Complicaciones de la transfusión de sangre

Desde 1996, el plan de riesgos graves de las transfusiones (INYECCIONES) ha reunido datos sobre los efectos adversos significativos resultantes de la transfusión de componentes sanguíneos de organizaciones de voluntarios. Sin embargo, tras la aplicación de la Directiva de la Unión Europea sobre Seguridad y Calidad de la Sangre en 2005, ahora es un requisito que todos los Centros de Sangre y Bancos de Sangre Hospitalarios informen al Secretario de Estado de Salud de todas las reacciones adversas graves atribuibles a la seguridad o calidad de la sangre.’1

En 2004, se emitieron 3,4 millones de componentes sanguíneos en el Reino Unido y se notificaron voluntariamente 539 casos a SHOT. Esto representa un aumento del 19% con respecto a 2003. Los datos recopilados cuando la presentación de informes se hizo obligatoria aún no están disponibles (Página Web del autor).1

Las complicaciones graves de la transfusión de sangre se describen en la Tabla 1. Aunque las reacciones inmunológicamente mediadas a los productos de transfusión son potencialmente graves, es más probable que los anestesistas se encuentren con las relacionadas con la transfusión masiva de sangre y la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI). Estos eventos adversos son de la mayor relevancia para nuestra profesión y se discutirán primero.

Transfusión masiva

Una transfusión masiva de sangre se define como el reemplazo del volumen sanguíneo total de un paciente en <24 h.2 Las anomalías que resultan incluyen efectos sobre el estado de coagulación, la bioquímica sérica, el equilibrio ácido–base y la homeostasis de la temperatura.

Coagulación

Una transfusión masiva de glóbulos rojos puede conducir a una coagulopatía diluyente, ya que los glóbulos rojos reducidos en plasma no contienen factores de coagulación ni plaquetas. En segundo lugar, la hemorragia, como consecuencia de una perfusión tardía o inadecuada, puede dar lugar a una coagulación intravascular diseminada. Esto provoca el consumo de plaquetas y factores de coagulación y puede explicar la distorsión numérica de los estudios de coagulación que parecen desproporcionados con respecto al volumen de sangre transfundida. Se requiere un reemplazo agresivo y expectante de los factores de coagulación con plasma fresco congelado (PFF), plaquetas y transfusiones de crioprecipitados para evitar que esta coagulopatía se vuelva lo suficientemente grave como para empeorar la hemorragia.2

Bioquímica

Hipocalcemia

Los glóbulos rojos en solución aditiva solo contienen trazas de citrato, sin embargo, los PFF y las plaquetas contienen concentraciones mucho más altas. El citrato se une al calcio, reduciendo así la concentración de calcio en plasma ionizado. Esto suele prevenirse mediante un metabolismo hepático rápido, a menos que el paciente tenga hipotermia.2 El calcio es un cofactor importante, especialmente en la coagulación, y tiene un papel clave en la mediación de la contractilidad de los músculos miocárdicos, esqueléticos y lisos. La hipocalcemia produce hipotensión, presión del pulso pequeña, segmentos ST planos e intervalos QT prolongados en el ECG. Si hay evidencia clínica, bioquímica o ECG de hipocalcemia, se debe tratar con inyección intravenosa lenta de gluconato de calcio al 10% (5 ml).2

Hiperpotasemia

La concentración de potasio en sangre aumenta durante el almacenamiento, hasta en 5-10 mmol u−1. Después de la transfusión, se restablece el mecanismo de bombeo de la ATPasa Na+–K+ de la membrana de los glóbulos rojos y se produce rápidamente la recaptación celular de potasio. La hiperpotasemia rara vez se produce durante las transfusiones masivas, a menos que el paciente también tenga hipotermia y acidosis.2

Anomalías ácido–base

Cada unidad de glóbulos rojos contiene 1-2 mmol de ácido. Esto se genera a partir del ácido cítrico del anticoagulante y del ácido láctico producido durante el almacenamiento; el metabolismo de este ácido suele ser muy rápido. El citrato se metaboliza hepáticamente a bicarbonato y durante una transfusión masiva puede producirse una alcalosis metabólica. El estado ácido–base de un paciente también depende de la perfusión tisular, y la acidosis a menudo mejora después de una reanimación con líquidos adecuada.2

