Citomegalovirus: Una Causa Importante de Pérdida de Audición en Niños

El Citomegalovirus (CMV) es una de las infecciones intrauterinas de transmisión más frecuente, detectable en un estimado de 0,64% -0,70% de los nacidos vivos en todo el mundo (Kenneson & Cannon, 2007). La mayoría de las mujeres en los Estados Unidos saben poco sobre las infecciones por CMV y el impacto que el virus puede tener en sus bebés no nacidos (Jiyeon et al., 2006; D. S. Ross et al., en imprenta). Sin embargo, la infección congénita por CMV es una causa tan común de discapacidad grave del desarrollo como el síndrome de Down y los defectos del tubo neural (Cannon & Davis, 2005).

La pérdida auditiva neurosensorial es la consecuencia más común tras la infección congénita por CMV (Dahle, et al., 2000; Fowler & Boppana, 2006; S. Ross et al., 2006). Se estima que el CMV es la principal causa ambiental de pérdida de audición infantil, representando aproximadamente el 15-21% de toda la pérdida de audición al nacer en los Estados Unidos (Morton & Nance, 2006; Grosse et al., 2008). Además, las pérdidas auditivas relacionadas con el CMV también pueden ser progresivas o de inicio tardío, lo que requiere una monitorización audiológica más frecuente de bebés y niños pequeños que han sido diagnosticados con infección congénita por CMV.

¿Qué es el CMV?

El CMV pertenece a la familia del virus del herpes y, aunque no se propaga fácilmente de persona a persona, la infección por CMV puede ocurrir después del contacto con el virus a través de la saliva, la sangre, la orina, la leche materna, las secreciones cervicales o el semen. CMV exposiciones aumentar con la edad; en los estados UNIDOS población, aproximadamente el 36% de los niños de 6 a 11 años de edad son seropositivos al CMV, y la seroprevalencia aumenta al 91% en adultos de 80 años de edad y mayores (Staras et al., 2006). La mayoría de los niños y adultos sanos infectados con CMV no tendrán síntomas o podrían desarrollar solo una enfermedad leve similar a la mononucleosis (Britt & Alford, 1996; Stagno et al., 2001).

Una vez que una persona se infecta, el virus entra en un estado latente(Stagno et al., 2001). Aunque el virus puede reactivarse, por lo general se mantiene bajo control inmunitario, por lo que los adultos y los niños con función inmune normal rara vez presentan enfermedad relacionada con el CMV (Stagno et al., 2001). Sin embargo, cuando el CMV se transmite en el útero de la madre al feto, puede ocurrir daño y el bebé puede tener síntomas agudos al nacer, discapacidades permanentes o ambos (Stagno et al., 1986; Fowler et al., 1992; Boppana et al., 2001; Fowler et al., 2003).

En los Estados Unidos, donde los recién nacidos no se examinan para detectar el CMV, es posible identificar a los niños con pérdida de audición causada por el CMV solo obteniendo su análisis de sangre para recién nacidos. Sin embargo, no todos los estados almacenan tarjetas de manchas de sangre el tiempo suficiente para este tipo de análisis retrospectivo. El conocimiento de que la madre estuvo expuesta durante el embarazo, junto con las pruebas posteriores del recién nacido, es otra forma de identificar a los niños con pérdida auditiva causada por CMV.

Pérdida de audición y CMV congénito

La pérdida de audición es la consecuencia más común de la infección congénita por CMV, que ocurre en el 10-15% de todos los niños infectados (Dahle et al., 2000; S. Ross et al., 2006; Fowler & Boppana, 2006; Dollard et al., 2007). Según se informa, la pérdida de audición ocurre en el 30-40% de los niños que tienen una enfermedad clínicamente aparente (sintomática) al nacer y en el 5-10% de los niños con infecciones clínicamente silenciosas (asintomáticas).

Las pérdidas auditivas relacionadas con el CMV no tienen una configuración audiométrica única y la pérdida puede presentarse al nacer o en los primeros años de vida. La pérdida de audición por infección congénita por CMV puede ser unilateral o bilateral y varía de leve a profunda. Además, la pérdida de audición relacionada con el CMV puede ser fluctuante y/o progresiva. De hecho, aproximadamente la mitad de los casos de pérdida de audición debido a la infección congénita por CMV son de inicio tardío y/o progresivos y, por lo tanto, no se detectarán al nacer a través de las pruebas de audición para recién nacidos (Fowler et al., 1999).

