Clonidina intravenosa: Una Sedación Útil y Segura para Niños críticamente Enfermos

Aim

Para determinar la utilidad y seguridad de la infusión intravenosa de clonidina en niños críticamente enfermos.

Métodos

Estudio observacional prospectivo unicéntrico de enero de 2013 a diciembre de 2014. PICU del Hospital Sant Joan Déu.

Resultados

Se incluyeron 73 pacientes. Edad media 7,9 meses. Motivos de ingreso: Insuficiencia respiratoria (42,5%) y cirugía post-cardíaca (30,1%). Duración media de la estancia en la UCIP: 14 días. se intubaron 72 pacientes. La mediana de días de uso de clonidina fue de 4. Razón para elegir la clonidina: Para mejorar la sedación previa. No encontramos efectos adversos importantes, pero sí bradicardia asintomática.

Conclusiones

La clonidina parece ser una buena alternativa para la sedación en niños en estado crítico.

Palabras clave

Clonidina, Sedación, niño críticamente enfermo

Introducción

Los niños críticamente enfermos que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) a menudo reciben analgesia y sedación para el dolor, la comodidad y la seguridad. Además, los nuevos objetivos de la sedación incluyen el mantenimiento del funcionamiento del sistema neuromuscular temprano en el soporte ventilatorio, la sincronización del paciente con el ventilador y la minimización de los efectos secundarios circulatorios al tiempo que se equilibra la comodidad del paciente y las capacidades cognitivas .

Los opioides y las benzodiacepinas son los que se administran con mayor frecuencia, pero el uso a largo plazo de estos fármacos se asocia con tolerancia y abstinencia, supresión del impulso respiratorio con ventilación prolongada, estreñimiento y retraso en la alimentación entérica .

La clonidina es un agonista mixto de los receptores adrenérgicos alfa-1 y alfa-2 con una acción predominante de alfa-2 . Tiene un efecto sedante mediado por la unión a receptores alfa-2 post-sinápticos en el locus cerúleo pontino, reduciendo la salida noradrenérgica y facilitando así la activación de neuronas inhibidoras, principalmente, el sistema de ácido gamma-aminobutírico. La clonidina tiene una acción analgésica a través de la unión a los receptores alfa-2 en los sitios del cuerno dorsal y supra-espinal y, por lo tanto, reduce la liberación de la sustancia P. También causa vasodilatación periférica y una disminución de la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco al disminuir la actividad del sistema nervioso simpático. La clonidina tiene diversos grados de afinidad por otros componentes celulares llamados Sitios de Unión a Imidazolina no adrenérgicos (NAIB). Parece que el efecto hipotensor de la clonidina se debe más a su afinidad por un tipo de NAIBS, llamados receptores I1 .

Como la clonidina es liposoluble, penetra en la barrera hematoencefálica para llegar al hipotálamo y la médula. No requiere transformación en otra sustancia antes de su acción y alrededor del 20-40% se une a proteínas. el 50% del fármaco se metaboliza en el hígado a metabolitos inactivos que se excretan en la orina con una vida media de 8-18 horas .

La clonidina puede proporcionar sedación dependiente de la dosis con estabilidad cardiovascular y una notable falta de tolerancia y abstinencia a los medicamentos. Estos atributos sugieren que la clonidina podría ser un sedante intravenoso continuo útil en el niño en estado crítico .

El uso de clonidina en pediatría ha crecido en los últimos 10-15 años . Varios estudios describen los efectos beneficiosos de la clonidina para la premedicación en anestesia pediátrica, la prevención de la agitación de emergencia, la prolongación de la analgesia postoperatoria como suplemento de la anestesia regional, la reducción de la incidencia de vómitos postoperatorios y el tratamiento del delirio de emergencia . La clonidina también se puede usar en el tratamiento de abstinencia de opiáceos, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, el síndrome de Tourette, la esquizofrenia y el síndrome de Korsakoff .

