Clasificación de la neumonía y neumonía asociada a la atención médica: ¿una nueva vía o simplemente un callejón sin salida? / Tórax

• Neumonía

Perineumonía, peripleumoniacon y pleuresía eran todos términos utilizados por los antiguos griegos y romanos para referirse a enfermedades que incluyen la afección que ahora conocemos como neumonía. A principios del siglo XIX, Laennec separó la “pleuresía” de la neumonía, y a finales de ese siglo, Rokitansky fue probablemente el primero en reconocer la bronconeumonía y la neumonía lobar como entidades patológicas separadas. En 1938, Reimann1 introdujo el término “neumonía atípica” para un grupo de neumonías con una evolución más lenta y un vínculo posterior con la etiología del micoplasma (aunque estudios posteriores sugieren que tal distinción clínica es difícil y no útil en la práctica de rutina). Los siglos XIX y XX fueron los del descubrimiento microbiano y se reconoció la multiplicidad de patógenos microbianos que comúnmente causan neumonía. No fue hasta más tarde, en el siglo XX, con alteraciones en la estructura de la sociedad y las instalaciones de salud, que comenzaron a detectarse diferentes patrones de etiología microbiana vinculados a factores sociales y poblacionales, particularmente en los Estados Unidos. Se encontró una alta frecuencia de neumonía asociada a bacilos gramnegativos en una población con una alta frecuencia de alcoholismo.2 En un estudio estadounidense publicado en 1973, se encontró que las bacterias gramnegativas, tal vez por primera vez, estaban asociadas con neumonía que surge en personas en residencia institucional,3 y se encontraron hallazgos similares en pacientes con neumonía que se desarrolla en hogares de ancianos, neumonía adquirida en hogares de ancianos (NHAP).4 Esta fue la precursora de la actual clasificación internacionalmente reconocida de la neumonía por sitio de origen en neumonía adquirida en el hospital (HAP) o neumonía adquirida en la comunidad (NAC), una clasificación que es fácil de aplicar en la presentación del paciente, y que se vincula a un espectro diferente de etiología bacteriana y, por lo tanto, al tratamiento antibiótico empírico (una clasificación que desafortunadamente aún no está reconocida en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS!).

El desarrollo más reciente en la clasificación de la neumonía ha sido la introducción del concepto de Neumonía asociada a la atención de la Salud (HCAP), descrito por primera vez en las Directrices ATS/IDSA de 2005.5 El aumento de la población que residía en centros de atención a largo plazo y el aumento del uso de antibióticos y procedimientos invasivos en esos entornos habían creado un entorno más parecido al hospital que a la comunidad. El HCAP incluyó cuatro subgrupos de pacientes:

• hospitalizado en un hospital de cuidados intensivos durante dos o más días dentro de los 90 días posteriores a la infección

• residió en un hogar de ancianos o en un centro de cuidados a largo plazo

• recibió terapia antibiótica intravenosa reciente, quimioterapia o cuidado de heridas dentro de los últimos 30 días de la infección actual

• acudió a un hospital o clínica de hemodiálisis.

Por lo tanto, se esperaba que el término HCAP predijera una mayor frecuencia de bacterias gramnegativas y multirresistentes, lo que requeriría una terapia antibiótica empírica diferente a la utilizada para la NAC. La clasificación de las enfermedades ha evolucionado con el objetivo principal de proporcionar un lenguaje común que permita hacer comparaciones epidemiológicas y orientar el manejo de las enfermedades. Para tal clasificación para la consecución de estos objetivos exige que se basa en una sólida y generalizables base de pruebas. La validez de la HCAP como entidad clínicamente útil depende de la base de datos probatorios que la respalda como una afección separada que requiere un tratamiento separado.

Los estudios iniciales de los EE.UU. apoyaron esta nueva clasificación.6 Sin embargo, estudios posteriores han introducido dudas, en particular sobre la generalización mundial del concepto de HCAP. En primer lugar, los estudios de NHAP en Europa, a diferencia de los de América del Norte, encontraron un espectro de causas microbianas similares a CAP en lugar de HAP.7-9 Más recientemente, se han publicado en esta revista estudios de HCAP de fuera de los Estados Unidos, incluido el estudio de España.10 Utilizando datos recopilados prospectivamente, de una cohorte de adultos con neumonía ingresados consecutivamente en 12 hospitales españoles, se realizó un estudio de casos y controles de 238 adultos con NAC y 238 adultos con HCAP (definición ligeramente modificada). Un punto fuerte del estudio es que la frecuencia de atribución de una causa microbiana (61% y 58%, respectivamente) es alta en comparación con otros estudios prospectivos de etiología de la neumonía. Desafortunadamente, en contraste con la atractiva premisa detrás del concepto de HCAP, la frecuencia y el espectro de patógenos causantes fueron similares en HCAP y CAP, siendo Streptococcus pneumoniae el patógeno más común y la neumonía debida a bacterias gramnegativas y bacterias resistentes a los antibióticos raras. Esto desafía el concepto de HCAP como una entidad específica útil. Entonces, ¿cómo se correlaciona esto con otros estudios de HCAP?