Dollard et al. (2007) reportan un promedio ponderado de pérdida auditiva neurosensorial (SNHL) de 14,1% debido a infección congénita por CMV. Fowler y Boppana (2006) informaron pérdida de audición en el 8,7% de los niños con infecciones asintomáticas y en el 41% con infecciones sintomáticas. Los datos más completos sobre pérdida de audición en niños con infección congénita por CMV provienen de estudios realizados en la Universidad de Alabama en Birmingham (UAB). Fowler et al. (1999) informaron que el 8% de todos los niños infectados por CMV identificados con LSNSN tenían un umbral de 30 dB o mayor a los 6 años de edad, incluido el 11% de los niños asintomáticos al nacer y el 36% de los niños sintomáticos al nacer (Fowler et al., 1999). Dado que el 59% de los niños diagnosticados con LSNSN a los 6 años de edad no habían sido identificados a los 12 meses de edad, se necesita un seguimiento audiológico frecuente y de rutina para identificar a los niños con pérdida de audición relacionada con el CMV (Fowler et al., 1999).

Al menos dos estudios han utilizado evaluaciones retrospectivas de recién nacidos en niños con LSNN diagnosticado para determinar la fracción de casos de pérdida de audición atribuible a la infección congénita por CMV. Primero, Barbi et al. (2003) reportaron infección congénita por CMV en 17% de los niños con LSNSN de más de 40 dB. Este grupo incluía al 10% de los niños con pérdida de audición detectada poco después del nacimiento y al 30% de los niños con pérdida de audición de etiología desconocida que fueron diagnosticados más de tres meses después del nacimiento.

La estimación más directa y actualizada de la fracción de SNHL atribuible al CMV congénito proviene de un estudio reciente de Japón. Ogawa et al. (2007) analizaron muestras de cordón umbilical secas almacenadas de 67 niños diagnosticados con LSNSN grave; se encontró que el 15% tenía infección congénita por CMV. De los 55 niños con LSNN bilateral moderado grave a profundo (> 55 dB), el 16% tenía infección congénita por CMV. En el subgrupo de 36 niños con LNSN bilateral profundo (>90 dB), el 22% se identificó con infección congénita por CMV.

Patogénesis

La patogénesis de la pérdida de audición causada por la infección congénita por CMV no se conoce bien; sin embargo, modelos animales y estudios de estructuras óseas temporales de bebés con infección congénita grave sugieren algunas hipótesis (Schleiss & Choo, 2006). Los estudios de huesos temporales humanos junto con estudios de modelos animales indican que el CMV (o un antígeno del CMV) puede estar presente en el epitelio y en las células neuronales del oído interno. El CMV puede causar daño al oído interno por daño mediado por virus a las células neuronales y / o secundario a las respuestas inflamatorias derivadas del huésped al CMV en el oído, lo que resulta en lesiones al aparato auditivo y pérdida de audición posterior. Sin embargo, estas explicaciones no explican completamente la naturaleza progresiva y tardía de las pérdidas auditivas relacionadas con el CMV.

Tratamiento

Los bebés y niños con infección congénita por CMV necesitan evaluaciones audiológicas tempranas y más frecuentes a lo largo de la infancia . La declaración de posición de la JCIH recomienda que el momento y el número de evaluaciones auditivas se personalicen o individualicen para bebés con infección congénita por CMV. Las recomendaciones anteriores han pedido evaluaciones audiológicas cada seis meses; sin embargo, en momentos en que la pérdida de audición parece estar cambiando, es posible que se necesiten evaluaciones audiológicas cada tres meses para evaluar y documentar los cambios en el estado auditivo del niño infectado con CMV.

Debido a que esta pérdida auditiva puede ser de naturaleza progresiva, las preocupaciones de los padres o de los proveedores de atención primaria de salud de que el estado auditivo del niño ha cambiado deben ser objeto de un seguimiento rápido a través de evaluaciones audiológicas adecuadas para la edad de desarrollo del niño. La evaluación y el tratamiento inmediatos de la pérdida auditiva del niño son importantes para tener la máxima oportunidad de mejorar la audición. Debido a que la pérdida de audición relacionada con el CMV puede ser fluctuante y/o progresiva, los audiólogos deben considerar proporcionar capacitación en métodos de comunicación que se adapten a la pérdida de audición cambiante y otras opciones, como audífonos con flexibilidad de respuesta de potencia y frecuencia que se adapten a los cambios en la audición.

