Concepción y nacimiento
La reproducción humana, desde la concepción hasta el nacimiento, parece ser una de las pocas constantes históricas a través de las culturas y los siglos. Si bien las características biológicas básicas de la reproducción han cambiado poco en los últimos dos milenios, la comprensión cultural y la gestión social de esta experiencia humana fundamental han variado enormemente.
Desde los primeros registros en el mundo antiguo en adelante, las parteras y los padres buscaron controlar la fertilidad y mejorar la experiencia y el resultado del parto en sí. Mientras que los filósofos y médicos masculinos comenzaron con el filósofo griego Aristóteles (384-322 a.c.) teorizó sobre la naturaleza de la concepción y el desarrollo embriológico, y en última instancia se creía que las mujeres como madres y parteras tenían autoridad sobre los aspectos prácticos de la concepción y el nacimiento. Pero a partir del siglo XVII, los “filósofos naturales” masculinos europeos y los médicos comenzaron a interesarse más activamente en el mundo de la reproducción explorando el mundo microscópico de la concepción y comenzando a practicar la partería de rutina en las Islas Británicas, Francia y América del Norte.
A finales del siglo XVIII, las incursiones de los hombres en estos ámbitos llevaron a la marginación profesional de las parteras y a la denigración de las creencias populares sobre la reproducción. Médicos, biólogos y otros investigadores reclamaron el conocimiento de la anatomía reproductiva, la fertilización y el desarrollo embriológico en el siglo XIX y de la herencia y las hormonas en el siglo XX. A medida que los científicos y médicos masculinos afirmaban su autoridad sobre la concepción y el nacimiento en los siglos XIX y XX, influyeron en la opinión pública y política, lo que finalmente condujo a la regulación estatal del aborto, el control de la natalidad, los nacimientos fuera del matrimonio, la partería, la obstetricia y el bienestar prenatal e infantil.
El siglo XX fue testigo de desarrollos tecnológicos y sociales fenomenales, desde la invención de la anticoncepción hormonal en la década de 1950 y el derecho legal de las mujeres occidentales a interrumpir sus embarazos en la década de 1970 hasta la práctica de la maternidad subrogada y la capacidad quirúrgica para reparar defectos fetales en el útero en la década de 1980. Las dimensiones espirituales y morales de la concepción y el nacimiento, como cuando un feto adquiere un alma y si la vida de una madre o un feto tiene mayor valor, han sido temas de debate durante siglos. Sin embargo, el conocimiento científico del siglo XX sobre la reproducción, por profundo que fuera, apenas resolvió ninguno de estos problemas. Los extraordinarios avances tecnológicos del siglo XX solo complicaron las cuestiones éticas, médicas y políticas con respecto a los derechos individuales; los roles de la profesión médica, el Estado y el mercado; y la cuestión de cuándo comienza la vida humana.
La biología de la reproducción
Aunque se ha sabido en Occidente durante siglos que tanto hombres como mujeres contribuyen con materiales biológicos formativos a un futuro hijo en el acto sexual, mucho más allá de eso permaneció misterioso. Por ejemplo, no se supo exactamente cuándo y cómo se produjo el pico de fertilidad en las hembras hasta 1827, cuando el embriólogo estonio Karl Ernst von Baer descubrió un óvulo en una perra y trazó la ovulación femenina. Su trabajo, combinado con los experimentos de finales del siglo XVIII del fisiólogo italiano Lazzaro Spallanzani que demostraban que el esperma era necesario para la fertilización, llevó a la idea de que la concepción ocurre cuando el esperma de un varón fertiliza con éxito un óvulo u óvulos liberados por el ovario de una mujer cuando está ovulando.
La determinación del sexo del futuro hijo siguió siendo uno de los grandes misterios de la concepción humana hasta principios del siglo XX. Mientras que algunas autoridades clásicas sostenían que el testículo izquierdo del macho sostenía la semilla femenina y el derecho la semilla masculina, el médico griego del siglo II Galeno argumentó que un feto sin género que descansaba en el lado derecho del útero se convertiría en varón y uno en el izquierdo se convertiría en mujer. Durante siglos, tanto los autores populares como los eruditos afirmaron que las fuerzas astrológicas, ciertos alimentos y los sentimientos de una mujer durante las relaciones sexuales podrían influir en el sexo del futuro niño. Según los investigadores médicos Patrick Geddes y J. A. Thomson en 1889, había al menos quinientas teorías distintas que explicaban la determinación del sexo en el siglo XIX. Aunque muchas de estas teorías argumentaban que las mujeres de alguna manera determinaban el sexo, de hecho son los espermatozoides del padre los que llevan los cromosomas X e Y los que controlan el sexo, un descubrimiento hecho en 1916 por el biólogo estadounidense Calvin Bridges.
Las proporciones de sexo, sin embargo, no son perfectamente uniformes y pueden tener diferencias geográficas e históricas significativas. A finales del siglo XX, en Europa y América del Norte nacieron alrededor de 105 niños por cada 100 niñas, pero en Corea y Gambia esa proporción era de 116 a 100. A principios del siglo XXI, sigue siendo discutible por qué más niños nacen naturalmente después de las guerras y por qué más primogénitos son varones.
