Comparación del Efecto de la Lidocaína versus una Combinación de Lidocaína y Bupivacaína en un Bloqueo Nervioso Periprostático Sometido a Biopsia de Próstata Guiada por Ultrasonido Transrectal: Un Ensayo Controlado Aleatorizado Doble Ciego

Resumen

Introducción: Determinar si una combinación de anestésico local de acción prolongada, bupivacaína y lidocaína es mejor que la lidocaína sola en el control del dolor a largo plazo, que es un anestésico de acción corta. Materiales y Métodos: En el grupo 1, se aplicó bloqueo nervioso periprostático a ambas áreas neurovasculares con lidocaína al 2% (5 ml) en una solución isotónica (5 ml). En el grupo 2, se utilizó la combinación de lidocaína al 2% (5 ml) y bupivacaína 5 mg/ml (5 ml) para el BPP. Resultados: En los primeros 30 minutos, las puntuaciones medias de EVA de los grupos 1 y 2 fueron de 2,1 ± 0,2 y 1,2 ± 0,1, respectivamente (p = 0,002). Las puntuaciones EVA del grupo II determinadas a 1, 2, 4, 6 y 8 horas después de la biopsia fueron significativamente más bajas, ya que lo fue (Conclusión p: Mientras que el bloqueo nervioso periprostático para el control del dolor en fase tardía, la aplicación de una combinación de anestésico local de acción prolongada, como la bupivacaína, es eficaz en términos de control del dolor y comodidad para el paciente.

© 2016 S. Karger AG, Basilea

Introducción

El cáncer de próstata (ACP) es el cáncer más común en hombres de los países occidentales . Una biopsia de próstata se realizó por primera vez en la década de 1930 bajo la guía de los dedos; las biopsias se realizaron posteriormente a través de un abordaje transperineal y, finalmente, un procedimiento transrectal según lo definido por Astraldi . Los factores que causan dolor durante una biopsia de próstata incluyen: la entrada de una sonda de ultrasonido transrectal (TRUS) en el recto, los movimientos interiores de la sonda TRUS, el tamaño y la geometría de la sonda, el paso de una aguja a través de la pared rectal y la cápsula prostática, y los dolores asociados con la extracción de biopsias centrales.

Se informa que el ápice de la próstata es el área más dolorosa durante la biopsia. La razón de esto es porque la inervación de la mucosa anorrectal bajo la línea dentada es predominantemente tejido nervioso somático . Durante una biopsia de próstata, dado que las agujas de biopsia pasan a través de la pared rectal sobre la línea dentada, donde se reducen las sensaciones, la mayoría del dolor se asocia con la penetración de la aguja en la cápsula de la próstata. Las fibras nerviosas que se originan en el plexo presacral e hipogástrico se dividen en ramas del plexo prostático y tienen un curso junto con pedículos vasculares prostáticos. Se cree que las fibras nerviosas posterolaterales son la principal fuente de inervación de la próstata . El contacto directo de la aguja con los nervios también puede causar dolor .

Las biopsias de próstata se han realizado utilizando diversos métodos de anestesia y analgesia. La anestesia local intrarrectal, el bloqueo nervioso periprostático, la anestesia intraprostática, el bloqueo del plexo pélvico, el bloqueo caudal y el bloqueo del nervio pudendo son algunos de los métodos utilizados. Además, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, tramadol, propofol, midazolam y óxido de azote + oxígeno, se utilizan para analgesia y anestesia. Entre estos, los métodos más utilizados son los bloqueos nerviosos periprostáticos y las aplicaciones de gel de lidocaína rectal . Los protocolos actuales sugieren la combinación de bloqueo nervioso periprostático (BNPP) y anestesia local intrarrectal antes de la biopsia de próstata, ya que proporcionan un control muy eficaz del dolor durante la biopsia.

Materiales y Métodos

Después de obtener la aprobación ética, se incluyó en el estudio a un total de 200 pacientes sometidos a biopsia guiada por TRUS. Todos los pacientes se incluyeron en el programa debido a un examen rectal digital anormal y/o un nivel elevado de PSA (≥ 4 ng/ml). Se excluyó del estudio a los pacientes con trastornos neurológicos que causaban sensaciones perianales y/o rectales reducidas, con alergia a la lidocaína u otros fármacos, o con patologías que pudieran aumentar el dolor asociado a una biopsia, como una fisura anal. Los medicamentos de los pacientes que tomaban aspirina y anticoagulantes se suspendieron una semana antes del procedimiento de biopsia. Después de determinar la necesidad de una biopsia de próstata y recibir los formularios de consentimiento informado estándar de los pacientes, se informó a los pacientes sobre los detalles del estudio. Se tomó un segundo formulario de consentimiento de los pacientes que habían aceptado participar en el estudio de forma voluntaria. Se utilizó un bloqueo nervioso periprostático como método de anestesia y se aplicó mediante inyección en el ángulo entre la próstata basal bilateral y las vesículas seminales.