Sin embargo, no se han investigado suficientemente los informes de su uso como sedante y analgésico intravenoso en lactantes y en UCIP .

El primer objetivo de este estudio fue describir el uso de la infusión intravenosa de clonidina junto con otros sedantes. Los efectos secundarios de la clonidina también se registraron en nuestro estudio, que fue el segundo objetivo.

Materiales y métodos

Este es un estudio observacional prospectivo de un solo centro para investigar la eficacia y seguridad de la perfusión intravenosa de clonidina en pacientes críticos.

El estudio se llevó a cabo de enero de 2013 a diciembre de 2014 en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de un hospital terciario (Hospital Sant Joan de Déu) de Barcelona (España).

Se incluyeron todos los pacientes tratados con infusión continua de clonidina ingresados en UCIP. No tenemos ningún criterio de exclusión.

Los datos recolectados incluyeron sexo, edad, Riesgo de Mortalidad Pediátrica (PRISM), motivo de ingreso, tiempo de permanencia en UCIP, días de ventilación mecánica e inotrópicos, dosis máxima y mínima de clonidina, motivo de elección, motivo de retirada y sedación concomitante.

De acuerdo con nuestro protocolo, iniciamos la clonidina intravenosa como complemento de la sedación después de 7 días de intubación con el objetivo de destetar otros sedantes y como prevención de la abstinencia. También se utiliza en pacientes hemodinámicamente inestables (definidos como presión arterial inferior al percentil 10) como primera opción en lugar de midazolam o cuando nuestros pacientes han estado inestables después de iniciar el tratamiento con midazolam.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética local. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los padres.

Estadística

Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y las variables continuas como medianas con 25-75 rangos intercuartílicos. Utilizamos la prueba t de Student o la prueba de Wilcoxon para comparar las medianas, dependiendo de la distribución. La significancia estadística se definió en p

Resultados

Las razones para suspender la clonidina fueron: antes de la extubación en 12 pacientes (16,4%), disminución lenta de la dosis y cambio a la administración oral en 52 (71,2%), y la muerte del paciente por otras causas en 5 (6,8%). En 4 pacientes (5.5%) se interrumpió la administración de clonidina debido a bradicardia sinusal (frecuencia cardíaca inferior al percentil 10) que se resolvió tras interrumpir el tratamiento. Estos pacientes no tienen otras razones para sufrir bradicardia.

No hubo efectos adversos graves de la clonidina en el ritmo cardíaco. La clonidina no causó presión arterial baja, lo que provocó una necesidad inotrópica adicional para alcanzar la presión arterial objetivo.

Discusión

Hasta donde hemos revisado, el presente estudio es una de las encuestas prospectivas más grandes de administración de clonidina intravenosa enfocada en niños críticamente enfermos. Sin embargo, en los últimos años se ha observado un aumento de estudios sobre el uso de agonistas alfa, como se muestra en la revisión sistemática publicada recientemente en la literatura . Los datos son muy heterogéneos, lo que impide obtener buenas conclusiones.

En nuestra experiencia, utilizamos clonidina intravenosa a un gran número de pacientes pediátricos con una amplia gama de edades y patologías; sin embargo, las dos principales causas de ingreso fueron la insuficiencia respiratoria y la cirugía post-cardíaca.

La clonidina se usa regularmente como analgésico y sedante en la UCIP del Reino Unido . Las directrices de consenso sobre sedación y analgesia en niños en estado crítico recomiendan una dosis de clonidina intravenosa de 0,1-2 mcg/kg/h . En nuestro estudio utilizamos un rango de dosis de hasta 3 mcg / Kg / h. Si bien no identificamos eventos adversos significativos con las dosis más altas que usamos, nuestro pequeño tamaño de muestra nos impide sacar conclusiones sobre la seguridad con las dosis más altas.