En la gran mayoría de los embarazos, las mujeres tienen gemelos. Los gemelos y otros múltiplos ocurren naturalmente cuando se libera más de un óvulo y se fertiliza por separado o cuando el óvulo fertilizado se divide en cigotos genéticamente idénticos. Las tasas de embarazos múltiples varían según los grupos étnicos y de edad, aunque en promedio en el decenio de 1990 en Europa y América del Norte, aproximadamente uno de cada ochenta y cinco embarazos dio lugar a gemelos, y aproximadamente un tercio de los embarazos fueron idénticos. Los partos múltiples se hicieron más comunes en Occidente a partir de la década de 1980 en adelante, ya que más mujeres retrasaron la maternidad hasta sus treinta y cuarenta años (cuando sus ovarios funcionan de manera menos eficiente y liberan más de un óvulo por ciclo) y a medida que más mujeres se sometieron a reproducción asistida, un proceso que generalmente implica la implantación de más de un embrión.
El ciclo reproductivo en seres humanos, desde el primer día del último ciclo menstrual hasta el parto, dura aproximadamente cuarenta semanas. La concepción ocurre poco después de la ovulación, generalmente unas dos semanas después del comienzo del ciclo menstrual de ese mes. Las células en desarrollo y multiplicación se denominan médicamente primero como cigoto desde la concepción hasta las dos semanas, luego como embrión de dos a ocho semanas, y desde entonces hasta el nacimiento como feto. Tan pronto como se implanta el cigoto unos diez días después de la fertilización, y ahora se considera que la mujer está embarazada, cualquier nutriente y otras sustancias que ingiera pueden afectar la viabilidad y la salud del feto. En 1959 aparecieron los primeros informes médicos que demostraban que el sedante talidomida causaba deformidades fetales graves, y para 1972 varios investigadores informaron una alta correlación entre el tabaquismo durante el embarazo y el bajo peso al nacer. Especialmente durante el primer trimestre, la mujer embarazada puede experimentar náuseas, agotamiento y sensibilidad en todo su cuerpo. Al mismo tiempo, los sistemas de órganos fetales comienzan a desarrollarse y madurar desde las dos semanas hasta el nacimiento, con la estructura básica de todos los sistemas de órganos formándose en las primeras seis semanas.
A finales de la década de 1960, investigadores en animales descubrieron que el parto se desencadena por cambios hormonales, primero en el feto y luego en la madre. Cuando un feto normal está casi listo para nacer, su glándula pituitaria es estimulada por el hipotálamo para comenzar a secretar niveles elevados de adrenocorticotropina (ACTH) y cortisol. Estas hormonas ayudan a preparar el tejido pulmonar fetal para respirar fuera del útero y a crear enzimas que convierten la progesterona uterina de la madre en estrógeno. Esto a su vez desencadena una cascada de hormonas maternas que conducen al parto: el estrógeno ayuda a aumentar la oxitocina, secretada por las glándulas pituitarias de la madre y por las glándulas mamarias de la madre. El estrógeno, la oxitocina y las prostaglandinas en el útero en última instancia desencadenan contracciones uterinas. La primera etapa del parto es esta fase activa en la que los músculos uterinos se contraen poderosamente para forzar la apertura del cuello uterino a diez centímetros. Esto puede tomar varias horas o incluso días. La segunda etapa ocurre cuando el bebé sale del canal de parto, un proceso mucho más corto de unas pocas horas o menos.
En aproximadamente el 97 por ciento de los embarazos individuales, el feto se presenta boca abajo, a menudo con la cabeza mirando hacia la parte posterior de la madre, una posición desde la que es más fácil dar a luz. A medida que el cuello uterino se adelgaza y dilata y los músculos uterinos se contraen, la cabeza del niño cae en el canal de parto; en la segunda etapa del parto, la cabeza gira a través de la pelvis, un proceso mecánico descubierto de forma independiente por un obstetra irlandés y un escocés en la década de 1740. En aproximadamente el 3 por ciento de los embarazos, el feto se coloca en posiciones difíciles para el parto, incluida una nalga, en la que la parte inferior del feto está metida en la cuenca pélvica. Antes del siglo XX, los asistentes intervenían en partos complicados realizando versiones internas o externas: el giro manual del feto a término en el útero; introduciendo las manos del asistente o fórceps obstétricos en el canal de parto de la madre para aplicar un apalancamiento mecánico durante el parto; o cambiando la posición de la madre durante el parto para ayudar en el parto. A finales del siglo XX, especialmente en los Estados Unidos, los obstetras tendían a resolver los calzones y otros partos obstruidos con cesáreas.