Los pacientes se dividieron aleatoriamente en 2 grupos. En el Grupo I, se aplicó bloqueo periprostático a ambas áreas neurovasculares con lidocaína al 2% (5 ml) en una solución isotónica (5 ml). En el Grupo 2, se utilizó la combinación de lidocaína al 2% (5 ml) y bupivacaína 5 mg/ml (5 ml) para el BPP. Las dos soluciones anestésicas utilizadas en este estudio tenían el mismo color y la misma cantidad 10 ml. El contenido anestésico era desconocido tanto para los pacientes de la biopsia como para los urólogos. La biopsia y el seguimiento de los pacientes fueron realizados por el mismo urólogo (A. H. Y). Las soluciones fueron preparadas en un ambiente separado por una enfermera. Los procesos de ecografía y biopsia se realizaron con una aguja de biopsia totalmente automática utilizando la endosonda (se utilizó una sonda de tiro final) de un dispositivo de ultrasonido de tamaño razonable de la marca General Electric LOGIQ P5 a 6,5 MHz, mientras el paciente estaba en posición de decúbito lateral izquierdo con rodillas y cadera flexionadas. Los pacientes tomaron 2 g de cefazolina 30 min antes de la biopsia para profilaxis y usaron 500 mg de ciprofloxacina y 500 mg de metronidazol durante 5 días después del procedimiento de biopsia. La comodidad del paciente es un factor importante en la biopsia de próstata guiada por TRUS. Realizamos la preparación y posicionamiento del paciente como guías. Utilizamos lubricantes para instrumentos al colocar la sonda. También utilizamos anestesia tópica con crema de prilocaína y lidocaína aplicada al anillo anal. Se realizó un BNPP 5 minutos antes de la biopsia. Se utilizó una aguja de Chiba de calibre 22 para la inyección anestésica. Después de colocar la sonda, se monitorizaron los planos transversal y sagital de la próstata y se midió el volumen prostático. Se determinaron áreas asimétricas o hipoecoicas. El procedimiento de biopsia se realizó con una aguja de biopsia Tru-Cut totalmente automática de marca BARD de calibre 18 y 25 cm. Se pidió a los pacientes que definieran el dolor con una escala analógica visual (EVA) de 10 puntos, que previamente se les había explicado en detalle. La duración del procedimiento de biopsia se determinó como el tiempo transcurrido entre la colocación de la sonda y la posterior extracción de la sonda después de completar la última biopsia. La indagación del dolor se realizó mientras se colocaba la sonda, se tomaba la biopsia, a los 30 minutos, a 1 hora, 2 horas, 4 horas y a las 8 horas después del procedimiento mediante puntuación EVA. Después de 8 horas, se preguntó a los pacientes si se podía realizar otra biopsia, si era necesario.

Se examinaron complicaciones a las 8 y 48 horas (por ejemplo, sangrado anal, hematuria, infección) después del procedimiento de biopsia. Pero los días siguientes esas complicaciones se trataron fácilmente. Los análisis estadísticos se realizaron con el software SPSS para Windows 17. En los análisis estadísticos se utilizaron la prueba chi-cuadrado de Pearson, la prueba chi-cuadrado de Fisher y la prueba U de Mann-Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. La adecuación del número de pacientes se evaluó mediante un análisis de potencia.

