Capacidad de cierre
A.
Las implicaciones respiratorias importantes incluyen hipersecreción mucosa y aclaramiento traqueal deteriorado, así como estrechamiento pequeño de las vías respiratorias con mayor capacidad de cierre y una tendencia a desajuste V/Q. También hay una mayor sensibilidad refleja de las vías respiratorias conductoras inferiores y superiores, mayor permeabilidad del epitelio respiratorio y cierta evidencia de pérdida de surfactante. Si los pacientes muestran signos de enfermedad pulmonar aguda (p. ej., ronquidos o sibilancias), se debe tomar la decisión de proceder con la cirugía o intentar optimizar al paciente con antibióticos, fisioterapia o beta-agonistas, dependiendo de la urgencia de la cirugía. El riesgo de que los fumadores desarrollen complicaciones pulmonares posoperatorias, como neumonía, insuficiencia respiratoria o atelectasia, es cuatro veces mayor que el de los no fumadores. La cuestión de cuándo dejar de fumar antes de la operación es muy debatida. Varios estudios retrospectivos observacionales sugieren que puede haber un riesgo ligeramente mayor de complicaciones con la abstinencia a corto plazo (<8 semanas.) Hay pruebas de que se necesitan al menos 6 meses de abstinencia para que la función de los macrófagos y los niveles de citoquinas vuelvan al nivel de los no fumadores. Sin embargo, el aumento de la sensibilidad de las vías respiratorias superiores vuelve al valor basal a los pocos días de la abstinencia.
El sistema cardiovascular se ve afectado por fumar principalmente a través de nicotina y monóxido de carbono (CO). La activación de nicotina del sistema adrenérgico aumenta la demanda de oxígeno del corazón, combinada con una disminución del suministro de oxígeno debido a la elevada resistencia vascular sistémica. En fumadores empedernidos, los niveles de COHb pueden alcanzar del 5 al 15% del contenido de hemoglobina. El desplazamiento a la izquierda de la curva de disociación de oxihemoglobina afecta la descarga de oxígeno de la hemoglobina a los tejidos. Dejar de fumar la noche anterior a la cirugía reducirá los niveles de COHb y nicotina a los de los no fumadores, normalizará la curva de disociación de oxihemoglobina y los anestesiólogos deben alentarlos. Sin embargo, la terapia de reemplazo de nicotina (TSN) no parece aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Fumar afecta la respuesta inmunitaria. Además de la hipoxia tisular global y el daño vascular, esto conduce a un aumento de la tasa de infecciones de heridas en fumadores. Una combinación de asesoramiento para dejar de fumar y TSN redujo drásticamente la infección de heridas en el reemplazo total de articulaciones en comparación con los controles. Dados estos riesgos agudos y crónicos de continuar fumando, parece prudente recomendar el cese del hábito de fumar en el preoperatorio, independientemente de la duración de la cirugía, y apoyar activamente a los fumadores con asesoramiento y TSN si así se solicita.6
B.
En el intraoperatorio, la oxigenoterapia debe realizarse activamente, independientemente del tipo de anestésico planificado. La anestesia regional o local puede permitir evitar la instrumentación de las vías respiratorias y posibles complicaciones. Si se indica anestesia general, reconozca el aumento de la sensibilidad de la vía aérea superior tanto durante la inducción como durante la emergencia. La lidocaína INTRAVENOSA con inducción puede reducir la irritabilidad de las vías respiratorias, y se deben administrar dosis adecuadas de agentes de inducción, especialmente si se van a utilizar dispositivos supraglóticos, para prevenir el laringoespasmo. Un humidificador puede prevenir la desecación y la inhalación de secreciones. La oximetría de pulso puede no ser precisa con niveles altos de carboxihemoglobina, y la monitorización de dióxido de carbono (CO2) de marea final puede no reflejar los niveles arteriales de CO2 secundarios a broncoespasmo o el vaciado retardado secundario a secreciones. El bloqueo neuromuscular debe monitorizarse estrechamente, ya que la inducción de enzimas hepáticas puede alterar el metabolismo de los bloqueantes neuromusculares. La aspiración del tubo endotraqueal antes de la extubación puede ser útil para reducir las secreciones en las vías respiratorias.
C.
En el postoperatorio, los fumadores deben ser monitorizados cuidadosamente para detectar el desarrollo de complicaciones pulmonares y recibir suplementos de oxígeno según sea necesario en la SRPA. Afortunadamente, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios es menor entre los fumadores. Se debe alentar a los fumadores a utilizar el período perioperatorio como una oportunidad para hacer posible el cese a largo plazo.