Después del nacimiento del niño, se corta el cordón umbilical y la placenta, que ha proporcionado alimento durante todo el embarazo, se da a luz durante una tercera etapa del parto. En el siglo XXI, como en el pasado, los asistentes examinan y limpian inmediatamente al recién nacido. En 1953, la obstetra estadounidense Virginia Apgar desarrolló un sistema de puntuación basado en los signos fisiológicos del bebé para evaluar su condición; si el niño parece estar en peligro, intervienen especialistas neonatales. Después del parto, se cuida a la madre y se le permite descansar. Antes del siglo XX, el ideal posparto en Europa occidental y América del Norte era que una madre descansara y se recuperara durante al menos un mes entero de “acostarse” mientras sus familiares y amigos administraban el hogar y cuidaban al recién nacido y al resto de la familia.
Prácticas de parto
Antes del siglo XX, la mayoría de las madres en el mundo occidental eran atendidas por parteras en sus propios hogares. La transición profesional entre parteras de parteras a obstetras varones ocurrió primero y más dramáticamente en las Islas Británicas, los Estados Unidos y Francia durante el siglo XVIII, principalmente entre las familias de élite y de clase media. Los médicos varones tuvieron mucho menos éxito en hacerse cargo del embarazo y el parto en países católicos como Italia y España. Pero a pesar de su temprano éxito entre una clientela de élite femenina, masculina obstetras nunca han entregado la mayoría de los recién nacidos en Europa y en los Estados unidos comenzaron a entregar la mayoría de ellos sólo después de 1900. Si bien los obstetras se han establecido firmemente en la América moderna–manejando del 95 al 99 por ciento de los embarazos en la década de 1990–y si bien manejan embarazos complicados y de alto riesgo en todas las naciones occidentales, es solo en los Estados Unidos que las parteras ya no se consideran profesionales de rutina.
Antes de finales del siglo XVII, los hombres médicos solían ser llamados a partos solo en casos de complicaciones graves que requerían intervención quirúrgica. Pero desde el siglo XVII en adelante, los médicos varones desarrollaron técnicas que mejoraron la probabilidad de supervivencia entre las madres y los bebés en algunos trabajos prolongados. Las más importantes y salvadoras fueron las pinzas obstétricas, desarrolladas por la familia de médicos Chamberlen del siglo XVII en Inglaterra, y las cesáreas. Aunque las cesáreas se habían intentado durante siglos, hasta la década de 1880, pocos médicos habían realizado cesáreas que resultaran en la supervivencia tanto de la madre como del niño.
La medicina obstétrica se asoció cada vez más con el alivio del dolor durante el parto. A partir de la década de 1840, los obstetras británicos y estadounidenses comenzaron a administrar éter y cloroformo como anestesia durante el parto, y a principios de la década de 1900, se había desplegado una panoplia completa de intervenciones para reducir el dolor. En 1950, muchas técnicas, como los bloqueos de los nervios espinal y epidural, mejoraron en gran medida, y algunos obstetras estadounidenses solían usar anestesia caudal continua durante el trabajo de parto y el parto vaginal. Se convirtió en una práctica común a mediados de siglo que las mujeres estuvieran completamente inconscientes durante el parto y el nacimiento de sus hijos.
A finales de la década de 1950, un puñado de médicos en la Unión Soviética y Europa y muchas mujeres comenzaron a argumentar en contra de esta “medicalización” extrema del parto, incluida especialmente la administración de amnésicos y anestesia. Parto sin miedo (1944) de Grantley Dick-Read y Parto sin dolor (1956) de Ferdinand Lamaze fueron fundamentales para educar a las madres sobre sus cuerpos y la posibilidad de reducir el dolor durante el parto sin el uso de drogas. En la década de 1990, los hospitales de los Estados Unidos comenzaron a incorporar la educación sobre el “parto natural” en los cursos prenatales, lo que permitió a las mujeres tener más control sobre la experiencia del parto y permitir que las parejas asistieran al parto. Sin embargo, la mayoría de las madres estadounidenses a finales del siglo XX continuaron pidiendo alivio para el dolor; en 2003, el 60 por ciento de los Estados Unidos. las madres solicitaron anestesia epidural durante el parto. Esto no es sorprendente dado que la investigación sobre la fisiología del dolor en las décadas de 1970 y 1980 mostró que aunque los métodos de Lamaze pueden reducir el malestar en un 30 por ciento en promedio, la mayoría de las madres aún experimentarán dolor significativo.
Los obstetras establecieron con mayor éxito un control casi completo sobre la reproducción en los Estados Unidos, especialmente cuando los grupos médicos profesionales estadounidenses ayudaron a limitar e incluso prohibir el trabajo de las parteras en el siglo XX. En Europa, sin embargo, las parteras siguen siendo profesionales, plenamente capacitadas e incorporadas en la medicina hospitalaria y clínica. A principios del siglo XXI, alrededor del 75 por ciento de los partos europeos son atendidos por parteras, a quienes se les permite intervenir médicamente de manera que solo los obstetras están permitidos en los Estados Unidos. Por ejemplo, las parteras pueden realizar episiotomías y administrar anestesia en países como Gran Bretaña y los Países Bajos.