Resultados

En el Grupo 1 (lidocaína), hubo un total de 91 pacientes con una edad media de 68,8 ± 1,1 años. En el Grupo 2 (lidocaína + bupivacaína), hubo 109 pacientes con una edad media de 68,1 ± 0,9 años. En el Grupo 1, se tomaron biopsias extendidas de 14 núcleos de 87 pacientes, y biopsias de saturación de 24 núcleos de 4 pacientes cuya primera biopsia fue de proliferación acinar pequeña atípica (ASAP) o neoplasia intraepitelial prostática (NIP). En el Grupo 2, se tomaron biopsias extendidas de 14 núcleos de 102 pacientes y se tomaron biopsias de saturación de 24 núcleos de siete pacientes cuya primera biopsia se determinó lo antes posible o PIN. Además, los volúmenes medios de próstata de los pacientes de los Grupos 1 y 2 fueron de 90,6 ± 5,6 ml y 83,8 ± 4,2 ml, respectivamente. Los valores medios del PSA para los Grupos 1 y 2 fueron de 21,2 ± 3,5 ng/ml y 27,6 ± 3,9 ng/ml, respectivamente. El tiempo promedio de biopsia en ambos grupos fue de 4,2 min. Hubo similitudes entre los grupos en términos de valores de PSA, volumen de próstata, tiempo de biopsia y datos demográficos. Los volúmenes prostáticos de los pacientes por grupos, APE, duración de la biopsia, edad del paciente, peso del paciente, estatura media del paciente y desviaciones estándar se resumen en el cuadro 1.

Desde el primer momento de la colocación de la sonda, los puntajes medios de EVA de los pacientes del Grupo 1 y 2 fueron de 3,05 ± 0,2 y 2,7 ± 0,2, respectivamente. Durante la biopsia, los promedios de las puntuaciones EVA fueron de 2,6 ± 0,2 y 2,3 ± 0,3 en los Grupos 1 y 2, respectivamente. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en términos de puntuaciones EVA durante la biopsia o durante la colocación de la sonda (p > 0,05). En los primeros 30 minutos después del procedimiento de biopsia, las puntuaciones medias de EVA del Grupo I y 2 fueron de 2,1 ± 0,2 y 1,2 ± 0,1, respectivamente; esta diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,002). Las puntuaciones EVA del Grupo 2 determinadas a 1, 2, 4, 6 y 8 horas después de la biopsia fueron significativamente más bajas que en el Grupo 1 (p = 0,001, p < 0,001, p < 0,001, p = 0,001 y p = 0,004, respectivamente). Las comparaciones de la puntuación EVA medidas durante la colocación de la sonda, la toma de la biopsia y 30 minutos, 1 hora, 2 horas, 4 horas y 8 horas después del procedimiento por grupos y valores de p se muestran en la tabla 2.

Los pacientes también se compararon con base en catorce biopsias centrales y biopsias de saturación de 24 núcleos; no se encontró diferencia significativa entre los grupos en términos de número de biopsias y condiciones de dolor (p > 0,05). Los pacientes fueron examinados a las 8 y 48 horas en términos de complicaciones, incluyendo sangrado anal, hematuria e infección; luego se compararon los grupos en términos de cocientes de complicaciones. Algunas de estas complicaciones en un paciente; fiebre alta, en 12 pacientes (13%); sangrado anal y hematuria, en 17 (18%) pacientes; solo se observó hematuria, en 4 pacientes (4%). No se observaron complicaciones en 57 (62%) pacientes del Grupo 1. En el Grupo 2, no se observó fiebre en ninguno de los pacientes. Se observó sangrado anal y hematuria en 11 (10%) pacientes, hematuria en 21(19%) pacientes y sangrado anal solo en 5 (4%) pacientes. En los otros 72 pacientes (66%), no se encontraron complicaciones. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto al desarrollo de complicaciones (p > 0,05).

A los pacientes del Grupo 1 se les preguntó si aceptarían una nueva biopsia en caso de necesidad médica; de esto, se clasificaron en 3 grupos. Hubo 65 (71%) pacientes en el Grupo 1 que aprobaron una nueva biopsia, si fuera necesario; sin embargo, 23 (25%) pacientes no lo aprobaron. Los 3 pacientes restantes (3%) no habían decidido. En el Grupo 2, 85 (78%) pacientes aprobaron una nueva biopsia en caso necesario; y 21 (19%) pacientes no lo aprobaron. Los 3 pacientes restantes (3%) no habían decidido. No hubo diferencia estáticamente significativa entre los Grupos 1 y 2 en cuanto al número de pacientes que aceptaron o no una nueva biopsia (p > 0,05).

De acuerdo con los análisis estadísticos, la adecuación del número de pacientes para lograr estos datos se evaluó mediante un análisis de potencia y se encontró que era suficiente con una relación de 96% a 99%.