Hipotermia

Los glóbulos rojos se almacenan a 4°C. La transfusión rápida a esta temperatura reducirá rápidamente la temperatura central del receptor y deteriorará aún más la hemostasia. La hipotermia reduce el metabolismo del citrato y el lactato y aumenta la probabilidad de hipocalcemia, acidosis metabólica y arritmias cardíacas. Una disminución de la temperatura central desplaza la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda, reduciendo el suministro de oxígeno a los tejidos en un momento en que debe optimizarse. Esta reducción de temperatura se puede minimizar calentando todos los fluidos intravenosos y utilizando mantas térmicas por convección de aire forzado para reducir la pérdida de calor radiante.2

La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión

El TRALI es la causa más común de morbilidad mayor y muerte después de la transfusión. Se presenta como un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) durante o dentro de las 6 h de la transfusión.3

Características clínicas

Hipoxemia, disnea, cianosis, fiebre, taquicardia e hipotensión como consecuencia de edema pulmonar no cardiogénico. La apariencia radiográfica es de infiltración pulmonar bilateral, característica de edema pulmonar. Es importante diferenciar el TRALI de otras causas de SDRA, como la sobrecarga circulatoria o la cardiopatía miocárdica o valvular. La monitorización invasiva en TRALI demuestra presiones intracardiacas normales.3

Patogénesis

Se han identificado dos mecanismos diferentes para la patogénesis de TRALI: inmunes (mediadas por anticuerpos) y no inmunes. El TRALI inmune es el resultado de la presencia de anticuerpos leucocitarios en el plasma de sangre de donante dirigidos contra antígenos leucocitarios humanos (HLA) y aloantígenos de neutrófilos humanos (HNA) en el receptor. Los anticuerpos presentes en el receptor solo raramente causan TRALI. Hasta en el 40% de los pacientes, los anticuerpos leucocitarios no se pueden detectar ni en el donante ni en el receptor. En estos casos, es posible que los productos lipídicos reactivos liberados de las membranas de las células sanguíneas del donante actúen como desencadenantes. Esto se conoce como TRALI no inmune.3

La célula diana en ambas formas de TRALI es el granulocito de neutrófilos. Al activar su ciclo de fase aguda, estas células migran a los pulmones, donde quedan atrapadas dentro de la microvasculatura pulmonar. Luego se liberan radicales libres de oxígeno y otras enzimas proteolíticas que destruyen las células endoteliales de los capilares pulmonares. Un síndrome de fuga capilar pulmonar se desarrolla con la exudación de líquido y proteínas en los alvéolos, lo que resulta en edema pulmonar. La mayoría de las reacciones son graves y, a menudo, potencialmente mortales; el 70% requiere ventilación mecánica y el 6-9% es mortal. Un diagnóstico definitivo requiere la detección de anticuerpos. La mortalidad en TRALI no inmune es menor, y el síndrome se presenta predominantemente en pacientes críticos.3

Incidencia

Se desconoce la incidencia exacta. Se ha notificado que se producen TRALI inmunes con una frecuencia global de 1 de cada 5000 unidades transfundidas y TRALI no inmunes con una frecuencia de 1 de cada 11003.El informe de INYECCIÓN de 2004 describe 13 reacciones de la siguiente manera: 6 a PFF, 4 a plaquetas, 2 a células empaquetadas y 1 a sangre completa. Se cree que la preponderancia de reacciones con PFF y plaquetas es el resultado de su “alto componente plasmático”, en comparación con las células empaquetadas y el crioprecipitado, que tienen un “bajo componente plasmático”. Hay una diferencia plasmática de 10 veces entre los dos tipos de productos de transfusión; 300 ml en comparación con 30 ml.1 Las medidas adoptadas para reducir el riesgo de TRALI incluyen la obtención de plasma para PFF y suspensión de plaquetas únicamente de donantes masculinos; los anticuerpos HLA son más comunes en mujeres multiparas como resultado del paso transplacentario durante el embarazo. La incidencia de TRALI inmune también se ha reducido significativamente por la eliminación de leucocitos de sangre transfundida (Página Web del autor).

