CAVH en el Entorno de Combate: Un Informe de Caso y Lecciones Aprendidas en el Sur de Afganistán

Resumen

INTRODUCCIÓN

La lesión renal aguda es una comorbilidad bien definida que sigue a una lesión traumática tanto en el entorno civil como en el militar. La mortalidad adicional asociada a la insuficiencia renal se ha estimado en un 84% sin tratamiento moderno.1 Aunque la terapia de reemplazo renal ha estado disponible en la medicina militar de los Estados Unidos desde el conflicto coreano, 2 la experiencia militar reciente con la terapia de reemplazo renal de combate ha estado disminuyendo.3 La insuficiencia renal por traumatismo relacionado con el combate sigue siendo relativamente rara, pero sigue siendo potencialmente letal.

Los conflictos modernos en el Iraq y el Afganistán se han centrado principalmente en la estabilización sobre el terreno y la evacuación médica rápida de las víctimas, en lugar de colocar recursos renales específicos en el entorno avanzado.1,4 Desde el punto de vista funcional, hay cuatro niveles de atención en todo el proceso continuo de evacuación médica de víctimas, comenzando por la asistencia de los médicos de combate y los primeros en responder en el nivel de función 1. El objetivo principal en este nivel son las intervenciones que salvan vidas: control de la hemorragia, protección de las vías respiratorias y la respiración, y reanimación básica antes de la transferencia acelerada. El nivel de rol 2 consiste en activos quirúrgicos enfocados en la cirugía de control de daños, sin capacidad para retener a los pacientes. La transferencia inmediata al nivel de rol 3 permite más intervenciones quirúrgicas y de subespecialidad, así como cuidados críticos a corto plazo. El movimiento del paciente desde este nivel se realiza a través del transporte aéreo de cuidados críticos, por lo general hasta el nivel 4 de atención en Landstuhl, Alemania o los EE.UU. continentales, donde se puede realizar una evaluación integral, una atención definitiva y a largo plazo. La diálisis está disponible principalmente solo en las instalaciones de nivel 4, aunque una instalación de nivel 3, el Craig Joint Theater Hospital en Bagram, Afganistán, actualmente tiene capacidad para terapia de reemplazo renal continua a corto plazo.

Este sistema de atención ha proporcionado la mortalidad de combate más baja de la historia para las víctimas de Estados Unidos y de la coalición. Sin embargo, este sistema no está al alcance de los civiles locales ni de los asociados de las naciones anfitrionas, que también pueden sufrir bajas. Con la disminución de las bajas de los Estados Unidos y los miembros de la Coalición, se ha producido un cambio progresivo hacia el tratamiento médico de las víctimas de la nación anfitriona. Como las víctimas de la nación anfitriona no pueden utilizar el sistema de evacuación médica descrito anteriormente, a menudo los recursos médicos de los Estados Unidos deben depender de los recursos de la nación anfitriona para la disposición de los pacientes. Aunque en el Afganistán existen algunas capacidades para la insuficiencia renal y la diálisis, incluida la nueva capacidad de trasplante de riñón, estos recursos son raros y no están al alcance de la mayoría de la población.5

Hay múltiples informes en la literatura de análisis peritoneal y hemodiálisis que se están utilizando en el futuro, tanto para socios del país anfitrión como para civiles, para una multitud de indicaciones.6,7 Aquí, reportamos un caso de politrauma de combate complicado por lesión renal aguda, con el uso de hemofiltración arteriovenosa continua (HVA) en el ajuste de rol 3 para eliminar con éxito la uremia y eliminar el volumen, sin el uso de una máquina de diálisis. Este es el primer caso de diálisis en el hospital de combate Role 3 de la OTAN en el sur de Afganistán y representa una posible solución de bajo costo y bajo espacio para lesiones renales traumáticas en tareas médicas humanitarias y de despliegue.