Discusión

Durante una biopsia de próstata con ecografía transrectal, los pacientes se dan cuenta de que están experimentando traumas físicos y psicológicos. Según las experiencias clínicas, este procedimiento es notablemente doloroso y muchas personas se han negado a someterse a este procedimiento . El dolor experimentado durante una biopsia de próstata conduce a un aumento acumulativo del dolor total en relación con el número de muestras tomadas . Según muchos estudios, entre el 65% y el 90% de los pacientes se sienten nerviosos por una biopsia de próstata sextante sin anestesia, y el 30% de los pacientes sienten cantidades considerablemente altas de dolor . Una biopsia sextante realizada sin anestesia es un procedimiento muy doloroso e incómodo. Sin embargo, la biopsia de próstata expandida de 12 núcleos realizada sin anestesia conduce a un dolor que se describe como similar al causado por la tortura. Por lo tanto, las muestras no se pueden tomar correctamente y los pacientes abandonan el procedimiento antes de completar el proceso de operación .

El dolor es una sensación subjetiva y, por lo tanto, es muy difícil de medir. La percepción del dolor y la resistencia son subjetivas, con variaciones de persona a persona. El dolor asociado a una biopsia de próstata es un fenómeno complejo de naturaleza física y psicológica . Un buen control del dolor después de una biopsia de próstata puede prevenir resultados negativos, como taquicardia, hipertensión e isquemia miocárdica. Durante una biopsia de próstata, el dolor puede resultar de lo siguiente: colocación de la sonda de biopsia, toma de una biopsia e inyección de un BNPF . En una biopsia de próstata, uno de los principales desafíos para los estudios con respecto a los métodos de anestesia es determinar el dolor que sienten los pacientes. Para este propósito, el sistema de puntuación del dolor más preferido es el método EVA que utilizamos en nuestro estudio .

Los pacientes que se sometieron a una primera biopsia sin anestesia y recibieron un BPP en el segundo procedimiento declararon que hubo una reducción significativa del dolor cuando se aplicó el BPP . Además, su necesidad de anestesia después del procedimiento también disminuyó. Leibovici et al. demostró que esta técnica es segura y fácil de aplicar. En 1996, Nash definió por primera vez un BNPP para la técnica de inyección basal . En esta técnica, Nash describe el BNPP que se aplica al área donde los nervios están cerca de la próstata y aún no están ramificados. El tejido graso ubicado entre las vesículas seminales y la próstata proporciona una imagen hiperecoica con ultrasonografía. Hay quienes llaman a esta zona “monte Everest”. Walker et al. han examinado inyecciones de lidocaína pericapsular en el ápice de la próstata y han demostrado su eficacia para reducir el dolor en biopsias de próstata guiadas por TRUS. Preferimos aplicar inyecciones en el ángulo entre la próstata basal bilateral y las vesículas seminales de acuerdo con la descripción dada por Nash . Sin embargo, de acuerdo con las directrices de la Asociación Europea de Urología, no hay diferencia entre realizar la inyección en la próstata basal o en el ápice de la próstata .

Una inyección para un bloqueo nervioso completo debe realizarse simétricamente en ambos lados, como hemos hecho en nuestro estudio . Sin embargo, hay autores que han sugerido inyecciones unilaterales. En algunos centros, la aplicación de un gel de lidocaína intrarrectal durante una biopsia guiada por ETR se ha convertido en un procedimiento estándar. Dado que el gel de lidocaína se aplicó a todos los pacientes de nuestro estudio, no fue posible tener un resultado comparativo en este asunto. Sin embargo, basándonos en nuestra experiencia, sugerimos que el gel de lidocaína puede tener un efecto positivo sobre el dolor tanto durante la colocación de la sonda como durante la inyección anestésica.