Reacciones hemolíticas a la transfusión

Las complicaciones más graves de la transfusión de sangre son el resultado de interacciones entre anticuerpos en el plasma del receptor y antígenos de superficie en glóbulos rojos de donantes. Aunque se han descrito más de 250 antígenos de los grupos de glóbulos rojos, difieren en su potencial de causar inmunización. Los grupos ABO y Rhesus D representan la mayoría de las reacciones de importancia clínica.

Los anticuerpos del grupo sanguíneo son de origen natural o inmune. Los anticuerpos naturales están presentes en el plasma de individuos que carecen de los antígenos correspondientes. Los más importantes son anti – A y anti-B, y generalmente son de la clase IgM. Los anticuerpos inmunitarios se desarrollan después de la exposición de un sujeto a glóbulos rojos que expresan antígenos de los que carecen. Esto es el resultado de transfusiones de sangre previas o pasaje transplacentario durante el embarazo. Son comúnmente de origen IgG.4

Las reacciones hemolíticas a la transfusión pueden ser inmediatas o retardadas.

Reacciones inmediatas

La incompatibilidad entre antígenos de glóbulos rojos del donante y anticuerpos plasmáticos del receptor produce un complejo antígeno–anticuerpo que causa fijación del complemento, hemólisis intravascular y, en última instancia, destrucción de la sangre transfundida. La gravedad de la reacción depende del título de anticuerpos del receptor. Las reacciones graves suelen ser el resultado de la incompatibilidad ABO y pueden precipitarse por volúmenes transfundidos de solo unos pocos mililitros.4,5

Los síntomas se manifiestan poco después de iniciar la transfusión. En el paciente consciente, incluyen dolor de cabeza, pecho y costado, fiebre, escalofríos, rubor, rigidez, náuseas y vómitos, urticaria, disnea e hipotensión. En los pacientes anestesiados, estas características pueden enmascararse y los primeros signos pueden ser hipotensión y las características de aumento de la destrucción de la sangre, a saber, hemoglobinuria y coagulación intravascular diseminada.4,5

Estas reacciones constituyen emergencias médicas. En consecuencia, la gestión de la reacción precede a la investigación de su causa. La transfusión debe interrumpirse inmediatamente, y la atención debe dirigirse al soporte cardíaco y respiratorio y al mantenimiento de una perfusión renal adecuada. La trombosis microvascular y el depósito de hemoglobina en el túbulo renal distal pueden producir insuficiencia renal aguda. El grado de precipitación está inversamente relacionado con el flujo de orina. Se deben administrar líquidos intravenosos, vasopresores y diuréticos para mantener la presión de perfusión renal y producir diuresis. Si se desarrolla insuficiencia renal aguda, se debe considerar la hemofiltración.4,5

Las reacciones hemolíticas a transfusiones deben investigarse con carácter urgente. Los productos de transfusión administrados deben documentarse meticulosamente y devolverse al laboratorio junto con una muestra de sangre posterior a la transfusión. Se realizarán análisis de grupo sanguíneo repetidos y pruebas de compatibilidad. En los casos de reacción hemolítica real a la transfusión, la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs) será positiva, porque los glóbulos rojos del donante están recubiertos con anticuerpos del receptor. La hemoglobinemia, la hemoglobinuria y un aumento de las concentraciones séricas de bilirrubina no conjugada y de lactato deshidrogenasa son útiles para confirmar el diagnóstico.4,5

Reacciones retardadas

Las interacciones antígeno–anticuerpo plasmático del donante responsable de este subconjunto de reacciones a la transfusión se deben con mayor frecuencia a la incompatibilidad con grupos sanguíneos menores como Rhesus y Kidd. En los exámenes de detección de anticuerpos previos a la transfusión, estos pacientes suelen dar negativo porque sus títulos de anticuerpos son demasiado bajos para ser detectados. Sin embargo, en una mayor exposición al antígeno, su producción de anticuerpos aumenta considerablemente; esto se conoce como respuesta anamnésica. Las interacciones anticuerpo-antígeno de esta naturaleza no activan el sistema del complemento, por lo que se produce hemólisis extravascular en lugar de intravascular. Los glóbulos rojos se recubren con IgG y luego son eliminados por el sistema reticuloendotelial.4,5

La presencia de una baja concentración de anticuerpos significa que se retrasa la destrucción de los glóbulos rojos. Las células transfundidas se destruyen después de un período variable de entre 7 y 21 días. Los indicadores de una reacción hemolítica tardía a la transfusión son una reducción inesperada del hematocrito tras la transfusión, ictericia (hiperbilirrubinemia no conjugada) y una prueba de antiglobulina directa positiva.5

Las reacciones de transfusión retardadas son difíciles de prevenir, ya que no se detectan fácilmente títulos muy bajos de anticuerpos en el plasma del receptor. La producción posterior de anticuerpos puede complicar las transfusiones posteriores.

