en la morfología condilar ( valor = 1,00). El sonido de la ATM (clic) estaba presente en 8 sujetos donde se observó morfología condilar anormal radiográficamente en 6 sujetos; sin embargo, no hubo asociación estadísticamente significativa entre los sonidos de la ATM y las anomalías radiográficas en la morfología condilar ( valor = 0,638).

Se observó sensibilidad de la ATM en 6 sujetos, y todos ellos tenían cóndilos anormales radiográficamente, pero no alcanzó significación estadística (valor = 0,586). La sensibilidad de los músculos de la masticación se observó solo en 1 sujeto con morfología condilar radiográfica anormal, pero no hubo una asociación estadísticamente significativa entre la sensibilidad de los músculos de la masticación y las anomalías radiográficas en la morfología condilar ( valor 1,00).

La tabla 7 muestra la asociación entre los cambios radiográficos en la morfología condilar y el estado de la dentición. La frecuencia de cambios condilares radiográficos anormales fue menor en el Grupo A en comparación con el Grupo B y el Grupo C. Sin embargo, la asociación no fue estadísticamente significativa ( valor 0,081).

La tabla 8 muestra la confiabilidad intraexaminadora para varios hallazgos radiográficos. Los valores de los coeficientes intra-clase mostraron una alta confiabilidad para todos los hallazgos condilares radiográficos. El coeficiente intra-clase fue de 0,92 = concordancia casi perfecta para aplanamiento y osteofito y de 1,00 = concordancia perfecta para erosión, esclerosis y quiste de Ely.

La tabla 9 muestra la confiabilidad del interexaminador para varios hallazgos radiográficos. Los valores del coeficiente interclase mostraron una alta confiabilidad para todos los hallazgos condilares radiográficos. El coeficiente interclase fue de 0,84 = concordancia casi perfecta para aplanamiento, 0,94 = concordancia casi perfecta para osteófitos, 0,90 = concordancia casi perfecta para erosión y esclerosis, y 1,00 = concordancia perfecta para el quiste de Ely.

5. Discusión

La prevalencia de cambios en la morfología condilar fue mayor en individuos mayores de 40 años (90%) en comparación con aquellos menores de 40 años (64%), lo que fue estadísticamente significativo ( valor 0,012). También se observó que, a medida que aumentaba la edad, también aumentaba el número de cóndilos afectados. El Grupo B y el Grupo C presentaron más cambios condilares en comparación con el Grupo A, que fue estadísticamente significativo (valor 0,009). Esta observación está de acuerdo con las observaciones de Muir y Goss, Huumonen et al. , y Takayama et al. esa ausencia de variación morfológica fue mucho más común en el grupo de edad más joven y la edad es un factor que determina el grado de remodelación, aunque no existe una relación lineal directa. Debido a que los cambios adaptativos o degenerativos en las articulaciones temporomandibulares aparecen durante un largo período de tiempo, es comprensible que los cambios condilares aumenten con el avance de la edad.

Sin embargo, los hallazgos de nuestro estudio no estuvieron de acuerdo con las observaciones de algunos estudios que mostraron que los cambios condilares eran más prevalentes en los grupos de edad más jóvenes o mostraron cambios condilares en todos los grupos de edad . Crow et al. se observaron cambios morfológicos condilares en radiografías panorámicas en todos los rangos de edad adultos. Atribuyeron a la remodelación la alta prevalencia de cambios condilares menores observados tanto en los pacientes con DTM como en la población dental general.

En nuestro estudio, los sujetos con cóndilos anormales en uno o ambos lados mostraron más hallazgos anormales en el Grupo C y más en el lado izquierdo, lo que concuerda con las observaciones de Takayama et al. . Esto puede ser una observación incidental.

Se observó aplanamiento en 60 sujetos (80%) y este fue el hallazgo más común, seguido de osteofitos (16%), esclerosis (12%), erosión (8%) y quiste de Ely (6,7%). El aplanamiento, la erosión y la esclerosis se observaron más en el grupo de edad más avanzada. El osteofito y el quiste de Ely mostraron una prevalencia menor a medida que aumentaba la edad. Este hallazgo está de acuerdo con los hallazgos de Sato et al. , Hiltunen et al. , y Takayama et al. . En sus estudios, el hallazgo radiográfico más frecuente fue el aplanamiento seguido de erosión, osteofito y esclerosis.