Un estudio adicional de un solo centro en los Estados unidos11 encontró una frecuencia mucho mayor de bacterias resistentes a los antibióticos en HCAP que en CAP, con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) (24,6% de los casos) y Pseudomonas aeruginosa (18,8%) los organismos predominantes. Es notable que el 12% de los casos de NAC se atribuyeron a SARM en este estudio, una cifra inusualmente alta en comparación con la mayoría de los estudios. Un estudio unicéntrico realizado en Corea12 y un estudio multicéntrico realizado en Japón13 también hallaron que las bacterias resistentes a los antibióticos eran más comunes en la HCAP. Esto contrasta con un estudio anterior de España14 y otro del Reino UNIDO15, que no encontró exceso de bacterias resistentes a los antibióticos en pacientes con HCAP, hallazgos más similares al estudio de Polverino et al en esta revista. Quizás lo más notable es que, en general, las bacterias resistentes a los antibióticos fueron muy poco comunes en estos tres estudios. La única diferencia etiológica significativa fue la mayor frecuencia de neumonía por aspiración en HCAP (hasta el 28,2% de los casos) en comparación con NAC (5,5%) en el estudio de Garcia–Vidal. La frecuencia de neumonía por aspiración es reportada de manera variable en estos estudios, en parte, debido a la dificultad de un diagnóstico preciso y la falta de una definición consensuada para esta afección. En el estudio,10 afecciones con probabilidad de aumentar el riesgo de aspiración (enfermedad neurológica y disfagia) fueron más comunes en la cohorte de HCAP.

Una preocupación adicional sobre el concepto de HCAP es la agregación de cuatro o más grupos de pacientes con neumonía de diferentes entornos en ausencia de grandes estudios de etiología en estos grupos, aparte de los pacientes de hogares de ancianos, que siempre dominan numéricamente cualquier cohorte de HCAP. Garcia-Vidal et al intentaron analizar estos subgrupos por separado, encontrando similitudes y diferencias dentro del encabezado HCAP. Un estudio reciente de NAC en pacientes en hemodiálisis encontró buenos resultados con la terapia antibiótica de espectro estrecho, pero no investigó la etiología microbiana.16 A pesar de las diferencias anteriores, todos los estudios parecen estar de acuerdo en que los resultados son peores para los pacientes con HCAP en comparación con NAC. En el presente estudio, la mortalidad a 1 mes en pacientes con HCAP fue del 12,2% en comparación con el 4,6% en NAC. Los estudios también coinciden en las medidas que definen la capacidad funcional o la aptitud biológica de los pacientes como peor en aquellos con HCAP, un determinante importante del desenlace y quizás uno de los contribuyentes al aumento de la frecuencia de neumonía por aspiración en estos pacientes. Un hallazgo interesante en el estudio del Reino Unido fue la mayor frecuencia de aplicación de órdenes de limitación de atención en aquellos con HCAP, que estará al menos en parte relacionada con esta limitación de la capacidad funcional.15

Por lo tanto, en conclusión, parece que el concepto de HCAP puede ser un enfoque generalizable para la identificación de pacientes con neumonía con peor pronóstico. El peor desenlace clínico de la HCAP está relacionado con factores del paciente más que con el tratamiento recibido y, por lo tanto, es posible que no sea susceptible de intervención médica o, en otras palabras, que se pueda prevenir. No se sabe con certeza si el uso de HCAP por su valor pronóstico se suma a las herramientas pronósticas ya disponibles para la NAC. Parece haber entornos en los que el concepto de HCAP puede identificar a un grupo de pacientes con mayor riesgo de bacterias resistentes a los antibióticos y, por lo tanto, que requieren una terapia antimicrobiana empírica diferente en comparación con otros pacientes con NAC. Esto solo se aplica en algunos entornos de atención médica, especialmente aquellos con altas tasas de resistencia a los antibióticos bacterianos subyacentes, como se encuentra en los EE.UU. y algunos países asiáticos. En los centros europeos, el concepto de HCAP no parece identificar a los pacientes con una etiología microbiana diferente de la de otros NAC. Por lo tanto, en estos entornos, no se debe utilizar HCAP para dirigir la terapia antibiótica empírica. Tendría el efecto contrario al previsto y promovería el desarrollo de resistencia a los antibióticos bacterianos. Estudios adicionales de etiología microbiana, tratamiento y resultados de los subgrupos de HCAP pueden ser útiles, pero mientras tanto, HCAP puede no ser una adición generalmente útil a la clasificación de neumonía reconocida.