Closantel; medicamento veterinario con morbilidad grave potencial en humanos
Un hombre de 34 años con depresión diagnosticada previamente fue remitido a nuestro servicio de urgencias con pérdida progresiva de la visión en ambos ojos y dolor de cabeza leve tras la ingestión involuntaria de tres comprimidos de 500 mg de Closantel 10 días antes del ingreso. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que lo acompañan. Una copia del consentimiento por escrito está disponible para su revisión. El paciente mencionó que su visión (que antes era normal) comenzó a deteriorarse 3 días después de la ingestión. Su historial médico anterior era negativo para cualquier otro trastorno oftálmico o sistémico y él y su familia no mencionaron el consumo de drogas o la exposición a otras toxinas. El examen sistémico y las imágenes cerebrales (imágenes de resonancia magnética con contraste de alta resolución de las vías visuales de la retrobulbar y la corteza) no mostraron ningún resultado positivo. En el examen del fondo del ojo, se observó inflamación del disco óptico en el ojo izquierdo (Fig. 1). Su agudeza visual era la percepción de la luz y la no percepción de la luz (PNL) en los ojos derecho e izquierdo, respectivamente. Su agudeza visual no mostró respuesta a inyecciones intravenosas de 20.000 unidades de eritropoyetina al día durante 3 días y 1 gr de acetato de metilprednisolona intravenoso durante 3 días seguido de 1 mg/kg de prednisolona oral durante 2 semanas. El día del alta, ambas agudezas visuales eran PNL. La Figura 2 muestra sus fotos del fondo 26 días después de la ingestión; desafortunadamente, no continuó sus visitas después de ese tiempo debido a que no mejoró su visión.
Foto del fondo en la presentación; 10 días después de la ingestión
La foto del fondo de pantalla muestra el inicio de la palidez del disco óptico (día 26)
La angiografía con fluoresceína del fondo de ojo reveló hipofluorescencia leve de la cabeza del nervio óptico en fases tempranas debido a edema y fuga de tinte durante fases tardías en el disco óptico izquierdo (Fig. 3).
Angiografía con fluoresceína de ambos ojos, que muestra fugas de disco en el ojo izquierdo
En la tomografía de coherencia óptica macular (OCT), se observó una alteración en la retina externa en ambos ojos (Fig. 4). El electrorretinograma (ERG) mostró una disminución severa en las respuestas de bastones y conos (Fig. 5) (de acuerdo con las directrices del fabricante: http://www.metrovision.fr). En la prueba de potencial evocado visual (VEP), hubo una disminución significativa en la amplitud y latencia del VEP en ambos ojos (Fig. 6) (de acuerdo con las directrices del fabricante: http://www.metrovision.fr). Las pruebas exhaustivas de infección e inflamación (incluida la serología de Acuaporina 4 y el análisis del líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar) no mostraron ningún resultado positivo. Todas las demás pruebas de laboratorio estuvieron dentro del rango normal, excepto un grado leve de anemia normocítica normocrómica (hemoglobina sérica, 11 mg/dl) y un aumento de las aminotransferasas hepáticas (alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)) más de dos veces.
OCT de ambos ojos, mostrando destrucción de la capa retiniana externa
Los ERG muestran una disminución grave de las respuestas retinianas
Hay una disminución significativa en la amplitud y latencia de la VEP en ambos ojos
Closantel es un medicamento anti helmíntico veterinario ampliamente utilizado que es activo contra las especies de Fasciola y Haemonchus . La toxicidad contra el sistema nervioso central, el nervio óptico y la retina es un efecto adverso bien conocido en ovejas y gota . Sin embargo, hasta donde sabemos, solo se han publicado anteriormente cuatro informes en la literatura inglesa que abordan la toxicidad del closantel en humanos . Un brote de toxicidad por closantel se describió por primera vez en Lituania en los años 90 . También se han notificado dos casos esporádicos similares en Marruecos. El uso inadvertido de Closantel fue la causa de la toxicidad que llevó a la ceguera en estos informes. Recientemente se ha informado de una recuperación parcial de la agudeza visual después del intercambio de plasma en un hombre que ingirió Closantel por temor a parásitos . Sin embargo, hay otros informes previos que muestran el papel no confirmado de la plasmaféresis para el tratamiento de la toxicidad del Closantel que causa ceguera .
La espongiosis de la materia blanca cerebral y la médula espinal es el hallazgo más significativo en patología microscópica en caso de toxicidad por closantel en animales . Estos cambios son simétricos y afectan a la materia blanca periventricular, la radiación óptica, el tronco encefálico, los núcleos talámicos y los pedúnculos cerebelosos. El efecto del Closantel en el sistema nervioso central, el nervio óptico y la retina es un efecto tóxico e irreversible. Los cambios histopatológicos inducidos del nervio óptico causados por la toxicidad del Closantel están representados por un cambio espongiforme significativo, edema y vacuolización de la mielina que resulta en atrofia del disco óptico. En la retina, conduce a necrosis y apoptosis de las capas externas de la retina, especialmente las células fotorreceptivas . Además, puede ocurrir vacuolización difusa del nervio óptico que se desarrolla principalmente en la porción intracraneal del nervio óptico en lugar de la parte intraorbital. El estudio patológico de la retina revela necrosis severa en la capa fotorreceptora, las capas nucleares externa e interna y la capa plexiforme externa, lo que explica el efecto tóxico directo del Closantel en los tejidos retinianos . El término estado de la espongiosis en animales se refiere a la vacuolización esponjosa de la materia blanca vista por microscopía de luz. La microscopía electrónica demuestra la acumulación intracelular, extracelular e intra mielínica de líquido . La patogénesis exacta de la espongiosis de mielina no se conoce bien.
La división de mielina como resultado de la intoxicación por algunas sustancias exógenas o endógenas, como el nitrobenceno, es una condición bien descrita en ovejas y cabras . El nitrobenceno, que actúa desacoplando la fosforilación mitocondrial, produce cambios similares en los oligodendrocitos . Closantel es un fármaco salicilanilida que interrumpe principalmente la fosforilación oxidativa en helmintos . Debido a la similitud en el mecanismo de acción, la espongiosis de mielina podría ser una posible explicación de la toxicidad del closantel. La destrucción de la retina neurosensorial y de las vías visuales, que fue obvia en OCT, ERG y VEP, es compatible con los hallazgos patológicos en informes con animales . Se han descrito en animales otros signos de afectación del sistema nervioso central, como ataxia y paresia . Aunque la recuperación parcial de la agudeza visual después del intercambio de plasma en un hombre que ingirió Closantel por temor a la helmintiasis, se ha reportado recientemente, parece que esto puede estar relacionado con el curso natural de la toxicidad; porque el efecto es tóxico y probablemente irreversible .