Reacciones febriles no hemolíticas

Estas reacciones son muy frecuentes y, por lo general, no ponen en peligro la vida. Las reacciones son el resultado de antígenos leucocitarios de donantes que reaccionan a anticuerpos presentes en el plasma del receptor. Estos anticuerpos reaccionan con los leucocitos para formar un complejo antígeno–anticuerpo leucocitario que se une al complemento y produce la liberación de pirógenos endógenos: IL-1, IL-6 y TNFa. También pueden producirse reacciones febriles no hemolíticas después de transfusiones de plaquetas y no son causadas por anticuerpos, sino por citoquinas derivadas de leucocitos contaminantes que se han acumulado en la bolsa durante el almacenamiento.4 Desde la introducción de la leucodepleción universal en 1999, se ha observado una reducción notable de las reacciones febriles tanto a los glóbulos rojos como a las plaquetas.

Los síntomas de reacciones febriles no hemolíticas incluyen fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, mialgia y malestar general. En raras ocasiones, pueden evolucionar a hipotensión, vómitos y dificultad respiratoria. El inicio es durante o varias horas después de la transfusión y la gravedad de la reacción depende de la carga de leucocitos y de la velocidad de transfusión. La fiebre es una característica de las reacciones de transfusión febril no hemolítica y hemolítica. Se puede establecer una distinción entre estos dos diagnósticos mediante la realización de una prueba directa de antiglobulina. Esto será negativo con reacciones febriles, ya que no habrá fijación de anticuerpos plasmáticos a los glóbulos rojos de los donantes.4,5

Existe controversia en la literatura actual sobre si la transfusión debe interrumpirse; sin embargo, hay consenso en que la tasa de transfusión debe reducirse. Se deben administrar antipiréticos como paracetamol.

Reacciones alérgicas

Las reacciones alérgicas son frecuentes y generalmente leves. La mayoría se debe a la presencia de proteínas extrañas en el plasma del donante y están mediadas por IgE. Prurito y urticaria, con o sin fiebre, son las características más comunes. Debe interrumpirse la transfusión y administrarse antihistamínicos. Si los síntomas se resuelven en menos de 30 min y no hay inestabilidad cardiovascular, se puede reiniciar la transfusión. Si los síntomas reaparecen, debe abandonarse la administración de esa unidad de sangre en particular.5

Las reacciones anafilácticas son raras después de transfusiones. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes en los que una deficiencia hereditaria de IgA y anticuerpos anti-IgA preexistentes predisponen a la interacción anticuerpo-antígeno y la anafilaxia subsiguiente. Esta reacción se produce inmediatamente después del inicio de la transfusión y no está relacionada con la dosis. Las características clínicas incluyen urticaria, disnea, broncoespasmo, edema laríngeo y colapso cardiovascular. El tratamiento es el mismo que para la anafilaxia por otras causas, con vía intravenosa. reanimación de fluidos, administración de epinefrina para restablecer el tono vasomotor y el broncoespasmo inverso, antihistamínicos, corticosteroides y soporte respiratorio. Si se requieren transfusiones posteriores en estos pacientes, se deben usar glóbulos rojos lavados (plasma residual y, por lo tanto, se debe eliminar IgA).5

Infecciones relacionadas con transfusiones

Bacterianas

La contaminación bacteriana de los componentes sanguíneos es una complicación infrecuente de la transfusión. Sin embargo, si ocurre, el potencial de sepsis fulminante en el receptor se asocia con una alta mortalidad. Puede ser el resultado de contaminación durante la venopunción o si un donante asintomático es bacterémico en el momento de la donación. Los síntomas ocurren durante o poco después de la transfusión de la unidad contaminada e incluyen fiebre alta, rigidez, eritema y colapso cardiovascular.6

