Complicaciones en la Cicatrización Crónica de Heridas e Intervenciones Asociadas
por los Editores de la Fuente de Heridas
Descripción general de Heridas Crónicas
Las heridas crónicas sin cicatrización afectan a millones de pacientes cada año y contribuyen significativamente a su morbilidad y mortalidad. Estas heridas tienen un impacto sustancial debido a su carga económica y el efecto significativo en la reducción de la calidad de vida, así como el aumento del riesgo de muerte para los pacientes afectados por ellas.1 Un estudio de datos de Medicare de 2014 mostró que las heridas crónicas que no cicatrizan y las complicaciones asociadas afectan a casi el 15% o 8,2 millones de beneficiarios de Medicare. El estudio también estimó el costo de tratar estas heridas entre $28.1 mil millones y annually 31.7 mil millones anuales.2 Los costos más altos se relacionaron con heridas quirúrgicas infectadas o reabiertas, y la atención ambulatoria tuvo los costos más altos en el sitio de servicio. Además de ser mayores, la mayoría de estos pacientes tienen obesidad y diabetes. Las causas subyacentes a menudo incluyen úlceras en el pie diabético, úlceras venosas en las piernas, insuficiencia arterial y úlceras por presión. La lista de complicaciones que contribuyen no sólo a la cronicidad sino también a un mayor deterioro es bastante larga.
Complicaciones e Intervenciones Específicas de Cicatrización de Heridas
La prevalencia de heridas crónicas y sus complicaciones no ha sido bien documentada en la literatura. Por muy poco apreciadas que puedan ser, las complicaciones asociadas con las heridas crónicas aumentan el costo, tanto financiero como personal, para las personas con estas heridas.3 Aunque no es una lista completa, algunas de las complicaciones más comunes incluyen infección, necrosis y gangrena tisular, dermatitis bidireccional, edema bidireccional, osteomielitis, hematomas y dehiscencia.4 Nuestro propósito es discutir la presentación de cada una de las posibles intervenciones.
Infección
La causa más común de retraso en la cicatrización de heridas crónicas es la infección. La contaminación microbiana de las heridas puede progresar hacia la colonización, la infección localizada, la infección sistémica, la sepsis, la disfunción multiorgánica y la posterior infección que pone en peligro la vida y las extremidades. La determinación real de la infección puede complicarse por la presencia de biopelículas, no en la superficie sino en el tejido de la herida.5 La presencia de biopelículas también contribuye ampliamente a mantener la herida en un estado de inflamación prolongada mediante la estimulación del óxido nítrico, las citoquinas inflamatorias y los radicales libres.3 Como resultado, una de las mejores maneras de volver a encarrilar la herida es preparar el lecho de la herida de manera efectiva, comenzando con el desbridamiento y el uso de antimicrobianos tópicos. Es importante tener en cuenta el problema del aumento de la resistencia microbiana a los antibióticos, por lo que el uso de antisépticos, que tienen menos probabilidades de producir resistencia, puede ser una opción más efectiva.
Osteomielitis
La infección en heridas crónicas puede extenderse a los tejidos circundantes y al hueso subyacente. En pacientes con úlceras en los pies relacionadas con la diabetes, la infección es una de las razones más comunes para la hospitalización. De los pacientes con úlceras de pie diabético, entre el 20% y el 60% desarrollarán osteomielitis, aumentando así el riesgo de amputación de extremidades inferiores.6 Antes de la disponibilidad de la terapia antibiótica, el único recurso era la intervención quirúrgica, ya sea para desbridamiento de tejido necrótico y hueso o, desafortunadamente, en muchos casos, para amputación. Muchas veces se eligió la amputación como intervención debido al temor del cirujano de que la infección se extendiera por la extremidad. La llegada de la terapia antibiótica provocó una reducción drástica de las amputaciones y la mortalidad. Hasta hace tan solo dos décadas, la terapia con antibióticos se usaba principalmente como una adición a la resección ósea quirúrgica. Sin embargo, más recientemente, la eficacia de la terapia antibiótica ha demostrado que en algunos casos la osteomielitis puede curarse sin resección quirúrgica. Hay muchas escuelas de pensamiento sobre el tema y las posibles ventajas y desventajas de la terapia principalmente quirúrgica o principalmente médica y antibiótica.6 Para la intervención quirúrgica, las ventajas incluyen la extracción de hueso necrótico, bacterias, biopelícula y prominencias óseas, y proporciona una oportunidad para estabilizar la anatomía del pie. Las desventajas incluyen mayores riesgos de reulceración, morbilidad operatoria, úlceras de transferencia y desestabilización de la anatomía del pie, junto con el hecho de que la cirugía es costosa. Las ventajas de la intervención médica y la terapia con antibióticos incluyen evitar la cirugía, evitar la hospitalización, o al menos acortar la estancia hospitalaria, y disminuir la tasa de amputación. Las desventajas incluyen un mayor riesgo de infección recurrente, reulceración y desarrollo de resistencia a los antibióticos o toxicidades a los antibióticos, y un mayor riesgo de Clostridium difficile.