CASO

Este paciente era un hombre del Ejército Nacional Afgano de aproximadamente 35 años de edad que resultó herido por un artefacto explosivo improvisado. Sufrió una amputación traumática justo debajo de la rodilla, una extremidad inferior izquierda mutilada no recuperable y heridas perineales y abdominales penetrantes. Fue atendido en el campo y se sometió a medidas iniciales de reanimación en un centro de rol 2. Los registros de su atención prehospitalaria son limitados, pero se informó de que había tenido una hipotensión profunda en el campo. En el centro de role 2, recibió una laparotomía exploratoria y una proctoscopia para evaluar la lesión perineal/rectal. Su extremidad inferior derecha estaba vendada, y el sangrado activo en su extremidad inferior izquierda requería la ligadura de su vena poplítea y arteria para controlar la hemorragia. Había recibido transfusión de sangre de componentes en el centro de role 2 y su equipo de tratamiento informó de que tenía un sarpullido preocupante por una reacción a la transfusión.

Como resultado de las operaciones de combate en curso, se presentó a la instalación role 3 24 h después de su lesión inicial. Al llegar a la instalación de rol 3, el paciente estaba hemodinámicamente lábil, pero respondió a una transfusión posterior de hemoderivados. Llegó intubado. Su creatinina al llegar era de 0,9 mg / dL, y su nitrógeno ureico en sangre (BUN) era de 16 mg/dL. Dado el mecanismo de explosión de su lesión, fue enviado para imágenes axiales. Este “escaneo panorámico” consiste en imágenes de la cabeza y el cuello sin contraste, seguidas de imágenes de contraste desde la cabeza hasta la parte superior de los muslos. Su carga total de contraste de este escáner fue de 150 ml de Omnipaque. Luego fue llevado al quirófano, donde se le practicó una exploración abdominal repetida y una colostomía desviadora, una resección de una lesión de intestino delgado, y su abdomen quedó abierto y con discontinuidad intestinal. Se observó que tenía una pérdida masiva de tejido blando y músculo en ambas piernas, y esto se trató inicialmente con una amputación de rodilla a través de la izquierda y una revisión de la amputación traumática debajo de la rodilla en la derecha. He also underwent perineal and thigh wound washouts.

Dentro de las 24 h de su llegada, su nivel de creatinina había aumentado a 2.2 mg / dL y su nivel de potasio había aumentado a 5,4 mmol / L. Se presume que esto es secundario a la combinación de shock hemorrágico, rabdomiolisis y nefropatía inducida por contraste. Se observó que la calidad de su orina era de color rojo parduzco, y se añadió al diagnóstico diferencial necrosis tubular aguda inducida por hemopigmentación secundaria a rabdomiolisis. Su insuficiencia renal fue tratada inicialmente con reanimación cristaloide agresiva, alcalinización de su orina y un ensayo de manitol y bicarbonato (de acuerdo con el Grupo de Trabajo de Socorro en Casos de Desastre Renal/protocolo Europeo de Mejores Prácticas Renales)8 en el día 2 del hospital. En el transcurso de los siguientes 5 días, su nivel de creatinina continuó aumentando, al igual que su MOÑO, mientras que su nivel de producción de orina disminuyó significativamente (Figs. 1 y 2).

Consecuentemente, durante los siguientes 5 días, permaneció significativamente sobrecargado de líquido (estimado en 21 L de balance positivo), ya que conscientemente intentamos promover el rescate renal a expensas del compromiso respiratorio. Su soporte de ventilación aumentó y se cambió a una estrategia de ventilación de bajo volumen corriente (6 cc/kg) con una presión espiratoria final positiva requerida que aumentó de 8-15 mmHg con una fracción del nivel de oxígeno inspirado que aumentó de 40% a 70% en los días 3-5 del hospital. Quirúrgicamente, pudo tener su abdomen cerrado, su amputación de la extremidad inferior izquierda cerrada por encima de la rodilla y su extremidad inferior derecha cerrada por debajo de la rodilla. Sus heridas de tejidos blandos fueron tratadas con terapia de presión negativa para heridas (Fig. 3).

En el día 6 del hospital, el paciente era oligúrico, urémico (BUN cercano a 100 mg / dL) y con síndrome de distrés respiratorio agudo moderado con una relación P:F de 142. Se llevó a cabo una discusión multidisciplinaria y optamos por proceder con el CAVH para abordar los problemas de sobrecarga de líquidos y uremia.