En el siglo XVIII, los médicos ayudaron a transformar la experiencia del nacimiento estableciendo hospitales especializados “acostados” en las Islas Británicas y América del Norte. Estos hospitales eran inicialmente lugares razonablemente seguros para dar a luz porque las parteras se ocupaban de la mayoría de los partos y, a diferencia de los médicos, no realizaban autopsias ni atendían a otros pacientes con enfermedades contagiosas. En el siglo XIX, sin embargo, a medida que los médicos asistían cada vez más a los partos en hospitales, las tasas de mortalidad hospitalaria aumentaron vertiginosamente. La Maternité, un hospital de París, por ejemplo, vio la muerte de más de 180 madres de cada 1.000 a principios de la década de 1860. El ginecólogo estadounidense Oliver Wendell Holmes (1809-1894) en 1842 y el obstetra húngaro Ignaz Semmelweis en 1847 observaron cómo la desinfección de las manos de las parteras redujo la propagación de la fiebre puerperal o materna, pero desafortunadamente sus recomendaciones fueron poco escuchadas hasta después de la década de 1870 con el advenimiento de teoría moderna de los gérmenes.
Hasta las décadas de 1920 y 1930, las mujeres estadounidenses y europeas que daban a luz en hospitales eran generalmente pobres u objetos de caridad. Las madres de clase media y élite recurrieron a los partos en hospitales a partir de la década de 1920, primero debido a la creciente reputación de la medicina como disciplina científica efectiva y, segundo, porque la rápida urbanización y migración erosionaron las redes femeninas tradicionales que permitían a las madres un apoyo social adecuado para dar a luz en el hogar. Sin embargo, paradójicamente, las tasas de mortalidad materna fueron más altas en los hospitales que en los partos en el hogar a lo largo de los decenios de 1920 y 1930. Las tasas de mortalidad hospitalaria cayeron solo después de 1935 con la introducción de sulfonamidas y otros antibióticos.
A partir de la década de 1950 en los Estados Unidos, el desarrollo de seguros y hospitales privados con fines de lucro, más el aumento de las demandas de los demandantes, influyeron en las prácticas médicas y hospitalarias con resultados controvertidos. Por ejemplo, las tasas de cesáreas aumentaron drásticamente a partir de la década de 1970, en parte porque los partos quirúrgicos son más eficientes, convenientes e incluso rentables para los médicos y los hospitales que los partos naturales. Las expectativas elevadas de los padres, combinadas con grandes acuerdos de jurado en algunos casos de negligencia, también han llevado a los obstetras a intervenir en trabajos lentos o difíciles antes y de manera más agresiva. Menos del 5 por ciento de los nacimientos en los Estados Unidos fueron cesáreas antes de la década de 1970, pero para la década de 1990, alrededor del 25 por ciento lo fueron. Esto contrasta con una tasa del 15 por ciento en Inglaterra y Gales y el 40 por ciento de los partos hospitalarios en Brasil y Chile en el mismo período.
A principios del siglo XXI, el debate médico continúa sobre si una cesárea electiva o un parto vaginal es más seguro para la madre y el niño. En cualquier caso, las tasas de mortalidad materna son históricamente muy bajas, oscilando entre 1 y 4 madres estadounidenses de cada 10,000 que murieron en la década de 1990, dependiendo de si el parto fue vaginal, cesárea, de rutina o de emergencia. En comparación con las tasas de mortalidad de casi 70 madres de cada 10,000 que murieron en 1920 en los Estados Unidos, la expectativa moderna de que casi ninguna mujer morirá en el parto es una de las alteraciones más profundas en toda la historia humana.
Creencias Reproductivas populares
Todas las culturas han buscado explicar los misterios de la reproducción y controlar el resultado del embarazo. Ha habido miles de creencias culturales diversas y contradictorias con respecto a la determinación del sexo, la explicación de las anormalidades fetales y todos los demás aspectos imaginables de la concepción y el nacimiento. Muchas creencias occidentales se basan en teorías cosmológicas que conectan fuerzas macrocósmicas como los patrones astrológicos con el desarrollo microcósmico e invisible del feto dentro del útero de la madre. Otras costumbres se basaban en la lógica de las semejanzas; por ejemplo, en la Europa moderna temprana, las parteras y los médicos recomendaban a las madres usar una “piedra de águila”, una pequeña roca que contenía trozos sueltos de mineral en el interior que se escuchaban cuando se agitaban. Se decía que esto evitaba accidentes que llevaran a un aborto espontáneo, para prevenir el dolor y para ayudar a sacar al niño durante el parto.
La mayoría de los textos de obstetricia anteriores al siglo XIX argumentaban que una mujer tenía que experimentar placer sexual durante el coito porque si la eyaculación después de un orgasmo era necesaria para que un hombre impregnara a una mujer, también debía una mujer alcanzar el clímax para liberar un óvulo u otro material vital para la concepción. Si bien tal teoría respaldaba el placer sexual femenino, la idea también hacía imposible que una mujer persuadiera a la mayoría de los juristas de que había sido violada si quedaba embarazada, porque se creía que la concepción era el resultado de que disfrutaba del encuentro sexual.