La razón principal de usar clonidina fue mejorar la sedación previa (80,8%), como se describió en el entorno de cuidados intensivos . La clonidina tiene un perfil multifacético: sedación combinada con excitación y preservación del impulso respiratorio, lo que permite el uso de técnicas ventilatorias modernas con presión intratorácica reducida y, por lo tanto, un mejor destete de la ventilación mecánica. Pichot, et al. también describe una reducción del consumo de oxígeno, preservación de la función renal, reducción del metabolismo proteico, disminución de la impedancia arterial, mejora del rendimiento ventricular izquierdo, preservación de la reactividad vascular a aminas exógenas, preservación de la reactividad barorrefleja cardíaca, preservación de la actividad barorrefleja vasomotora combinada con un punto de ajuste de presión reducido y mejora de la perfusión tisular .

También utilizamos clonidina intravenosa como prevención de la abstinencia (11%). En algunos estudios se encontró que era un analgésico y sedante eficaz y que garantizaba la estabilidad hemodinámica al disminuir los síntomas de abstinencia, como hipertensión, taquicardia y fiebre, después de una cirugía cardiovascular en lactantes tratados con midazolam y fentanilo, de 0 a 24 meses de edad .

Los estudios más importantes fueron publicados en 2014 por Wolf, et al. y Hunseler, et al., que concluyó que la clonidina como infusión continua intravenosa es una buena alternativa combinada con otros sedantes . Nuestros pacientes recibieron otros sedantes asociados a la clonidina como opiáceos o benzodiacepinas, lo que permitió disminuir significativamente la dosis de estos fármacos.

La disminución de la sedación después de la asociación de clonidina intravenosa fue especialmente significativa en opiáceos, benzodiazepinas, propofol y levomepromazina, fármacos que podrían tener efectos secundarios importantes. Este hecho es especialmente relevante porque nos permite mejorar el perfil de seguridad global de nuestros pacientes.

En el primer estudio realizado por Wolf, et al. , trataron a 61 pacientes con clonidina en comparación con 59 pacientes tratados con midazolam en un estudio aleatorizado, doble ciego. Concluyen que es probable que la clonidina sea un agente sedante rentable en la UCIP en comparación con el midazolam. La hipertensión de rebote no parecía ser un problema significativo, pero, debido a sus efectos sobre la frecuencia cardíaca, es necesario prestar atención cardiovascular específica durante la fase de carga y de infusión temprana.

En el segundo estudio, realizado por Hünseler, se inscribieron 212 recién nacidos y lactantes menores de 2 años en un estudio aleatorizado y doble ciego. Los pacientes recibieron clonidina (100) o placebo (112) el día 4 después de la intubación, y se ajustaron el fentanilo y el midazolam para lograr un nivel definido de analgesia y sedación. Los autores concluyen que una infusión continua de clonidina (1 mcg/kg/h) en recién nacidos ventilados redujo la demanda de fentanilo y midazolam con niveles más profundos de analgesia y sedación sin efectos secundarios sustanciales. De acuerdo con estos estudios, la clonidina parece ser una buena alternativa para disminuir la dosis de sedantes, como observamos en nuestro estudio.

En otro estudio, realizado por Ambrose, la clonidina intravenosa en combinación con midazolam proporcionó sedación dosis dependiente en niños críticamente ventilados sin efectos adversos sobre el rendimiento cardiovascular y logró puntuaciones de sedación satisfactorias. Es importante porque cincuenta y cuatro de nuestros pacientes requirieron terapia inotrópica y garantizar la estabilidad hemodinámica es un hecho importante a la hora de decidir qué sedante es adecuado para cada paciente. Aunque uno de los efectos de la clonidina es la hipotensión, en nuestro estudio no lo hemos observado. Probablemente el hecho de que muchos pacientes se sometieron a un tratamiento inotrópico evitó este efecto, a pesar de no tener que aumentar significativamente las dosis.

Duffet, et al. se estudiaron los efectos de la clonidina oral (5 mcg / kg) en niños ventilados mecánicamente. Inscribieron a niños de 1 mes a 18 años en un ensayo piloto aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Concluyen que la clonidina puede ser un buen adyuvante a la sedación en estos pacientes . Aunque existen diferentes vías de administración, nuestro estudio se centró en la infusión intravenosa. Las ventajas y desventajas parecen ser similares.

