Clostridium septicum: Un vínculo inusual con una hemorragia gastrointestinal Inferior

Resumen

Clostridium septicum es un patógeno altamente virulento que se asocia con malignidad colorrectal, malignidad hematológica, inmunosupresión, diabetes mellitus y neutropenia cíclica. La presentación puede incluir infección clostridial diseminada en forma de septicemia, gangrena gaseosa y aneurismas micóticos aórticos. Presentamos el caso de una mujer de 62 años que presenta fascitis necrosante del muslo izquierdo y que posteriormente desarrolla sangrado rectal. Mientras estaba siendo tratada con antibióticos empíricos, su cultivo de sangre resultó positivo para C. septicum. Nos gustaría destacar la importancia de la detección temprana del cáncer colorrectal para minimizar la aparición de tumores no detectados que proporcionan un entorno de crecimiento óptimo para C. septicum, lo que conduce a una infección localizada y/o remota.

© 2016 El(los) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

Introducción

Clostridium septicum es un patógeno altamente virulento que se sabe que está asociado con neoplasias malignas colorrectales, hematológicas (leucemia mieloide aguda, síndrome mielodisplásico), inmunosupresión, diabetes mellitus y neutropenia cíclica . Tiene una amplia gama de presentaciones que incluyen, entre otras, septicemia, gangrena gaseosa y aneurismas micóticos aórticos. C. septicum es responsable de 1.3% de todas las infecciones clostridiales, con tasas de mortalidad reportadas cercanas al 60%, lo que demuestra la naturaleza virulenta de este patógeno . Las tasas notificadas de malignidad subyacente como resultado de la infección por C. septicum varían de 50 a 85% . Aquí discutimos el caso de una mujer de 62 años que desarrolló un sangrado gastrointestinal inferior como resultado de la infección por C. septicum, y la importancia de comprender el vínculo entre C. septicum y la malignidad.

Presentación del caso

Una mujer de 62 años de edad presentó fascitis necrotizante en el muslo izquierdo y la ingle. Había notado un ántrax 2 semanas antes que creciera gradualmente de tamaño y se asociara con escalofríos sin pirexia. Su historial médico anterior fue significativo solo para la diabetes mellitus tipo 2 controlada con dieta (el nivel más reciente de hemoglobina A1c es del 5,7%). Los medicamentos antes de la admisión incluían ácido ascórbico 1,000 mg por vía oral al día, y negó el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. También negó tener antecedentes de tabaquismo o consumo de drogas ilícitas. Bebía alcohol (1-2 botellas de cerveza) en ocasiones, dos o tres veces al año. En el examen, estaba hipotensa con una presión arterial de 87/63 mm Hg y tenía un pulso de 92 lpm con una temperatura correspondiente de 36,6°C. Se observó que tenía una sensibilidad severa en todo el muslo izquierdo con crepitación posterior. Recibió reanimación con líquido intravenoso y fue enviada para imágenes urgentes. Las investigaciones de laboratorio fueron significativas para una hemoglobina de 7,8 g / dl, un volumen corpuscular medio de 71,9 l, un recuento de glóbulos blancos de 11,9 × 103 µl, un recuento de plaquetas de 151 × 103 µl, un recuento de reticulocitos de 3,39% y una fracción de reticulocitos inmaduros de 35.80%, un nivel de hierro sérico de 7,0 µg/dl, un nivel de transferrina sérica de 123 mg/dl y una capacidad total de unión al hierro de 7,0 µg/dl. La prueba directa de Coombs y la prueba de sangre oculta en heces fueron negativas. Una tomografía computarizada de la extremidad inferior izquierda fue significativa para el aire en los músculos posteriores del muslo, extendiéndose superiormente hasta el glúteo máximo y distalmente hasta la rodilla, indicativo de fascitis necrotizante (fig. 1).

Se inició tratamiento intravenoso con vancomicina, clindamicina y piperacilina/tazobactam. Después de una reanimación con fluidos agresivos para un shock séptico, fue llevada al quirófano para una fasciotomía y desbridamiento. Intraoperatorio, se encontró que tenía tejido desvitalizado extenso y necrosis dentro de su muslo izquierdo. El equipo quirúrgico, compuesto por cirujanos generales, vasculares y ortopédicos, tomó colectivamente la decisión de realizar la desarticulación de la extremidad inferior izquierda para minimizar la propagación de la infección tisular. El cultivo intraoperatorio de la herida creció C. séptico. En el postoperatorio, fue manejada en la unidad de cuidados intensivos con la intención de realizar colonoscopia de detección en 2 meses a petición de la paciente. Dada su sensibilidad al cultivo de heridas, su régimen antibiótico se cambió posteriormente a clindamicina y piperacilina / tazobactam.