Tanto los laicos como los eruditos trataron de explicar los resultados negativos. Una de las explicaciones más frecuentes para los defectos de nacimiento fue la imaginación materna, la creencia de que los deseos o temores de una madre podrían imprimirse en su feto no nacido. El hecho de que un conejo se asuste podría provocar que un bebé tenga un labio leporino, por ejemplo, o el deseo intenso de fresas podría marcar al bebé con marcas de nacimiento rojas. El caso más fenomenal que demuestra la creencia generalizada en la imaginación materna ocurrió en 1726, cuando una campesina pobre persuadió a gran parte de la nación inglesa de que había dado a luz a diecisiete conejos después de ser sorprendida por una liebre durante el embarazo.
Investigación reproductiva
Aristóteles, el Corpus Hipocrático, Galeno y otras autoridades clásicas ofrecieron una rica pero contradictoria gama de teorías sobre la diferencia de género, la concepción, el desarrollo fetal y el nacimiento. Muchas de sus ideas, como la importancia de los humores corporales, sobrevivieron entre los eruditos hasta bien entrada la Ilustración del siglo XVIII. Pero a partir del Renacimiento italiano del siglo XVI, artistas y anatomistas, como el anatomista belga Andreas Vesalius, productor de De humani corporis fabrica (1543), se centraron en revelar los secretos del cuerpo humano. Se descubrieron varios aspectos fisiológicos de la concepción y el nacimiento, incluidos los descubrimientos de las trompas de falopio por Gabriele Falloppio en 1561 y del foramen oval, un agujero entre las cámaras del corazón fetal que casi siempre se fusiona al nacer, por Giulio Cesara Aranzi en 1557. Sin embargo, a pesar de su enfoque en poner al descubierto la fisiología humana, los anatomistas todavía estaban fuertemente influenciados por teorías antiguas y suposiciones populares, como la complementariedad de los sexos. En las disecciones del cuerpo femenino de Vesalius de 1555, identificó lo que ahora se llama los ovarios como los “testículos femeninos”, basando su terminología en la suposición de que los sexos eran versiones fisiológicas de adentro hacia afuera el uno del otro.
El siglo XVII fue testigo de un florecimiento de la investigación sobre los comienzos de la vida y la naturaleza del desarrollo embriológico. Gracias a los avances técnicos en microscopía, el naturalista holandés Antoni von Leeuwenhoek y otros descubrieron que el semen masculino estaba lleno de innumerables espermatozoides diminutos y nadadores. Leeuwenhoek y sus acólitos argumentaron que cada espermatozoide llevaba, si no un humano completamente formado, todos los rudimentos necesarios de un humano futuro. Aunque los óvulos humanos no se vieron hasta el siglo XIX, los ovistas sostuvieron por el contrario que los óvulos femeninos albergaban seres humanos en miniatura, completamente formados. Otros argumentaron que tanto las madres como los padres contribuyeron con materiales reproductivos fundamentales que permitieron que un futuro hijo emergiera epigenéticamente. Estos teóricos propusieron que los seres vivos no estaban preformados en óvulos o espermatozoides, pero que una vez que un óvulo era fertilizado, los procesos desconocidos permitían que el material no formado se desarrollara de forma incremental y gradual en diferentes sistemas de órganos.
Un área importante de la investigación del siglo XIX se centró en el desarrollo embriológico. Von Baer, que había descubierto el óvulo en 1827, también observó cómo diferentes capas se desarrollaban secuencialmente en el cigoto y el embrión, mostrando cómo estas diferentes “capas germinales” daban lugar a diferentes sistemas de órganos. Los desarrollos más significativos en el conocimiento reproductivo ocurrieron a partir de la década de 1890 en adelante en el floreciente campo de la endocrinología, que trazó la función de las hormonas como mensajeros químicos. Experimentos de mediados del siglo XIX mostraron que los testículos contenían un material capaz de prevenir la atrofia del panal en gallos castrados, y en la década de 1890, investigadores vieneses establecieron la existencia de hormonas femeninas cuando desencadenaron la ovulación en conejos esterilizados que habían sido implantados con tejido ovárico. En la década de 1910, varios investigadores descubrieron los cambios hormonales involucrados en el ciclo menstrual femenino y la reproducción. Entre 1923 y 1936, los científicos aislaron, sintetizaron y determinaron la estructura de las diversas hormonas femeninas y masculinas. El descubrimiento de la hormona gonadotropina coriónica humana (HCG), que está presente en la orina de mujeres embarazadas, llevó al desarrollo de la primera prueba de embarazo confiable (la prueba de Ascheim-Zondek) en 1928.
Al mismo tiempo que los endocrinólogos hicieron estos descubrimientos fundamentales, los biólogos comenzaron a penetrar en el núcleo de la célula, mostrando el material genético y los procesos celulares de reproducción. El belga Edouard van Beneden, por ejemplo, demostró en 1883 que los gametos fusionados reducían su número de cromosomas a la mitad para que el cigoto contuviera la cantidad adecuada de material genético. La contribución más importante en esta área fue la del monje austriaco Gregor Johann Mendel, cuya obra de 1866 estableciendo las leyes de la herencia fue redescubierta en 1900.