Prevención

Porque no existe vacuna contra el CMV (Plotkin, 2002; Arvin et al., 2004; Schleiss & Heineman, 2005), se necesitan medidas alternativas para prevenir la infección congénita por CMV. Una forma de prevenir la infección primaria antes y durante el embarazo es a través de prácticas higiénicas simples como lavarse las manos (Cannon & Davis, 2005). Los seres humanos son los únicos reservorios de los virus del herpes humano y pueden transmitir estos agentes a través de la sangre, los tejidos, los fluidos corporales, las heces y los fómitos infectados (Stagno et al., 2001).

Las mujeres se infectan con CMV con mayor frecuencia a través de la actividad sexual o el contacto cercano con niños pequeños, que tienden a secretar el virus en su saliva y orina durante muchos meses después de su primera infección, generalmente asintomática (Dworsky et al., 1983; Yeager, 1983; Taber et al., 1985; Yow et al., 1987; Pass et al., 1990; Fowler & Pass, 2006). Los proveedores de guarderías y las madres de niños pequeños tienen un riesgo especialmente alto de infección (Pass et al., 1984; Pase & Kinney, 1985; Pase & Hutto, 1986; Pase et al., 1986; Pass et al., 1987; Pass, 1990; Adler, 1991). Por lo tanto, la exposición del feto al CMV con frecuencia es el resultado de la transmisión de un niño pequeño infectado a una madre embarazada o que pronto estará embarazada. Sin embargo, es imposible separar la transmisión por CMV por vía oral de la vía venérea; se debe evitar el contacto sexual sin protección y prestar especial atención a la higiene.

Es importante proporcionar a las mujeres en edad fértil información sobre la prevención de la infección por CMV antes y después de la concepción. La mayoría de las mujeres en los Estados Unidos saben muy poco, si es que saben algo, sobre el CMV congénito (Jiyeon et al., 2006; D. S. Ross, et al., en prensa) y, por lo tanto, es poco probable que tomen medidas preventivas durante el embarazo. Las audiólogas y las patólogas del habla y el lenguaje (especialmente las que están embarazadas o planean un embarazo y que trabajan en estrecha colaboración con niños) deben practicar precauciones universales para reducir el riesgo de infección congénita por CMV.

El medio más eficaz para prevenir la infección es lavarse las manos (Adler et al., 1996; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; Cannon & Davis, 2005; Finney et al., 1993; Onorato, et al., 1985; Stagno et al., 2001). Más de 100 años de evidencia demuestran de manera concluyente que lavarse las manos reduce el riesgo de infección para una amplia gama de patógenos (Larson, 1988). Un enfoque educativo para motivar e informar a las mujeres sobre la higiene cuidadosa y el lavado frecuente de manos, especialmente después del contacto con la saliva u orina de los niños pequeños, y la eliminación cuidadosa de pañales, pañuelos de papel y otros artículos contaminados, podría reducir sustancialmente la transmisión del CMV. Evitar compartir vasos y utensilios para comer con niños pequeños, así como besar a niños pequeños en la boca, también puede prevenir la transmisión (Onorato et al., 1985; Finney et al., 1993; Stagno et al., 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; Adler, et al., 2004; Cannon & Davis, 2005).

Evaluaciones tempranas y frecuentes

La infección congénita por CMV sigue siendo una causa de pérdida de audición infantil, y es la principal causa ambiental de pérdida de audición entre los niños en los Estados Unidos. La infección congénita por CMV a menudo se subestima porque los bebés no se someten a exámenes de detección rutinarios para detectar la infección por CMV al nacer. Para identificar de manera concluyente a los bebés con infección congénita por CMV, se debe analizar la saliva u orina de los bebés para detectar el CMV mediante métodos de cultivo celular estándar durante las primeras tres semanas de vida. La identificación retrospectiva del CMV por métodos de reacción en cadena de ADN polimerasa, utilizando manchas de sangre seca recolectadas de todos los recién nacidos al nacer, también es un método para identificar la infección congénita por CMV más adelante, aunque la sensibilidad y especificidad para este método aún no se han establecido.

Debido a que la pérdida de audición relacionada con el CMV puede ser de inicio tardío y/o progresiva, los bebés con infección congénita por CMV deben someterse a evaluaciones audiológicas tempranas y más frecuentes para evaluar los posibles cambios en su estado auditivo, de modo que se puedan implementar intervenciones adecuadas para minimizar el impacto de su pérdida auditiva.

Los hallazgos y conclusiones de este informe son los de los autores y no representan necesariamente los puntos de vista de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Notas del autor