En el día 12 del postoperatorio se observó que tenía sangre franca en su tubo de manejo fecal que se había colocado previamente para minimizar la contaminación de la herida de la cadera. Se realizó una colonoscopia de emergencia que reveló una masa polipoide fungosa, sésil y ulcerada que obstruía parcialmente la gran masa en su ciego (fig. 2) que en histopatología fue consistente con adenocarcinoma invasivo bien diferenciado. Se sometió a una hemicolectomía derecha laparoscópica 9 días después. Las imágenes por TC del abdomen, la pelvis y el tórax fueron negativas para diseminación metastásica. Un año después de la cirugía, el paciente continúa siendo seguido en el entorno ambulatorio sin signos o síntomas de recurrencia del cáncer de colon.

Discusión

C. septicum es un bacilo móvil, grampositivo y formador de esporas. Su motilidad y producción de exotoxinas α-, β-, γ-y δ-confieren una virulencia significativa a este organismo en la manifestación de la enfermedad. La toxina α es responsable de la necrosis tisular y la hemólisis . C. septicum puede producir mionecrosis espontánea o remota en ausencia de trauma previo . La hipoxia y la acidez del ambiente tumoral son favorables para la germinación de esporas y la posterior infección activa . La inflamación intestinal conduce a la translocación bacteriana y a la infección de tejidos distantes. Este organismo es más aerotolerante en comparación con C. perfringens, lo que le permite infectar tejidos sanos .

A veces, es posible que no haya manifestaciones clínicas de cáncer de colon y que se pase por alto el diagnóstico, ya que es posible que algunos médicos no estén al tanto de la asociación de C. septicum con neoplasias malignas del colon. Si el cáncer colorrectal se diagnostica en el contexto de C. la infección séptica, otras neoplasias malignas asociadas con C. septicum tienen menos probabilidades de estar presentes.

Una vez que se ha hecho un diagnóstico, es necesaria una terapia quirúrgica inmediata para desbridar el tejido desvitalizado. La desarticulación y la resección muscular se realizan para prevenir una mayor diseminación si la necrosis muscular se ha diseminado a través de una articulación. Los datos de estudios anteriores han demostrado que C. septicum es susceptible a una amplia gama de antibióticos como la clindamicina, la penicilina y el metronidazol . Otros estudios que comparan el tratamiento antes y después del uso de oxígeno hiperbárico muestran una disminución de la mortalidad del 70 al 25% , por lo que la oxigenoterapia hiperbárica vale la pena a pesar de la aerotolerancia de C. septicum.

Las pautas actuales de detección del cáncer de colon sugieren la detección del cáncer de colon a partir de los 50 años de edad o a la edad de 40 años o 10 años antes del caso más joven de la familia inmediata para las personas con mayor riesgo . Es lamentable que este paciente no fue evaluado para el cáncer de colon antes de la presentación y que su endoscópica fue el hallazgo sólo se encontró como resultado de su sangrado rectal. Esto destaca la importancia de los exámenes de detección, que podrían haber evitado que desarrollara un tumor de cáncer de colon que probablemente sirvió como un nidus para su crecimiento excesivo de C. septicum, lo que llevó a fascitis necrotizante y posterior amputación de la extremidad.

Conclusión

C. septicum es un organismo altamente virulento con tasas de mortalidad de hasta el 60% y una clara asociación con diversas neoplasias malignas. El ambiente tumoral proporciona un ambiente adecuado que fomenta el crecimiento y la formación de esporas de C. septicum, lo que luego conduce a una infección localizada o remota . Con el fin de minimizar el desarrollo de estas infecciones que ocurren en el contexto del cáncer de colon, la detección temprana del cáncer colorrectal es prudente. Los médicos siempre deben ser conscientes y vigilantes de la asociación de C. septicum y cáncer de colon.

Declaración de Ética

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este reporte de caso y las figuras que lo acompañan.

Declaración de divulgación

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

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