El reino de la tecnología
Las parteras y los médicos ofrecieron consejos durante siglos a las madres diciéndoles qué signos buscar que mostraban que el feto se estaba desarrollando normalmente, como sentir el movimiento activo del feto a partir de unas veinte semanas, cuando se decía que “se aceleraba”.”Las parteras y los médicos también suelen determinar, al sentir el vientre de una madre, la posición de un feto a término. Pero el primer avance que permitió a un asistente aprender más sobre el feto en el útero fue con la aplicación de la invención del estetoscopio por el médico francés René Laënnec en la década de 1810, que la partera francesa Marie Anne Victoire Boiven Gillian y el cirujano suizo François Mayor usaron de forma independiente para detectar el latido cardíaco fetal a los cinco meses aproximadamente.
Otros desarrollos diagnósticos incluyeron la aplicación de rayos X, descubiertos por el físico alemán Wilhelm Conrad Röntgen en 1895, para diagnosticar la posición fetal y detectar anomalías como espina bífida y anencefalia. En la década de 1930, investigadores estadounidenses usaron rayos X para clasificar el tipo pélvico de una mujer y usaron dicha información para recomendar si tenía un parto vaginal o una cesárea. Solo en la década de 1950 la profesión médica reconoció los peligros de la radiación excesiva, especialmente para el feto en desarrollo, y los obstetras recurrieron a otras herramientas de diagnóstico.
En 1958 Ian Donald de la Universidad de Glasgow introdujo el ultrasonido, una técnica no invasiva e inofensiva utilizada para visualizar al feto. El ultrasonido se ha utilizado de forma rutinaria desde la década de 1960 para estimar el tamaño del feto, medir su posición, determinar si tiene ciertas anormalidades y monitorear su frecuencia cardíaca, ingesta de oxígeno y patrones de sueño y jadeo. En la década de 1950, investigadores europeos desarrollaron la amniocentesis, en la que se inserta una aguja a través de la pared abdominal para extraer líquido amniótico, que luego se puede examinar por su contenido celular y bioquímico. Entre otros usos, esta técnica se utilizó para determinar el sexo del feto a partir de 1953 y para diagnosticar el síndrome de Down en 1968. Debido a las tasas fuertemente elevadas de síndrome de Down y otros defectos cromosómicos en embarazos de madres de treinta y cinco años o más, la amniocentesis se convirtió en rutina para este grupo de mujeres a partir de la década de 1970. Otros diagnósticos prenatales incluyen la fetoscopia, que implica insertar tecnología de fibra óptica en el útero para examinar al feto, y la muestra de vellosidades coriónicas, en la que se extrae tejido del corión, que se desarrolla en la placenta, y se examina para detectar anomalías cromosómicas y sexo.
Durante la segunda mitad del siglo XX, muchas complicaciones que alguna vez fueron mortales comenzaron a tratarse de forma rutinaria. Por ejemplo, las madres cuya sangre es negativa para el factor rhesus (Rh), pero que portan un feto Rh positivo, producen antígenos que amenazan la vida de cualquier feto Rh positivo posterior; desde la década de 1970, estas mujeres han sido tratadas con globulina anti-D para detener la producción de anticuerpos. Desde 1963, los cirujanos también han podido realizar transfusiones de sangre intrauterina en el feto, y en la década de 1980, varios especialistas fueron pioneros en la cirugía intrauterina para reparar espina bífida, hidrocefalia, hernias diafragmáticas, obstrucciones del tracto urinario y otras complicaciones.
Los hospitales también han ayudado drásticamente a reducir las tasas de mortalidad de recién nacidos a través de las unidades de cuidados intensivos neonatales, la primera de las cuales se estableció en 1960 en el Hospital Yale-New Haven en Connecticut. Estas unidades han ayudado a salvar la vida no solo de muchos recién nacidos a término gravemente enfermos, sino también de bebés extremadamente prematuros. En 1984, el Congreso de los Estados Unidos aprobó la enmienda Baby Doe a la Ley de Prevención y Tratamiento del Abuso Infantil y el Presidente Ronald Reagan la convirtió en ley, por lo que es ilegal que los médicos hagan menos del máximo para salvar a todos los recién nacidos, sin importar cuán prematuro sea. En 1990, solo el 40 por ciento de los bebés nacidos a las veintiséis semanas sobrevivieron, pero para el año 2000, el 80 a 90 por ciento lo hizo, y la mayoría se convirtió en niños normales. Muchos de estos bebés tienen problemas respiratorios potencialmente mortales, incluido el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), en el que los pulmones son demasiado inmaduros para funcionar por sí solos. Las hormonas sintéticas administradas al bebé después del nacimiento pueden tratar el SDR, pero los investigadores también descubrieron en 1972 que los tratamientos con glucocorticoides administrados a madres en trabajo de parto prematuro o que se someten a cesáreas electivas podrían prevenir el SDR. Gracias a los nuevos descubrimientos médicos en curso, “el borde de la viabilidad” se ha reducido sustancialmente. A principios del siglo XXI, incluso los “super-prematuros” nacidos antes de las veinticuatro semanas son en algunos casos capaces de sobrevivir, pero la mayoría puede esperar complicaciones enormes y costosas de desarrollo y permanentes.