Necrosis y gangrena tisular
La enfermedad vascular periférica, o PVD, es una afección causada por aterosclerosis que afecta a las arterias de las extremidades y que conduce a una disminución del suministro de sangre y la oclusión arterial. Esto puede comenzar como dolor en las piernas al caminar, conocido como claudicación intermitente, y puede continuar hasta que haya oclusión de los vasos sanguíneos, isquemia, dolor en reposo, ulceración y gangrena.7 Si el tejido necrótico está seco e intacto, sirve como vendaje biológico y debe permanecer inalterado. Si el área necrótica está húmeda y drena, entonces, dependiendo del flujo sanguíneo a la zona, se debe considerar la intervención quirúrgica, que va desde el desbridamiento hasta la amputación. Además, se debe considerar la terapia antimicrobiana para reducir el riesgo de nuevas complicaciones de infección.8
Dermatitis bígara
La dermatitis bígara asociada a la humedad es daño en la piel, que también es una forma de daño en la piel asociado a la humedad, o MASD. El daño de la piel bígaro se describe como piel pálida o blanca que está arrugada o “como una ciruela pasa”.”Esto se llama maceración, y es causado por la sobrehidratación del estrato córneo. La maceración afecta a la piel en el área periwound, pero no a la herida en sí. La piel no está lesionada, pero puede ser más propensa a problemas de presión, cizallamiento y fricción, lo que también puede evitar que la herida se cierre. La cantidad y, lo que es más importante, la calidad del exudado jugarán un papel en el desarrollo de la maceración periwound. El exudado crónico de heridas no es solo “líquido”.”Contiene muchas sustancias que pueden ser particularmente dañinas para la piel. Este exudado incluye bacterias y su histamina liberada, así como enzimas proteolíticas que se encuentran en el exudado de heridas, como las metaloproteasas de matriz o MMPs. Estas sustancias, junto con la humedad del exudado, puede ser cáustico para la piel alrededor de la herida. Además del uso de apósitos lo suficientemente absorbentes para manejar el exudado de heridas, se debe considerar el uso de protectores y selladores de la piel, como cianoacrilatos, para proteger la piel de la descomposición o para dar a la piel comprometida la oportunidad de recuperarse.9
Edema y Edema bígaro
Otra complicación que perjudica la cicatrización de heridas es el edema bígaro. El edema puede retrasar la curación, paralizarlo o incluso causar heridas. Puede causar rigidez y dolor, provocar problemas de movilidad, aumentar el riesgo de infección, disminuir el flujo sanguíneo, disminuir la elasticidad de los vasos sanguíneos, causar ulceraciones en la piel afectada y provocar la descomposición de la piel bígara frágil, y añadir tensión en los bordes de la herida que impide el cierre de la herida. En una situación en la que la presión es el problema principal, el edema puede causar compresión de vasos pequeños, lo que disminuye aún más el flujo sanguíneo y potencia el desarrollo de una úlcera o lesión por presión. Además, el aumento de la humedad asociado con el edema puede llevar a la maceración, lo que hace que las capas epidérmicas de la piel se rompan, afectando aún más la curación.10,11
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La mayoría de las veces, el edema leve se disipará por sí solo. Elevar el área afectada por encima del nivel del corazón puede ayudar a reducir el edema. El aumento de la deambulación y la actividad física, la terapia de compresión y el masaje terapéutico también pueden ayudar a reducir el edema. En situaciones en las que el edema es más grave, pueden ser necesarios niveles más altos de compresión e incluso medicamentos para ayudar a reducir la acumulación de líquidos, especialmente si las condiciones médicas subyacentes son factores que contribuyen al desarrollo del edema.12
Hematomas
