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DISCUSIÓN
ESWL tiene una baja tasa de complicaciones y una baja tasa de mortalidad. La mayoría de las complicaciones incluyen hematuria macroscópica transitoria, dolor de costado e infección del tracto urinario que, por lo general, se puede tratar con un manejo conservador. Sin embargo, en los últimos años se han publicado varios informes de casos de complicaciones que requirieron transfusión o tratamiento quirúrgico. Estas complicaciones incluyen ruptura renal, formación de abscesos psoas, hematoma subcapsular del bazo y hemorragia. Se cree que estas complicaciones son el resultado del daño celular causado por la cavitación y las fuerzas de cizallamiento asociadas producidas por las ondas de choque a medida que pasan a través de la masa celular.
La hemorragia más común es el hematoma perinéfrico, y la tasa de incidencia de este es de entre 0,28% y 4,1% . El hematoma hepático subcapsular es una complicación más rara. Hasta la fecha, solo se han notificado siete casos de hematoma subcapsular hepático después de un cálculo renal derecho con ESWL . Se desconoce el resultado de un paciente, dos pacientes fueron tratados de forma conservadora, un paciente fue tratado con drenaje percutáneo porque la afección se diagnosticó erróneamente como absceso hepático causado por amebas, dos pacientes fueron tratados con embolización transarterial y un paciente fue tratado con intervención quirúrgica (capsulectomía) debido al dolor abdominal persistente y al aumento de los niveles de transaminasas hepáticas. Nuestro paciente fue tratado de forma conservadora.
El mecanismo de formación de hematoma subcapsular está relacionado con la diferencia de impedancia entre la cápsula hepática y el parénquima. Otro mecanismo importante es el efecto de perforación de un microjet líquido con una velocidad de impacto de más de 200 m/s, que se produce a través de la interacción de las pequeñas burbujas y la onda de choque . Una vez que se produce la hemorragia, el peso del coágulo de sangre corta el vaso entre el parénquima hepático y la cápsula. Por lo tanto, el hematoma aumenta.
La hipertensión, los trastornos de la coagulación, los antecedentes de ESWL, la edad avanzada (>60 años), la diabetes mellitus, la arteriosclerosis generalizada, las enfermedades de las arterias coronarias y la obesidad se han propuesto como factores de riesgo significativos para hematomas hepáticos perinéfricos o subcapsulares . El factor de riesgo más prevalente es la hipertensión. La aterosclerosis de la vasculatura causada por la hipertensión se asocia con la pérdida de resistencia a la tracción de las paredes vasculares. Esto hace que las paredes de los vasos sean más vulnerables al trauma de las ondas de choque de alta energía . Nuestro paciente, sin embargo, no tenía antecedentes previos de hipertensión, patología hepática conocida o coagulopatía. Negó el uso de medicamentos anticoagulantes.
Los pacientes con hematoma se presentan con frecuencia con síntomas clínicos como dolor, fiebre leve y síncope. Se debe sospechar de hematoma en los casos en que el dolor persiste a pesar de la administración de analgésicos o en los casos con hallazgos sospechosos de shock hipovolémico, como síncope, hipotensión ortostática y disminución del nivel de hemoglobina. Nuestro paciente presentaba dolor abdominal, pero en la clínica local, este dolor se confundió con el dolor cólico causado por pasar un fragmento de piedra. Por lo tanto, solo se le recetó medicación para el control del dolor, pero el dolor no se vio afectado por los analgésicos. Después de que fue remitida a nuestra sala de Emergencias, observamos que tenía un nivel de hemoglobina gravemente disminuido y presión arterial baja, por lo que se sospechaba que tenía shock hipovolémico.
Para diagnosticar las complicaciones de la hemorragia, se debe realizar una tomografía computarizada, una resonancia magnética, una angiografía o una ecografía después del ESWL. Recientemente se ha recomendado la tomografía computarizada para esto. Se debe realizar una tomografía computarizada del abdomen para descartar hemorragia cuando se presenta dolor persistente e inexplicable después de la ESWL. En nuestro caso, el examen radiológico no se llevó a cabo rápidamente en la clínica local, pero después de que la derivaron a nuestro hospital, utilizamos una tomografía computarizada como herramienta de diagnóstico y para el examen de seguimiento.
Los cuidados de apoyo son el método de tratamiento preferido para el hematoma después de la ESWL. Sin embargo, la transfusión debe iniciarse inmediatamente en los casos en los que se observen signos de shock hipovolémico o en los que el nivel de hemoglobina disminuya gravemente. Se debe considerar la embolización o el tratamiento quirúrgico en los casos que no respondan a la transfusión y a los cuidados de apoyo, como la espera vigilante o el drenaje percutáneo de la extracción de sangre. Hasta donde sabemos, solo dos casos de hematoma hepático subcapsular en la literatura se trataron con intervención quirúrgica (embolización transarterial y capsulectomía ).
En nuestro caso, el dolor persistente después de la ESWL se confundió con el dolor cólico, por lo que al paciente se le recetó solo medicamentos para el control del dolor sin exámenes radiológicos o de laboratorio en la clínica local. Pero el dolor no fue controlado por los analgésicos.
En conclusión, cuando un paciente presenta dolor de costado y abdominal que se desarrolla después de la ESWL, los médicos deben tener en cuenta la posibilidad de hemorragia además del cólico renal, y también deben observar de cerca al paciente en busca de signos clínicos que sugieran shock hipovolémico. En nuestra opinión, todos los médicos que se ocupan de ESWL deben ser conscientes de esta complicación inusual, aunque es rara.