Reproducción asistida
En la década de 1990, se estimó que una sexta parte de las parejas estadounidenses eran infértiles, es decir, incapaces de concebir con éxito sin intervención médica o tecnológica. Las soluciones viables para ayudar a la reproducción se remontan al menos a 1790, cuando el anatomista escocés John Hunter realizó el primer caso exitoso de inseminación artificial. El primer uso de esperma donado ocurrió en el siglo XIX, y el concepto de banco de esperma se desarrolló en 1866, aunque la tecnología para preservar el semen humano se introdujo solo en 1953. En 1995, aproximadamente quinientos mil niños habían nacido por inseminación artificial en los Estados Unidos, y la mayoría de ellos fueron concebidos por inseminación de donantes.
Los problemas de fertilidad de las mujeres, como el bloqueo de las trompas de Falopio, son mucho más difíciles de remediar que la impotencia masculina o el bajo recuento de espermatozoides, que a menudo se pueden resolver mediante inseminación artificial. El avance clave para la infertilidad femenina ocurrió en 1978 cuando Patrick Steptoe y Robert Edwards de Gran Bretaña anunciaron el nacimiento del primer “bebé de tubo de ensayo”, Louise Brown, concebido a través de la fertilización in vitro (FIV). La FIV implica la recuperación de óvulos maduros de una mujer a la que a menudo se le han administrado hormonas para inducir la producción de varios óvulos. En la FIV, los óvulos recuperados se fertilizan y se mantienen en un laboratorio durante dos a cinco días y luego se implantan en el útero. En 1991, la tasa de embarazo por extracción era inferior al 20 por ciento en FIV, en comparación con una tasa de éxito del 80 por ciento con inseminación artificial. En los Estados Unidos, por cada intento de fecundación in vitro, los gastos médicos, de laboratorio y de viaje por lo general oscilaron en la década de 1990 de 4 4,000 a decenas de miles de dólares, y en una proporción significativa de los casos en que el implante tiene éxito, el procedimiento resulta en múltiplos. A veces, especialmente en los casos de trillizos y más, los padres eligen la “reducción selectiva”, es decir, la interrupción de algunos de los embarazos, un aspecto obviamente muy controvertido de la reproducción asistida.
Así como el semen puede ser donado, también los óvulos, al menos desde 1983. El útero también se puede donar a través de la maternidad subrogada. En la gestación subrogada biológica, una mujer acepta usar sus óvulos, que se fertilizan a través de la fecundación in vitro, para llevar el feto resultante a término y entregar el niño a otro individuo o pareja. En la gestación subrogada, una mujer lleva un feto que se concibe a partir del óvulo de otra mujer a través de la fecundación in vitro. Para 1993, aproximadamente cuatro mil bebés habían nacido a través de la maternidad subrogada en los Estados Unidos desde finales de la década de 1970.
Control de la natalidad y Aborto
Mientras que muchas parejas han buscado medios médicos y tecnológicos para reproducirse con éxito, también las mujeres y los hombres han buscado durante milenios limitar su fertilidad. Por ejemplo, los antiguos egipcios usaban varios brebajes de hierbas colocados en los pesarios vaginales durante el coito para bloquear el esperma para que no llegara al útero. Pero los saltos más dramáticos en la fabricación de anticonceptivos efectivos y ampliamente disponibles no ocurrieron hasta el siglo XIX con la vulcanización del caucho, utilizado para fabricar condones y barreras vaginales, incluidos los diafragmas cervicales. La investigación en endocrinología en el siglo XX condujo a la píldora anticonceptiva, que se comercializó en 1960. Otros métodos anticonceptivos incluyen hormonas inyectadas e implantadas, introducidas en la década de 1980, y dispositivos intrauterinos (DIU), en uso desde la década de 1960. Las formas permanentes de anticoncepción, incluidas las vasectomías en hombres y las ligaduras de trompas en mujeres, se desarrollaron en el siglo XIX, pero no se eligieron de manera amplia y electiva hasta la década de 1960.
En una beca publicada a finales del siglo XX, Janet Farrell Brodie y Angus McLaren argumentaron que el control de la natalidad existía en un continuo con el aborto a término temprano hasta el siglo XIX en los Estados Unidos y Europa. La evidencia sugiere que los abortivos a base de hierbas, el ejercicio violento e incluso los medios mecánicos se utilizaron durante muchos siglos, en muchas sociedades y entre todas las clases y religiones para interrumpir los embarazos, especialmente en el primer trimestre del embarazo. Los abortivos fueron ampliamente discutidos (a menudo en detalles de condena que permitirían su uso) y también se publicitaron como medicamentos para liberar “obstrucciones” a partir del siglo XVII en adelante.