De los 75 sujetos, 14 tenían síntomas de DTM (18,6%). Los síntomas eran en forma de dificultad para abrir la boca, dolor en los movimientos de la mandíbula y sonidos de la ATM. La prevalencia de síntomas reportados en nuestro estudio es comparable a las observaciones de De Kanter et al. , Celic et al. , Farsi, and Bonjardim et al. . Es menos prevalente en comparación con las observaciones de Locker y Slade, Otuyemi et al. , y Feteih, y la prevalencia es mayor que la reportada en estudios de Goulet et al. y Gesch et al. .

La diversidad entre la prevalencia de DTM entre los diferentes estudios puede atribuirse a las diferencias en los grupos de edad, el tamaño de las muestras, su composición (pacientes con DTM y no DTM) y el número de examinadores, así como los criterios diagnósticos utilizados.

Aunque no hubo asociación estadísticamente significativa entre los síntomas reportados y los cambios radiográficos en la morfología condilar, los síntomas fueron más frecuentes en aquellos con cóndilos radiográficamente anormales. El chasquido fue el único sonido de la ATM que se observó, y esto fue más en sujetos con cóndilos radiográficamente normales en comparación con aquellos con cóndilos radiográficamente anormales.

También se observó que no hubo asociación estadísticamente significativa entre los signos clínicos y los cambios radiográficos en la morfología condilar. Aunque no hubo correlación estadísticamente significativa entre el movimiento lateral limitado y los hallazgos cóndilos anormales, se observó con mayor frecuencia en aquellos con cóndilos anormales radiográficos.

No hubo asociación estadísticamente significativa entre los cambios radiográficos en la morfología condilar y los signos y síntomas clínicos disfunción temporomandibular, de acuerdo con algunos otros estudios de Sato et al. , Hiltunen et al. , Crow et al. , Hansson et al. , Bush et al. , y Huumonen et al. . Sin embargo, esto no estaba de acuerdo con los resultados de los estudios de Flygare et al. , Takayama et al. donde se observó un aumento de la frecuencia de cambios morfológicos radiográficos en la ATM en pacientes con dolor en comparación con pacientes sin síntomas. Este aumento en la frecuencia puede deberse a que los sujetos en sus estudios tenían ATM sintomática.

La asociación entre cambios en el cóndilo mandibular y el estado de la dentición ha sido ampliamente estudiada. En nuestro estudio se observó que los sujetos del Grupo A tenían menos cóndilos anormales en comparación con el Grupo B o el Grupo C. Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Esta observación está de acuerdo con los estudios previos de Pereira et al. , Sato et al. , Hiltunen et al. , Crow et al. , y Takayama et al. , pero no de acuerdo con Muir y Goss, Giesen et al. , y Harriman et al. eso mostró una asociación entre el estado de la dentición y los cambios condilares.

Los coeficientes intra-clase e inter-clase, fueron cercanos a 1, y hubo concordancia casi perfecta. Esto está de acuerdo con las observaciones hechas por Crow et al. , y no está de acuerdo con la observación de Vidra et al. , donde la consistencia del observador en la evaluación radiográfica de cóndilos utilizando vistas panorámicas fue mediocre o pobre para la superficie y la forma del cóndilo.

6. Conclusión

A continuación se presentan las conclusiones de nuestro estudio. La prevalencia de cambios radiográficos en la morfología condilar fue de 81,3%, y la prevalencia de síntomas de DTM fue de 18,6%. Las anomalías radiográficas en la morfología condilar aumentaron con la edad. Se observaron con mayor frecuencia en pacientes con signos y síntomas clínicos de DTM y en pacientes con pérdida de dientes, aunque no alcanzaron significación estadística. La confiabilidad intraexaminadora e interexaminadora fue alta, lo que indica una buena confiabilidad en la evaluación de los cambios condilares utilizando la radiografía panorámica, la radiografía de detección más utilizada.

La apariencia radiográfica de la ATM varió ampliamente, se observaron cambios de remodelación con frecuencia y no hubo una relación lineal directa entre la edad y los cambios radiográficos en la morfología condilar. Dado que no existe una asociación estadísticamente significativa entre los cambios radiográficos en la morfología condilar y los signos y síntomas clínicos y el estado de la dentición, se debe tener precaución de no sobreestimar la importancia de la anomalía radiológica. Cambios menores en la imagen radiográfica del cóndilo de los pacientes con DTM pueden no tener relevancia y no deben utilizarse para inferir un diagnóstico. El pequeño tamaño de la muestra y el uso de solo una radiografía panorámica para evaluar los cambios condilares fueron las limitaciones. Por lo tanto, se recomiendan estudios adicionales con un tamaño de muestra más grande y otras modalidades radiográficas para estudiar la morfología condilar.