Los glóbulos rojos se almacenan a 4 ° C. Esto hace que la contaminación con bacterias gramnegativas como las especies de Yersinia enterocolitica y Pseudomonas sea más probable, ya que proliferan rápidamente a esta temperatura. Las bacterias grampositivas, como el Estafilococo epidermidis, el Estafilococo aureus y las especies de Bacilos proliferan más fácilmente a temperatura ambiente y, por lo tanto, se ven más comúnmente como contaminantes plaquetarios. Actualmente no hay pruebas de detección disponibles para la detección de contaminación bacteriana; por lo tanto, la inspección visual de la bolsa antes de la transfusión es importante. Las bolsas contaminadas pueden parecer de un color inusualmente oscuro o contener burbujas de gas. El diagnóstico se basa en el cultivo del mismo organismo tanto del paciente como del componente sanguíneo implicado.6

Viral

La incidencia de infecciones virales relacionadas con transfusiones se ha reducido considerablemente desde mediados de la década de 1980, cuando se implementaron cuestionarios previos a la donación para identificar grupos con comportamientos de alto riesgo. También ha habido mejoras en las pruebas previas a la transfusión de sangre donada. Actualmente, la sangre de un donante se analiza para detectar hepatitis B, hepatitis C, VIH 1 y 2, virus linfotróficos de células T humanas, sífilis y citomegalovirus. Sin embargo, la transmisión de la enfermedad puede ocurrir en el “período de ventana”, es decir, el tiempo después de la infección cuando el donante es infeccioso pero las pruebas de detección son negativas.4 La tabla 2 muestra el riesgo actual de infección relacionada con transfusiones de una unidad de sangre examinada en el Reino Unido.

La variante Prion

de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJV) es una enfermedad priónica humana causada por una infección con el agente de la encefalopatía espongiforme bovina (EEB). Existe un riesgo teórico de que la enfermedad de Creutzfeldt-jakob se transmita a través de una transfusión de sangre. Por lo tanto, el Servicio Nacional de Sangre ha adoptado medidas de precaución. Estos incluyen la eliminación de leucocitos de sangre, la obtención de plasma para fraccionamiento de países distintos del Reino Unido y la exclusión de donantes que recibieron transfusiones antes de 1980. En la actualidad, no existe ningún tratamiento o prueba para la enfermedad de Creutzfeldt-jakob.4

Enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusiones

La enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusiones (EICH) es una complicación muy rara de la transfusión de sangre; no hay casos identificables en el informe de inyección más reciente. Esta reducción de la incidencia es el resultado de la aplicación de la leucodepleción universal. La EICH puede complicar los trasplantes de médula ósea alogénicos, pero en aquellos que están inmunodeprimidos, puede ocurrir después de una simple transfusión de sangre. El noventa por ciento de los casos son mortales. Las células inmunitarias derivadas de donantes, en particular los linfocitos T, crean una respuesta inmunitaria contra el tejido del huésped. Las características clínicas incluyen erupción maculopapular (que suele afectar a la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies), dolor abdominal, diarrea y pruebas anormales de la función hepática. La destrucción de las células madre de la médula ósea por parte de los linfocitos T de los donantes causa una pancitopenia. La prevención se realiza mediante la irradiación de productos sanguíneos que inactiva los linfocitos de los donantes.4,5

Inmunomodulación

El potencial de modular el sistema inmunitario de los receptores de transfusiones sigue siendo un área emocionante pero controvertida de la medicina de transfusiones. La supervivencia prolongada de los aloinjertos renales en pacientes que han recibido transfusiones de sangre antes del trasplante es evidencia de este efecto. La inmunosupresión relacionada con la transfusión se manifiesta como un aumento del riesgo de infecciones postoperatorias, un aumento de la recurrencia tumoral después de la resección quirúrgica, la activación de una infección viral latente, la mejora de la enfermedad inflamatoria inmune y la prevención de abortos espontáneos recurrentes. Se cree que estos efectos son iniciados por los leucocitos de donantes y están relacionados con los antígenos HLA de Clase I y Clase II que expresan. Es posible que la etiología de la inmunomodulación sea multifactorial, ya que los estudios de laboratorio han demostrado una reducción en la actividad de las células asesinas naturales, la producción de IL-2, las relaciones CD4/CD8 y la función de los macrófagos.7