Los hematomas generalmente no se ven en heridas crónicas que no cicatrizan, pero el desarrollo de un hematoma o un seroma en un sitio quirúrgico es un fenómeno común que puede conducir a infección y dehiscencia incisional. El riesgo se puede reducir con una hemostasia meticulosa, y si se desarrollan pequeños seromas o hematomas, se pueden evacuar mediante manipulación suave o aspiración sin necesidad de volver a operar. Es posible que sea necesario repetir este proceso una o dos veces, pero por lo general se resuelven sin dificultad. En el caso de hematomas más grandes, es posible que se requiera evacuación y drenaje quirúrgicos. Algunos cirujanos creen que el riesgo de formación de seromas aumenta con el uso de cauterización durante la cirugía, por lo que se recomienda realizar una disección quirúrgica y, en su lugar, reservar el uso de cauterización para los vasos sangrantes.13
Dehiscencia
El cuidado perioperatorio mejorado y las técnicas quirúrgicas, junto con tecnologías avanzadas de terapia de heridas, han facilitado el cierre primario de incisiones quirúrgicas, colgajos e injertos. Además, el manejo eficaz de incisiones quirúrgicas, sitios donantes, colgajos e injertos es importante para prevenir posibles complicaciones, como infecciones en el sitio quirúrgico y dehiscencia de heridas. Sin embargo, muchas veces, las comorbilidades subyacentes combinadas con factores relacionados con la cirugía dificultan el manejo de las incisiones quirúrgicas y el cierre primario debido al alto riesgo de complicaciones.14 En un estudio realizado por Abe y colaboraciones15 se examinó a 52 pacientes que se habían sometido a cirugía de colgajo e injerto. Las heridas del grupo que no sanaba estaban en el sitio donante, que no se había curado en más de 3 semanas después de la operación, y las heridas del grupo que sanaba se habían curado en 3 semanas después de la operación. De los 24 pacientes con retraso en la curación, seis requirieron intervención quirúrgica adicional. Los factores de riesgo asociados a la dehiscencia fueron el alto índice de masa corporal, el tabaquismo y el injerto de piel. En cuanto a los 37 pacientes que se sometieron a injertos de piel, 23 experimentaron un retraso en la curación en el sitio donante.
En el tratamiento de heridas deshiscadas, la preparación del lecho de la herida es de gran importancia porque es necesario un lecho de la herida limpio y saludable para potenciar la formación de tejido de granulación y la epitelización para el cierre. Se necesitan apósitos antimicrobianos profilácticos y apósitos que puedan manejar grandes cantidades de exudado para ayudar a mantener bajos los números microbianos y reducir el impacto del exudado excesivo en el lecho de la herida y la piel bígara. El tratamiento de afecciones comórbidas como la diabetes y las neoplasias malignas es importante para mantener la cicatrización de las heridas. También es necesario observar los valores de laboratorio, como los niveles de hemoglobina, proteínas y albúmina. La nutrición también juega un papel vital en la curación de heridas.15
Conclusión
Las heridas crónicas que no cicatrizan son costosas tanto financiera como físicamente para millones de pacientes cada año. La identificación temprana de los factores de riesgo y las posibles complicaciones puede significar la diferencia en si se logra un resultado positivo o no. El uso de los conocimientos y los recursos disponibles es el punto de partida para la detección temprana y la gestión de estos riesgos. Luego, si surgen complicaciones, el uso de la experiencia profesional y la tecnología que proporciona nuestra industria de atención médica nos permitirá mitigar el riesgo y lograr resultados clínicos y financieros óptimos.
1. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. The humanistic and economic burden of chronic wounds: a protocol for a systematic review (en inglés). Syst Rev. 2017; 6(15): 1-7. doi: 10.1186 / s13643-016-0400-8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5259833/. Consultado el 13 de marzo de 2018.