La arteria femoral común izquierda fue el sitio elegido para el catéter de entrada arterial. An 11-Fr. se eligió la vaina y se colocó en la arteria femoral común con guía ecográfica y técnicas estándar. Se administró heparinización terapéutica antes de la canulación arterial. Este catéter más grande fue elegido para asegurar el máximo flujo arterial, y como el paciente ya tenía una amputación por encima de la rodilla a la izquierda, se consideró que cualquier complicación embólica potencial sería mínima. Un agujero grande (14 Fr. se colocó una cánula en la vena femoral contralateral. Un NxStage (NxStage Médicos, Lawrence, MA, USA) filtro fue retirado de su embalaje estándar (normalmente usado para establecer el dispositivo en el NxStage Médicos, Lawrence, MA, USA), con todos los tubos de la izquierda como de fabrica. Se taparon todos los puertos de infusión adicionales, y el puerto de efluentes se unió a una bolsa de drenaje de foley (Figs. 4–6). Los puertos se conectaron a las cánulas arteriales y venosas, y el dispositivo se fijó en su lugar con una combinación de vendajes Ioban y cinta adhesiva (Fig. 7).

Durante las siguientes 48 h, el paciente fue manejado en la unidad de cuidados intensivos. Las sustancias químicas se dibujaban cada 2 h. El paciente se heparinizó con un tiempo de tromboplastina parcial (PTT) objetivo de 80-100 para evitar la coagulación del filtro. El paciente obtuvo un promedio de 1.200–1.350 cc/h de efluente (rango 825-1.625 cc/h), que se reemplazó a través de un acceso IV separado en una relación entre 0,5:1 y 1:1 dependiendo del estado hemodinámico del paciente, con un objetivo de fluido clínico de 3-5 L negativos por día. La producción de orina varió de 5 a 25 cc/h. Para mejorar el aclaramiento urémico, una contracorriente de 4.se añadió dialsilato multibico de potasio de 0 mmol/L (Fresenius Medical Care, América del Norte, Waltham, MA) al sistema, a través de un infusor rápido Belmont (Belmont Instrument Corporation, Bellerica, MA, EE. UU.), a una velocidad de 600-1000 cc/h. El paciente requirió repleción frecuente de calcio y potasio ocasional, pero las anomalías electrolíticas generales se manejaron fácilmente. Como se muestra en las Figuras 1 y 2 (gráficos de BUN CR), dentro de las 48 h, el nivel de creatinina cayó de un pico de 8,3 mg/dL a 4,7 mg/dL, y el nivel de BUN cayó de un pico de 101 mg/dL a 63 mg/dL. La extracción neta estimada de líquido durante las 48 h fue de aproximadamente 6 L. En el ventilador, el paciente pudo destetarse a una FiO2 del 50% con un peep de 5 y soporte de presión de 20, con una relación P:F correspondiente a la decanulación de 210. Después de 48 h de HVA, el paciente fue llevado de vuelta al quirófano para la decanulación, lo que requirió una reparación sin incidentes de la arteria femoral común izquierda.

En el postoperatorio, el paciente fue colocado con presión positiva continua en la vía aérea y pudo extubarse a la mañana siguiente a pesar de un estado mental deficiente persistente. El paciente pudo mantener sus vías respiratorias, respiración y hemodinámica sin apoyo y fue trasladado de forma segura al hospital local de la nación anfitriona sin dificultad. Desafortunadamente, una vez que el paciente fue trasladado al hospital local de la nación anfitriona, se tomó la decisión de no trasladarlo al centro de diálisis de la nación anfitriona, y se nos informó que el paciente expiró 4 días después del traslado de nuestra instalación.