Según un estudio con 75 pacientes de Rabets et al. , los pacientes se dividieron en 3 grupos: el primer grupo no recibió anestesia, el segundo grupo recibió bupivacaína solo para bloqueo periprostático y el tercer grupo recibió una combinación de lidocaína y bupivacaína. No hubo diferencia entre el segundo y el tercer grupo en cuanto al control del dolor. Sin embargo, hubo diferencias significativas en el segundo y tercer grupo en comparación con el primer Grupo en términos de control del dolor. Además, a diferencia de nuestro estudio, solo se examinó el dolor durante la biopsia y no se examinó el dolor a largo plazo. Se puede criticar que no se administró anestesia a los pacientes del primer grupo durante un procedimiento tan traumático. El número de pacientes incluidos en el estudio puede ser considerado otro tema que puede ser criticado. También se debe señalar que la lidocaína fue efectiva en la primera media hora y durante la biopsia para el control del dolor. Si se examinó el dolor a largo plazo cuando se utilizó un anestésico de acción prolongada (bupivacaína), este estudio habría sido más significativo. La bupivacaína es un anestésico local de acción prolongada; sin embargo, su efecto comienza más tarde en comparación con el efecto de la lidocaína . En el segundo grupo, tener un control del dolor durante la biopsia similar al del tercer Grupo es otro resultado discutible del estudio. En un estudio de Lee-Elliot et al. , se comparó lidocaína y una combinación de lidocaína + bupivacaína. Este grupo informó que las puntuaciones EVA se examinaron mediante una encuesta durante la biopsia, en la primera hora y durante los 7 días siguientes. Informaron que la combinación de lidocaína + bupivacaína da mejores resultados para el control del dolor en períodos prolongados. Este estudio tiene una importancia particular, ya que muestra que el dolor puede durar una semana después de una biopsia de próstata . Sin embargo, no hubo seguimiento después de la primera hora de la biopsia, y los exámenes de seguimiento entre el primer y el séptimo día se hicieron por correspondencia. El dolor más intenso asociado con una biopsia de próstata se siente durante el procedimiento de biopsia y estos niveles disminuyen a partir de entonces. Por lo tanto, monitoreamos a nuestros pacientes durante 8 horas después del procedimiento y registramos sus puntuaciones EVA para evaluar los efectos tardíos de la anestesia local. En nuestro estudio, similar al estudio de Lee-Elliot et al., encontramos que no hubo diferencia significativa entre el grupo de combinación de anestésicos locales de acción prolongada y el Grupo de lidocaína en términos de puntuaciones EVA durante la biopsia. Sin embargo, cuando examinamos el dolor a largo plazo, la combinación de lidocaína y bupivacaína fue significativamente mejor que con solo lidocaína. La mayoría de los estudios se han centrado en la experiencia del dolor durante el procedimiento. Sin embargo, una parte significativa de los pacientes también sienten dolor después del procedimiento. El número de estudios relacionados con el examen del dolor después del procedimiento es insuficiente para discutir nuestros síntomas de dolor a largo plazo. En este sentido, creemos que nuestro estudio aporta una importante contribución a la literatura. En este estudio, hemos demostrado que la combinación de un anestésico de acción prolongada, como la bupivacaína, es eficaz en la fase tardía del control del dolor.

Las re-biopsias son problemas que causan ansiedad tanto para el paciente como para el urólogo en presencia de ASAP, PIN y pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata monitorizados activamente. El éxito de la anestesia es importante para reducir la ansiedad durante la primera biopsia. En nuestro estudio, 65 (71%) pacientes del Grupo 1 y 85 (78%) del Grupo 2 aprobaron someterse a una nueva biopsia; no hubo diferencia estadística entre los grupos en cuanto a la aprobación de una nueva biopsia. Aunque se demostró el efecto de la anestesia local de acción prolongada en el control del dolor a largo plazo, el dolor durante el procedimiento afecta el comportamiento del paciente más en términos de una nueva biopsia.

Conclusión

El BNPP es una técnica fácil y confiable que se ha convertido casi en estándar en biopsias de próstata. Este método es extremadamente ventajoso en términos de control del dolor y comodidad para el paciente, en particular para los pacientes ambulatorios. En el BPP, el agente anestésico local más utilizado es la lidocaína. Sin embargo, mientras que los bloqueos nerviosos periprostáticos son para el control del dolor en fase tardía, la aplicación de una combinación de anestésico local de acción prolongada, como la bupivacaína, es efectiva en términos de control del dolor y comodidad para el paciente. La bupivacaína es un anestésico local de fácil acceso y bajo costo que también es confiable en términos de efectos secundarios. La preparación y aplicación de una combinación de anestésicos locales en una biopsia de próstata no cambia la duración del procedimiento y no dificulta técnicamente el procedimiento; sin embargo, tienen un efecto positivo significativo en el control del dolor. Con base en los datos que hemos recibido de este estudio, creemos que podemos recomendar la combinación de lidocaína y bupivacaína para ser utilizada de forma rutinaria en el BPP.

Aprobación ética

Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos estuvieron de acuerdo con las normas éticas.

Aprobación del Comité de Ética

Número de protocolo aprobado por el IRB 23.01.2014/2/14.

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