Los datos demográficos del tamaño drásticamente decreciente de las familias de clase media del siglo XIX en los Estados Unidos, las Islas Británicas y Francia sugieren fuertemente que las parejas casadas estaban recurriendo al aborto cuando la anticoncepción fracasó. La creencia popular hasta el siglo XIX sostenía que, aunque una mujer pudiera darse cuenta de que estaba embarazada en el primer mes, el feto no estaba realmente “vivo” hasta el momento de la “aceleración”, que ocurrió aproximadamente a los cuatro meses del embarazo. Los textos médicos, legales e incluso algunos textos religiosos hasta bien entrado el siglo XVIII también respaldaron esta posición de que la vida fetal realmente comenzó solo una vez que la madre misma experimentó la aceleración, lo que implica que la interrupción de un embarazo temprano no era moralmente equivalente a un aborto a término posterior.
Aunque el aborto nunca fue aprobado oficialmente, las legislaturas comenzaron a criminalizar el aborto por primera vez en el siglo XIX, comenzando con el hecho de que el gobierno británico convirtiera el aborto en un delito grave en 1803. En los Estados Unidos, las leyes contra el aborto se aprobaron de forma fragmentaria en las legislaturas estatales, y para 1900 todos los estados habían llegado a prohibir la práctica. Los historiadores del tema han argumentado ampliamente que la profesión médica masculina impulsó la legislación antiaborto, ya que buscaban obtener el control sobre la salud reproductiva de la familia y marginar a los profesionales “irregulares”,”charlatanes” y parteras. Al hacerlo, se veían a sí mismos como árbitros morales de la sociedad. Las leyes más estrictas contra el aborto se aplicaron en la Alemania nazi y en la Francia de Vichy a principios de la década de 1940, cuando proporcionar abortos se convirtió en un delito capital.
En el siglo XX, algunos defensores presionaron para ampliar el acceso de las mujeres al aborto, primero por razones de salud física y mental. Por ejemplo, en 1927 las mujeres alemanas podían abortar por razones terapéuticas (aunque esta ley fue derogada por los nazis), y algunas otras naciones europeas también aprobaron legislación similar a partir de la década de 1930 en adelante. En la década de 1960, varios grupos feministas, iglesias protestantes y médicos presionaron para derogar las leyes antiaborto en los Estados Unidos, y en 1973, cuatro estados y el Distrito de Columbia permitieron abortos electivos.
En 1973, la Corte Suprema de los Estados Unidos decidió el caso histórico de Roe v.Wade, con la mayoría afirmando que el derecho a la privacidad incluía el derecho de una mujer al aborto en el primer trimestre. A partir de 1973, los estados aprobaron una amplia gama de leyes que en general ampliaron aún más el acceso de la mayoría de las mujeres adultas al aborto, por ejemplo, en trimestres posteriores. Sin embargo, tanto el Congreso como ciertos estados aprobaron leyes que limitaban el acceso práctico de muchas mujeres al aborto, incluidos los períodos de espera obligatorios y el consentimiento de los padres para las mujeres menores de dieciocho años. La Enmienda Hyde, aprobada por primera vez por el Congreso en 1976, prohibía anualmente la financiación federal del aborto, excepto en casos de violación o incesto. En Europa, el acceso al aborto se liberalizó en la mayoría de los países a partir de la década de 1970, pero a principios del siglo XXI, la mayoría de estos países limitaron el aborto por solicitud al primer trimestre o a las dieciséis semanas de embarazo.
En los Estados Unidos, Roe v.Wade fue profundamente controvertido, lo que llevó de inmediato a, por un lado, los defensores del aborto presionaron a los estados y al gobierno federal para ampliar el derecho al aborto, y, por el otro, los opositores presionaron para que se derogara el derecho al aborto. En Europa occidental, un movimiento “prolife” ha tenido poco impacto cultural o legal. Pero en los Estados Unidos, ambos lados del debate sobre el aborto han afectado el acceso al aborto, como en el caso de la RU-486, o mifepristona, una antiprogestina hormonal que detiene la gestación y está diseñada para tomarse dentro de las nueve semanas del primer día del último período menstrual. Inventado en Francia en 1980, el RU-486 se comercializó en Francia, Gran Bretaña y Suecia en 1989. El RU-486 no fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos hasta septiembre de 2000, después de doce años de fuerte presión por ambas partes.
Un análisis histórico de temas reproductivos no necesariamente resuelve estos debates modernos, pero las variedades de prácticas aceptadas a través del tiempo en última instancia socavan cualquier afirmación de que existe una verdad trascendente sobre el cuerpo reproductivo o la ética de la reproducción. Por ejemplo, la alta frecuencia del aborto durante siglos desafía las afirmaciones de los opositores de finales del siglo XX de que la práctica es el resultado del ascenso del feminismo moderno y el estado secularizado. Por otro lado, que el aborto fue ampliamente condenado no solo por la iglesia y el estado, sino también por las parteras modernas tempranas y las feministas del siglo XIX, desafía algunas suposiciones entre los defensores actuales a favor del derecho a decidir de que las actitudes a favor de la vida han sido engendradas exclusivamente por las profesiones médicas modernas, dominadas por hombres, o por grupos conservadores de intereses especiales de los siglos XX y XXI.
Ver también: Medicamentos para la fertilidad; Obstetricia y Obstetricia ;Ecografía.
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Lisa Forman Cody
