Complicaciones médicas Después de un accidente cerebrovascular

Se cree que las complicaciones médicas son un problema importante después de un accidente cerebrovascular agudo y presentan barreras potenciales para una recuperación óptima. Varios estudios previos han sugerido que las complicaciones no solo son comunes, con estimaciones de frecuencia que varían de 40 a 96% de los pacientes123456,sino que también están relacionadas con un mal desenlace.6 Muchas de las complicaciones descritas son potencialmente prevenibles o tratables si se reconocen.

Aunque muchos estudios han reportado frecuencias de complicaciones post-golpe, todos han estado sujetos a importantes limitaciones metodológicas. La mayoría han sido series retrospectivas y, hasta la fecha, ninguna ha cumplido los criterios básicos para un estudio de cohortes confiable.7 En particular, no han estudiado una muestra representativa definida (cohorte inicial) de pacientes reunidos al principio del curso de su enfermedad, con un seguimiento regular y completo utilizando criterios de desenlace objetivo preespecificados. Estudios previos han incorporado un diseño retrospectivo de determinación de casos12345 o un análisis prospectivo de pacientes seleccionados para un estudio de intervención aguda.6 Hemos realizado un estudio multicéntrico prospectivo de recuperación entre pacientes hospitalizados con ictus manejados en un entorno clínico de rutina. Esto incluyó la identificación de posibles barreras para la recuperación (complicaciones posteriores a la insolación), que se describen a continuación.

Sujetos y métodos

Reclutamos pacientes con ICTUS ingresados durante un período de 7 meses en 3 hospitales del oeste de Escocia (Glasgow Royal Infirmary, Drumchapel Hospital y Stirling Royal Infirmary). Dos de los hospitales (Glasgow Royal Infirmary y Stirling Royal Infirmary) prestaron atención a pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos (coordinados por un equipo móvil de accidentes cerebrovasculares) en salas de medicina general con rehabilitación posterior en una sala de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares. El tercer sitio (Hospital Drumchapel) es un centro de rehabilitación que acepta pacientes de una unidad de accidente cerebrovascular agudo ≈1 semana después del accidente cerebrovascular.

Reclutamos admisiones consecutivas que cumplían con la definición clínica de ictus de la Organización Mundial de la Salud, excepto en Glasgow Royal Infirmary, donde, debido al mayor número de pacientes, las admisiones por ictus agudo se reclutaron en días alternos de admisión. Había una filosofía de atención de rehabilitación en los 3 sitios, con el objetivo de optimizar la función del paciente; se prestó atención durante varias semanas, de ser necesario, hasta el alta en el hogar o la colocación adecuada en instituciones, y los pacientes no fueron trasladados a otros entornos de rehabilitación. La duración media de la estancia fue de ≈5 semanas.

Los pacientes fueron reclutados dentro de los 7 días posteriores al inicio del ictus, y su progreso se revisó semanalmente hasta el alta hospitalaria. La evaluación inicial incluyó detalles demográficos, deficiencias en los accidentes cerebrovasculares y dependencia funcional (índice de Barthel y Medida de Independencia Funcional 8 ). Las evaluaciones semanales del estado funcional y la aparición de complicaciones preespecificadas fueron realizadas por 3 enfermeras de investigación (1 por centro) en conjunto con el personal clínico local. Los enfermeros investigadores celebraron reuniones periódicas para asegurar la comparabilidad de la recolección de datos, los métodos de evaluación y las definiciones de complicaciones. Después del alta hospitalaria, 1 de los enfermeros de la investigación hizo un seguimiento de todos los pacientes a los 6, 18 y 30 meses después del accidente cerebrovascular. Estas evaluaciones se realizaron en el lugar más conveniente (por ejemplo, en el hogar, en un asilo de ancianos o en un hospital de día) e incluyeron un cuestionario sobre las complicaciones de los accidentes cerebrovasculares.