2. Actualización de Nusgart M. Alliance of Wound Care Stakeholders: demostrar el impacto y el costo de las heridas crónicas. Manejo de la Herida de Ostomía. 2017;63(10):1943–2720. Disponible en: http://www.o-wm.com/article/special-owm-alliance-wound-care-stakeholders…. Consultado el 13 de marzo de 2018.
3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Prevalencia e incidencia de heridas crónicas y complicaciones relacionadas: un protocolo para una revisión sistemática. Syst Rev. 2016; 5 (1): 152. doi: 10.1186 / s13643-016-0329-y. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. Consultado el 13 de marzo de 2018.
4. Gould L, Abadir P, Brem H, et al. Reparación y curación de heridas crónicas en adultos mayores: estado actual e investigación futura. Regeneración de Reparación de Heridas. 2015;23(1):1–13. doi: 10.1111 / wrr.12245. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/. Consultado el 13 de marzo de 2018.
5. Leaper D, Assadian O, Edmiston CE. Abordaje de las infecciones crónicas de heridas. Br J Dermatol. 2015;173(2):351–8. doi: 10.1111 / bjd.13677. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772951. Consultado el 13 de marzo de 2018.
6. Lipsky BA. Tratar la osteomielitis del pie diabético principalmente con cirugía o antibióticos: ¿hemos respondido a la pregunta? Cuidado de la Diabetes. 2014;37(3):593–5. doi: 10.2337 / dc13-2510. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/37/3/593.long. Consultado el 13 de marzo de 2018.
7. Mani R, Margolis DJ, Shukla V. Optimizing technology use for chronic lower-extremity wound healing: a consensus document (en inglés). Heridas Int J Low Extrem. 2016;15(2): 102–19. Disponible en: http://journals.sagepub.com/toc/ijla/15/2. Consultado el 13 de marzo de 2018.
8. Sandu CD, Constanin C, Raducu L, Moraru O, Visan SA. Manejo de lesiones necróticas en isquemia crónica de extremidades. J Surg Sci. 2015;2(1):34–7. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/285390472_Management_of_Necroti… Consultado el 13 de marzo de 2018.
9. Campbell JL, Coyer GM, Osborne SR. El modelo de seguridad de la piel: reconceptualización de la vulnerabilidad de la piel en pacientes mayores. J Nurs Scholarsh. 2015;48(1):14–22. doi: 10.1111 / jnu.12176. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12176/full. Consultado el 13 de marzo de 2018.
10. Tejido Avanzado. Edema severo: un perjuicio para la cicatrización de heridas. 2018. Disponible en: https://www.advancedtissue.com/severe-edema-a-detriment-to-wound-healing/. Consultado el 13 de marzo de 2018.
11. Frykberg RG, Banks J. Challenges in the treatment of chronic wounds. Adv Cuidado De La Herida. 2015;4(9):560–82. doi: 10.1089 / herida.2015.0635. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4528992/. Consultado el 13 de marzo de 2018.
12. Kruse CR, Nuutilla K, Lee CCY, et al. El microambiente externo de cicatrización de heridas cutáneas. Regeneración de Reparación de Heridas. 2015;23(4):456–64. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/wrr.12303/full. Consultado el 13 de marzo de 2018.
13. Hanna MK, Nahai F. Reducción vertical y mastopexia: problemas y soluciones. In: Hamdi M, ed. Mamoplastia de Cicatriz Vertical. Berlín, Alemania: Springer; 2017: 293-300. Disponible en: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-55451-7_20#citeas. Consultado el 13 de marzo de 2018.
14. Scalise A, Calamita R, Tartaglione C, et al. Mejorar la cicatrización de heridas y prevenir las complicaciones en el sitio quirúrgico de las incisiones quirúrgicas cerradas: un posible papel de la terapia de heridas por presión negativa incisional. Una revisión sistemática de la literatura. Herida interna J. 2016; 13 (6): 1260-81. doi: 10.1111 / iwj.12492. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26424609. Consultado el 13 de marzo de 2018.
15. Abe Y, Kashiwagi K, Ishida S, Mineda K, Yamashita Y, Hashimoto I. Factores de riesgo para la cicatrización retardada en el sitio donante libre del colgajo anterolateral del muslo. Arch Plast Surg. 2018; 45 (1): 51-57.