Lowery, et al. ha informado de un uso a largo plazo de aproximadamente cuatro meses y medio en un recién nacido gravemente enfermo como complemento para la sedación y el manejo del dolor .

La aparición de bloqueo auriculoventricular se ha descrito repetidamente como un efecto secundario de la clonidina . La clonidina produce enlentecimiento de los senos paranasales y depresión de la conducción ganglionar, que es de menor importancia que las observadas después de la administración de betabloqueantes. El alargamiento del intervalo PR es más prominente cuando el intervalo PR basal es largo .

Dawson reportó un estudio de caso de un niño de 10 años con arritmia sinusal, bradicardia (frecuencia de 46 latidos/minuto), bloqueo cardíaco de primer grado y varias ondas P no conducidas. En 1994, Chandran describió hallazgos anormales de electrocardiogramas en niños que tomaban dosis relativamente bajas de clonidina . Sin embargo, Kofoed, et al. demostró la necesidad de electrocardiogramas antes del tratamiento para evaluar los efectos cardíacos y la dificultad de separar los cambios inducidos por el fármaco de la variabilidad no relacionada con los efectos del fármaco. En su estudio, observaron varias anomalías que podrían haberse atribuido a los efectos cardíacos de la clonidina en ausencia de datos previos al tratamiento, y alguna variación que no se debió a los efectos de los medicamentos, sino a la variabilidad de la medición de los electrocardiogramas a lo largo del tiempo.

En nuestro estudio, no experimentamos ningún efecto adverso grave de la clonidina sobre el ritmo cardíaco, y aunque en cuatro pacientes la clonidina se interrumpió después de la bradicardia sinusal, fue asintomática y se resolvió después de interrumpir el tratamiento, lo que también se ha descrito en literatura . Estos pacientes tenían la misma edad y recibieron dosis similares de clonidina que aquellos que no sufrieron bradicardia.

El efecto depresor respiratorio se ha descrito en envenenamiento por clonidina en niños 19 y en varios informes de casos que describen apnea en bebés prematuros, recién nacidos prematuros y neonatos en relación con la clonidina caudal .

Este estudio tiene algunas limitaciones. La primera es que nuestros datos se basan en un único estudio hospitalario realizado con un tamaño de muestra relativamente pequeño que carecía de poder estadístico. No utilizamos puntuaciones de sedación / abstinencia para evaluar la efectividad de los medicamentos en el momento del estudio, solo a discreción del médico. Actualmente el uso de estas puntuaciones se ha estandarizado en nuestra unidad. En segundo lugar, no comparamos la clonidina con la dexmedetomidina, porque no teníamos este medicamento en nuestro hospital. No hay comparaciones entre clonidina y dexmedetomidina en la literatura en términos de efectividad o efectos secundarios, solo comparaciones de cada fármaco por separado con el resto de sedantes. Podría ser un punto interesante para estudiar. Finalmente, al no ser un estudio aleatorizado, no hemos comparado la efectividad de este medicamento con otros sedantes.

Se justifican otros estudios prospectivos de la clonidina como sedante adyuvante, que deben incluir una regulación estricta de los opioides y benzodiacepinas administrados concomitantemente para minimizar las variables que pueden confundir la interpretación de las respuestas del paciente.

Conclusión

La clonidina en infusión intravenosa continua es un buen fármaco para su uso como sedante o para el tratamiento del síndrome de abstinencia. Además, reduce significativamente otros medicamentos sedantes que podrían tener efectos adversos importantes. Hay poca experiencia en nuestro entorno, pero parece ser un medicamento seguro.

Aprobación ética

Este estudio fue aprobado por el comité de ética local. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los padres.

Apoyo financiero

No es necesario.

Conflicto de intereses

No declarado.

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