Discusión

Este caso representa el primer uso de diálisis, CAVH en este caso, en el hospital de combate Role 3 de la OTAN en el sur de Afganistán. Con el apoyo de los recursos militares locales, pudimos obtener filtros estándar y dializado y luego, utilizando suministros disponibles localmente, creamos una capacidad de diálisis temporal sin el uso de una máquina o bomba de diálisis. Nuestros objetivos clínicos eran específicos y predefinidos, a saber, el control de la uremia y la sobrecarga de líquidos durante 48 h permitiendo que el paciente saliera del ventilador. En este caso, la liberación del ventilador fue necesaria para el traslado al centro de diálisis a largo plazo del país anfitrión, ya que el paciente no era elegible para un transporte militar adicional y la evacuación aérea del país anfitrión local no tenía soporte de ventilador. Creemos que proporcionar al paciente HVA temporal y la extracción de más de 6 L de líquido ayudó a mejorar el estado del volumen del paciente y el síndrome de dificultad respiratoria aguda y contribuyó a un destete exitoso del ventilador, aunque reconocemos que puede haber otros factores contribuyentes.

Aunque la causa de la insuficiencia renal aguda en este paciente es indudablemente multifactorial, es probable que la rabdomiolisis haya desempeñado un papel importante en una etapa temprana. La lesión traumática a los músculos libera las moléculas de pigmento hemo hemoglobina y mioglobina en el torrente sanguíneo, que cuando se filtra por el riñón puede causar necrosis tubular aguda a través de vasoconstricción y obstrucción tubular que conduce a una lesión tubular proximal.9-11 En el entorno de trauma, es preferible comenzar la diálisis temprano para la necrosis tubular aguda de pigmento hemo. Los predictores clínicos de malos resultados incluyen la edad >50 años, el sexo femenino, la creatinina >2,2 mg/dL, el calcio <7,5 mg/dL, la creatinina quinasa >40.000 U/L, el fosfato >5,4 mg/dL y el bicarbonato sérico <19 meq/L. 12 La terapia renal de rescate para la necrosis tubular aguda de pigmento hemo cuando la diálisis no está disponible incluye el uso de bicarbonato para alcalinizar la orina previene la formación de escayola, 13 manitol para causar una diuresis osmótica y minimizar la deposición de hemopigmentos intratubulares y la formación de escayola,y bolos de líquido intravenoso para mantener una producción urinaria de >200 por hora.8 Desafortunadamente, estas terapias renales de rescate rara vez tienen éxito en la insuficiencia renal traumática, y a menudo se requiere diálisis.

La HAV es una opción bien descrita para la dialización14,15 que se ha descrito en varios informes de casos en el entorno militar1,aunque ahora se utiliza raramente en la era de la terapia de reemplazo renal continua moderna. Sin embargo, en el entorno con pocos recursos, permite la diálisis o la ultrafiltración sin la necesidad de una máquina o bomba y sigue siendo una herramienta útil como en nuestro caso. Las limitaciones de esta técnica incluyen riesgos de acceso arterial, técnicas intensivas en mano de obra y falta de familiaridad del personal debido a la falta de experiencia. Añadiríamos un manejo agresivo de electrolitos y se necesita reemplazo, lo que requiere capacidad de laboratorio en el sitio. También consume muchos recursos y requiere una cantidad significativa de fluidos de reemplazo, que no están disponibles universalmente en el entorno de combate. Además, la necesidad de anticoagulación sistémica puede ser problemático en el multitrauma paciente. Fuera del paciente con lesión cerebral traumática, creemos que los riesgos de la anticoagulación se pueden mitigar fácilmente. Fijamos un objetivo PTT 2-3 veces normal. Como solo teníamos tres filtros, sentimos que era importante elevar nuestro objetivo PTT en un intento de prolongar la vida útil del filtro.

Positivamente, esta configuración de CAVH representa una solución de baja tecnología, bajo costo y bajo espacio para el problema de la insuficiencia renal traumática, que no requiere experiencia específica. Tuvimos el lujo de contar con un cirujano vascular para ayudar con el acceso arterial, así como con varios intensivistas certificados por la junta familiarizados con la diálisis, pero no creemos que esto sea necesario. Elegimos canular tanto la arteria como la vena con vainas de gran diámetro para garantizar un flujo adecuado y debido a las opciones limitadas de catéter. El 11-Fr. la cánula arterial requiere una reparación arterial abierta después de la extracción. En retrospectiva, dado el flujo adecuado (a veces excesivo) y las tasas de efluentes que obtuvimos, sentimos que un estándar de 8.5-Fr. El catéter Cordis en cada vaso habría sido adecuado, obviando la necesidad de cualquier reparación arterial.