Definición de complicaciones

Debido a que nuestro principal interés fue la frecuencia de todas las complicaciones en una cohorte de pacientes con ictus, no distinguimos entre las asociadas a la supervivencia o la muerte. Para el seguimiento hospitalario, se utilizaron definiciones clínicas simples de complicaciones (Tabla 1) que fueron modificadas de las de Davenport et al.1 El seguimiento comunitario requirió una modificación adicional de las preguntas que se podían hacer a los pacientes y/o cuidadores (Tabla 1).

Resultados

Un total de 311 pacientes con ictus consecutivos ingresaron en los 3 centros hospitalarios: Glasgow Royal Infirmary, 129 pacientes; Drumchapel Hospital, 111 pacientes; y Stirling Royal Infirmary, 71 pacientes. La mediana del retraso entre el inicio de los síntomas y el reclutamiento en el estudio fue de 4 días (intervalo intercuartílico de 2 a 7 días), con una mediana de seguimiento de 7 semanas. De un total posible de 2.383 evaluaciones semanales en el hospital, se completaron 2.280 (96%), lo que representa ≈15.960 días de observación hospitalaria. De un total de 554 visitas de seguimiento a la comunidad de sobrevivientes, se completaron un total de 546 (99%), de las cuales 478 (88%) fueron por entrevista y 68 (12%) por teléfono.

Cohorte de pacientes

Los 311 pacientes tenían una edad promedio de 76 años (rango intercuartílico de 70 a 82 años); 161 (52%) eran hombres, 229 (74%) eran independientes (puntuación de Rankin modificada de 0 a 2) antes del accidente cerebrovascular, y 248 (80%) se sometieron a una exploración por TC temprana; de ellos, 220 (89%) presentaban infarto o ninguna lesión visible, y 28 (11%) una hemorragia intracerebral primaria. Los subtipos clínicos de ictus fueron los siguientes: ictus de circulación anterior total, 108 (35%); ictus de circulación anterior parcial, 105 (34%); ictus lacunar, 56 (18%); ictus de circulación posterior, 9 (3%); y hemorragia o inclasificable, 32 (10%). Un total de 60 pacientes (19%) murieron en el hospital, 91 (29%) a los 6 meses de seguimiento, 130 (42%) a los 18 meses y 156 (50%) a los 30 meses. Por lo tanto, parece que hemos reclutado una cohorte de pacientes relativamente ancianos y discapacitados, con la exclusión de aquellos que se recuperaron rápidamente en los primeros días.

Complicaciones en el hospital

Un total de 265 pacientes (85%) experimentaron al menos 1 complicación preespecificada durante su estancia en el hospital. Los resultados para sitios individuales oscilaron entre el 76% y el 91%. Siete (2%) de los pacientes tuvieron un reingreso temprano en el hospital, y sus complicaciones de reingreso se incluyen en los datos del hospital. Las principales complicaciones se describen en la Tabla 2 (junto con los resultados resumidos de estudios retrospectivos previos y estudios prospectivos selectivos de pacientes con ictus agudo). Es evidente que las frecuencias de muchas de las complicaciones identificadas en el presente estudio son comparables a las de informes anteriores. En particular, las tasas de accidentes cerebrovasculares recurrentes, convulsiones epilépticas, infecciones, úlceras por presión, caídas, tromboembolismo y complicaciones totales son comparables con estudios anteriores. Sin embargo, en el presente estudio, parece que hemos registrado niveles más altos de dolor y síntomas psicológicos que los reportados anteriormente. La Tabla 2 ilustra que el rango de frecuencias en los sitios individuales fue muy similar, con la posible excepción de accidente cerebrovascular recurrente, caídas, ansiedad y complicaciones diversas. No está claro si estas pequeñas variaciones se deben a diferencias en la combinación de casos de pacientes o a diferencias sutiles en la definición de complicaciones.

