Colangitis aguda
DEFINCIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba
Es un proceso inflamatorio agudo de las vías biliares intra- o extrahepáticas, segmentario o difuso causado por infección facilitada por la obstrucción del flujo biliar. Agentes etiológicos: con mayor frecuencia Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, y en un 15 % bacterias anaerobias. Factores de riesgo, causas de colestasis: litiasis biliar, tumores que dificultan el flujo biliar (infiltración de los conductos o de la ampolla mayor, compresión desde el exterior), estenosis de las vías biliares posinflamatoria o yatrogénica, colangitis esclerosante primaria, compresión sobre los conductos biliares por un quiste pancreático o por adenopatías locales.
CUADRO CLíNICO E HISTORIA NATURAL Arriba
Los síntomas clínicos típicos constituyen la tríada de Charcot: dolor intenso de carácter cólico en la región subcostal derecha o en el epigastrio, fiebre con escalofríos e ictericia. Si además se presentan manifestaciones de shock y alteración de la conciencia: pentada de Reynolds. Además, en la exploración física dolor a la palpación subcostal derecha con defensa de los músculos abdominales. Se puede desarrollar un shock séptico. La colangitis aguda bacteriana no tratada suele ser fatal.
DIAGNÓSTICO Arriba
Exploraciones complementarias
1. Pruebas de laboratorio: igual que en la litiasis de vías biliares + leucocitosis con desviación izquierda y alta concentración sérica de proteína C-reactiva. En la colangitis severa pueden presentarse características de sepsis →cap. 18.7.
2. Pruebas de imagen. Ecografía: puede evidenciar la dilatación de las vías biliares intra- y extrahepáticas, litiasis de los conductos biliares. CPRM: el mejor método para determinar la causa de la colestasis.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico se realiza sobre la base del cuadro clínico, las pruebas de laboratorio y de imagen.
Diagnóstico diferencial
Otras causas de la fiebre y dolor epigástrico: colecistitis aguda, pancreatitis biliar aguda, absceso hepático, hepatitis viral aguda, diverticulitis, perforación intestinal.
TRATAMIENTO Arriba
Tratamiento conservador
En todos los casos hay que valorar la posibilidad de sepsis grave (→cap. 18.7) e iniciar una actuación adecuada.
1. Régimen cero.
2. Hidratación del paciente: infusión iv. de NaCl al 0,9 %.
3. Medicamentos analgésicos y antiespasmódicos: igual que en el cólico biliar →cap. 6.2.1.
4. Antibioticoterapia empírica de amplio espectro: con actividad frente a bacterias gramnegativas y anaerobias, p. ej. ciprofloxacino con metronidazol. Alcanzan concentraciones terapéuticas en el suero y en la bilis también las cefalosporinas de II y III generación, imipenem y aminoglucósidos.
Tratamiento invasivo
1. CPRE con esfinterectomía endoscópica con extracción de los cálculos y/o colocación de prótesis en las vías biliares que van a restituir el flujo biliar. Es el método de elección. Debe realizarse lo más pronto posible (de preferencia hasta 24 h).
2. Drenaje percutáneo bajo control ecográfico o de TC: considerar cuando no es posible realizar la CPRE, o no se ha conseguido desobstruir las vías biliares.