Sentimos que es fundamental tener objetivos clínicos bien definidos y un plan de disposición antes de iniciar esta terapia. Asumiendo que el paciente necesitaría diálisis a largo plazo, trabajamos para organizar un plan de disposición con el sistema médico de la nación anfitriona que incluía el traslado a un centro de diálisis. Todas las lesiones del paciente se recuperaron de forma independiente, y creemos que un intento razonable de destete y extubación del ventilador le dio su única oportunidad de transferirse a través del sistema local. Para lograr esto, el paciente requirió diálisis, y sentimos que los beneficios potenciales superaban con creces los riesgos de esta terapia bien descrita. Aunque las soluciones a la infraestructura médica de un país devastado por la guerra y con pocos recursos están más allá de esta discusión, sentimos que ofrecimos la mejor y única terapia que brindó una oportunidad de recuperación a este paciente.

A medida que se desarrolle la doctrina futura, se tendrán en cuenta las necesidades de diálisis aguda y crónica del país anfitrión. Es importante destacar que las operaciones futuras pueden requerir atención prolongada en el campo, sin capacidad de evacuación médica inmediata. El Departamento de Asuntos de Salud ha calificado la atención prolongada de campo como una de sus seis principales prioridades de investigación.16 La diálisis hacia adelante, así como otros sistemas de soporte vital extracorpóreo, como la oxigenación por membrana extracorpórea, se están considerando actualmente para el nivel de rol 3 (y quizás incluso más adelante).17 CAVH puede ser una opción adicional solo para estos escenarios, ya que una modalidad independiente debe organizarse en conjunto con un circuito de oxigenación de membrana extracorpórea.18 De manera crítica, este circuito CAVH es una solución de bajo costo y poco espacio para la insuficiencia renal traumática en traumas militares y humanitarios, que no depende de la electricidad ni del agua para realizar diálisis. Esto permite que la HVA se use en lugares donde la diálisis no se realiza normalmente, como nuestro caso, pero también ofrece una opción para la diálisis en víctimas masivas donde la necesidad de diálisis supera la capacidad de diálisis del hospital o la unidad militar, como lesiones por aplastamiento múltiple, lesiones por quemaduras múltiples o terrorismo químico.

CONCLUSIÓN

La insuficiencia renal es una complicación secundaria del trauma agudo, y la capacidad de realizar diálisis aguda puede salvar vidas. Aunque los recursos eran limitados, pudimos crear un sistema de diálisis temporal en el entorno avanzado con un filtro y un equipo disponible universalmente que no requería una máquina de diálisis. Aunque se describió anteriormente en la literatura para escenarios austeros y humanitarios, este representa el primer uso descrito de CAVH en el hospital Role 3 de la OTAN en Afganistán. A medida que las fuerzas armadas anticipan y se preparan para futuros escenarios de campo de batalla que requerirán atención prolongada sobre el terreno, esta técnica representa otra herramienta potencial para que los equipos de trauma desplegados mejoren la atención avanzada y ayuden a aumentar las instalaciones de tratamiento militar para víctimas masivas que incluyen lesiones por aplastamiento y quemaduras, o terrorismo químico a gran escala.

Agradecimientos

Nos gustaría reconocer y agradecer al personal de la Unidad Médica Multinacional Role 3 de la OTAN en Kandahar, Afganistán, Rotación PAPA. Empujar los límites, confiar en el liderazgo clínico y pensar fuera de la caja permitieron el cuidado exitoso de muchos pacientes lesionados.

Conflicto de intereses

Las opiniones expresadas en este artículo son las de los autores y no reflejan necesariamente la política o posición oficial del Departamento de la Marina, el Departamento del Ejército, el Departamento de Defensa ni el Gobierno de los Estados Unidos. Este trabajo no tenía financiación. Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.