Los datos descritos en la Tabla 2 se expresan en términos de tasas de incidencia hospitalaria, es decir, el número de pacientes que experimentaron una complicación en el hospital. En estas estimaciones, una complicación en particular solo se pudo registrar una vez por paciente. Este análisis puede tergiversar la carga de una complicación, porque puede no tener en cuenta la duración de la observación (tiempo en el hospital) y puede subestimar la carga de las complicaciones crónicas que persisten durante un largo período. Por lo tanto, se recalcularon las complicaciones en función del número total de observaciones semanales en las que se registró una complicación (prevalencia de puntos semanales). Como era de esperar, estas estimaciones de prevalencia puntual (Tabla 3) fueron generalmente menores que los resultados de incidencia hospitalaria, pero la frecuencia relativa de complicaciones siguió siendo muy similar.

Complicaciones Después del alta hospitalaria

Las complicaciones reportadas por los pacientes y/o cuidadores en los distintos momentos censales durante el seguimiento se describen en la Tabla 4. Las tasas de complicaciones en el hospital se muestran para la comparación, aunque se utilizaron métodos ligeramente diferentes. Los pacientes informaron una alta frecuencia de infecciones, caídas, dolor y síntomas de depresión y ansiedad (aunque un número menor de pacientes estaban tomando medicamentos antidepresivos). Enfermedades diversas, “apagones” inexplicables y “giros divertidos”, y readmisión en el hospital también eran comunes.

Relación con la Gravedad del accidente cerebrovascular

Al examinar la relación entre la gravedad del accidente cerebrovascular y las complicaciones, centramos nuestro análisis en los datos de Glasgow Royal Infirmary, que incorporaron una serie no seleccionada de pacientes con accidente cerebrovascular seguidos por un solo observador durante las fases aguda y de rehabilitación de su enfermedad. Estos resultados se resumen en la Tabla 5, que muestra la proporción de pacientes que experimentan complicaciones subdivididas por su nivel inicial de dependencia; la dependencia se clasificó por la puntuación FIM en la primera evaluación (mediana de 3 días, rango intercuartílico de 1 a 4 días después del ictus). Estos resultados se dividieron en 3 categorías: (1) FIM inicial leve >100 puntos (n=14); (2) FIM inicial moderada 50 a 100 (n=42); y (3) FIM inicial grave <50 (n=74). Hubo tendencias a que los pacientes más dependientes tuvieran un mayor riesgo de infecciones, caídas, úlceras por presión, dolor, ansiedad y depresión. Sin embargo, en una prueba de χ2 para la tendencia, se observaron resultados estadísticamente significativos solo para infecciones (P<0,05), úlceras por presión (P<0.01) y ansiedad (P<0,05).

Tiempo de las Complicaciones Después del Ictus

Deseamos determinar el retraso entre el ictus índice y el inicio de las complicaciones individuales. Se analizó como el número acumulado de pacientes que experimentaron una complicación en períodos sucesivos después del ictus índice (Figura). Estaba claro que la mayoría de las complicaciones se desarrollaron dentro de las primeras 6 semanas después del accidente cerebrovascular, y se observó un inicio temprano, especialmente para las úlceras por presión, el dolor y las infecciones. Las caídas y la depresión parecían desarrollarse más gradualmente, lo que podría reflejar un progreso en la rehabilitación (caídas) o una renuencia a hacer un diagnóstico temprano de la depresión.

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio de complicaciones post-golpe que ha utilizado un diseño prospectivo para observar un grupo de pacientes relativamente no seleccionado durante un período prolongado de tiempo con criterios clínicos preespecificados para complicaciones. Buscamos maximizar la confiabilidad del estudio al tener una cohorte inicial claramente definida, definiciones preespecificadas de complicaciones y un seguimiento regular estandarizado de todos los pacientes.7 Aunque nuestro seguimiento inicial fue realizado por 3 observadores, tratamos de garantizar la comparabilidad del registro de datos mediante definiciones estandarizadas de complicaciones y reuniones periódicas para garantizar la comparabilidad del registro de datos. Debido a que la mayoría de los pacientes permanecieron en el hospital hasta que fueron lo suficientemente independientes como para regresar a casa o se consideró que no podían beneficiarse de una rehabilitación adicional, creemos que hemos logrado una buena determinación de las complicaciones durante el período principal de recuperación después del accidente cerebrovascular. Cualquier sesgo en nuestras estimaciones de complicaciones hospitalarias estará orientado a subestimar la frecuencia de complicaciones. Las estimaciones de complicaciones en el seguimiento posterior dependieron de la información de los pacientes y cuidadores, que puede haber subestimado o sobreestimado las tasas de complicaciones.

Las limitaciones de nuestro estudio incluyen el enfoque en las complicaciones sintomáticas; la naturaleza bastante simple y pragmática de algunas definiciones de complicaciones; y la mezcla de casos diferente en los 3 sitios hospitalarios. Utilizamos definiciones clínicas simples porque creemos que esta sería la representación más práctica y precisa de los síntomas clínicos experimentados por los pacientes con ictus. Aunque la combinación de casos de pacientes puede haber variado entre hospitales, queríamos incluir esta combinación porque es representativa de la gama de servicios de agudos y rehabilitación disponibles en el Reino Unido. Nuestras definiciones de complicaciones fueron bastante inclusivas (por ejemplo, dolor por presión definido como cualquier lesión cutánea sospechosa), lo que puede haber dado lugar a nuestra alta prevalencia de algunas complicaciones. Sin embargo, creemos que estos datos son útiles como indicador de todas las posibles complicaciones sintomáticas.

Nuestros hallazgos parecen confirmar estudios anteriores123456101112131415161718192021222324252627 que mostraron que hay frecuencias relativamente bajas de complicaciones sintomáticas de accidentes cerebrovasculares recurrentes, crisis epilépticas posteriores a una brazada, trombosis venosa profunda clínica y embolia pulmonar clínica. También hemos confirmado las frecuencias relativamente altas de infección del tracto urinario, infección del pecho y otros tipos de enfermedades pirexiales. Sin embargo, muchas de las complicaciones que son más difíciles de especificar, como el dolor, la depresión, la ansiedad y la confusión, parecen haber sido relativamente frecuentes en nuestro estudio y más comunes que en series anteriores. Esto podría reflejar la naturaleza prospectiva de nuestra recolección de datos, en la que los enfermeros de investigación buscaron identificar todas las barreras potenciales para la recuperación del paciente. La discrepancia también podría deberse a las definiciones diferentes (y bastante subjetivas) utilizadas en comparación con estudios anteriores. Este es particularmente el caso de los síntomas de depresión o ansiedad, que eran comunes (prevalencia del 34% al 54%) cuando se basaban en una pregunta de detección, pero mucho menos comunes si se basaban en recetas de medicamentos. Una explicación alternativa es que la depresión y la ansiedad han sido previamente poco reconocidas, y es interesante señalar que un estudio reciente con seguimiento psiquiátrico27 reportó una prevalencia de depresión del 53% a los 3 meses y del 42% a los 12 meses.

Los autores anteriores6 han observado la fuerte asociación entre las complicaciones post-golpe y el mal desenlace, y han sugerido que las complicaciones pueden actuar como barreras para la recuperación. Esto plantea la posibilidad de que una atención rigurosa al detalle en la prevención y el tratamiento temprano de las complicaciones pueda mejorar el resultado del accidente cerebrovascular. De hecho, los datos de los ensayos aleatorizados de atención en la unidad de ictus 28 indican que las causas de muerte que tienen más probabilidades de prevenirse con la atención en la unidad de ictus son las clasificadas29 como complicaciones de la inmovilidad (en particular, tromboembolia e infección). En un seguimiento más prolongado, está claro que este grupo de pacientes tiene una morbilidad y un riesgo de readmisión significativos en el hospital. Las intervenciones para detectar y tratar las complicaciones más comunes parecen merecer más estudio.

Notas a pie de página